慢性粒单细胞白血病
一、概述
慢性粒单核细胞白血病(CMML)是临床上少见的血液肿瘤,其发病率在60岁以上人群约为3/100000,慢性粒单核细胞白血(CMML) 是一种骨髓造血干细胞的克隆性疾病,其特征是骨髓粒、单核系细胞显著增殖, 外周血中单核细胞增多(>1×10^9/L) 。
2001 年WHO造血和淋巴细胞肿瘤分类中，将CMML归属于骨髓增生异常/骨髓增殖综合征(MDS/MPD) 。
其特征是同时具有病态造血和骨髓增殖特点。
中医认为慢粒单归属于“虚劳”、“郁证”“症瘕”、“积聚”范畴，是内伤与外感相互作用所致。
本病的发生乃先天禀赋不足或后天失养引起脏腑亏虚，或由于外感六淫、内伤七情等引起气血功能紊乱，脏腑功能失调，致使毒邪乘虚而入，为气血痰淤邪毒相互搏结而引起本病。
二、病因
（一）、中医病因
“气血不通，血壅不流”，气行则血行，气滞则血瘀。
正气不足，毒
邪入侵，客阻经络，结块成形。
毒邪太盛，伤其正气，邪毒内聚，滞留不散，亦可交合成块。
长期肝气郁结，土壅木郁，剑下故见肝脾肿大；气冲咽喉，结于颈项，可见颈部肿大；肝气不舒，通道受阻，经络瘀滞于阴部，可见腹股沟淋巴结肿大。
所谓“正气存内，邪不可干”、“邪气所凑，其气必虚”。
正气不足为病之根本，邪实瘀毒为病之标，病位在肝、脾、肾，乃虚实夹杂之证。
（二）、西医病因
具体病因不明。
没有特异性的染色体异位。
常见的临床症状有发热、感染、出血、疲乏、体重减轻、盗汗等，约半数病人有肝脾肿大。
CMML 患者中位生存期约20个月，生存期可能与骨髓原始细胞比例有关。
目前尚无特效的治疗方法。
三、临床表现
病人因骨髓增生异常而发生血细胞减少可表现为乏力、心悸、苍白、低热、感染或出血等。
表现在骨髓增殖性上的特点如：异常单核细胞增生，且这种细胞有浸润的特征，如皮肤、腺体、齿龈、骨等髓外浸润，淋巴结、肝脾肿大，甚至巨脾。
有作者报道[5]24例患者中，50%病人出现肝大，45.8%出现脾肿大，20.8%出现淋巴结受累。
根据CMML的特点，可以将CMML分为慢性期、加速期、急性变期。
慢性期患者病情相对稳定，无症状或仅有低热、乏力等，少见肝脾淋巴结肿大。
进入加速期后病情进展迅速，尤其是单核细胞明显增多者，病情极重，多在急性变之前即死于出血、感染或脏器衰竭。
也有缺乏加速期而从慢性期转为急性变者。
四、诊断要点
1、持续性外周血单核细胞增多>1×109/L；
2、Ph(-)，BCR/ABL(-)；
3、外周血和骨髓中原始细胞<20%；
4、髓系中1个或1个以上细胞系别
有发育异常，如果无发育异常或极微，但其他条件符合，且有以下表现者，仍可诊断为CMML：骨髓细胞有获得性细胞遗传学克隆异常，或单核细胞增多已持续3个月以上，而且排除所有能引起单核细胞增多的原因；
5、外周血中原始细胞<5%，和BM中<10%者，诊断为CMML1。
外周血原始细胞5%～19%或骨髓10%～19%，或外周血或骨髓原始细胞<20%而Auer小体阳性，诊断为CMML2；
6、符合以上诊断标准且外周血嗜酸粒细胞≥1.5 ×109/L者，诊断为CMML1或CMML2伴有嗜酸粒细胞增多。
（诊断CMML时，原始细胞包括原始粒细胞、原始和幼稚单核细胞。
五、分类分型
1、气滞血瘀：
证候：腔腹胀满、肋下有块，或见颈部肿大，瘰疬累累，或软而不坚，固定不移，或硬而可移，苔薄脉弦。
证候分析：肝气郁结，脉络不和，积证初起，积犹未久，块物软而不坚，气滞则血行不畅，块物固定，胀痛一处，并无攻窜，弦为肝脉。
2、正虚瘀结：
证候：积块坚硬，疼痛不移，神疲倦怠，不思饮食，消瘦脱形，面色
萎黄，倦怠乏力，自汗盗汗，肌肤甲错，头晕心慌，唇甲少华，舌淡或暗，脉弦细或沉细。
证候分析：病势已久，正气已衰：脉络瘀阻故积块坚硬，疼痛加剧，脾胃运化无权，气血来源不足，故形体消瘦、神疲倦怠，不思饮食，面色萎黄，唇甲少华等。
气虚卫外不固，阴液外泄、见自汗阴虚则盗汗。
血虚肌肤失其营养则肌肤甲错。
舌淡、暗，脉细为气血两亏挟瘀之象。
3、邪毒瘀滞：
证候：寒热交替，或汗出不解，或口燥咽干，肋下肿块继增，硬痛不移，倦怠乏力，形体消瘦，面色晦暗，骨节剧痛，或衄血不止，舌红无苔，脉细数。
证候分析：邪毒入侵，汗出不解，邪热内消营阴，可见口燥咽干，若迫血妄行则衄血不止。
邪毒留滞不去，气血两伤，气虚血瘀，结块增甚则肿大硬痛不移，骨节剧痛。
气血不能上荣故面色晦暗，骨筋形体失其气血荣养则倦怠无力，形体消瘦。
舌红无苔，脉细数为邪毒留滞不去之象。
六、治疗
（一）、中医辨证治疗
1、气滞血瘀：治法：疏肝理气，活血化瘀。
方药：膈下逐瘀汤和四海舒郁丸加减。
方中延胡索、乌药、枳壳疏肝理气；红花、当归、莪术、三棱、五灵脂活血化瘀；丹皮、赤芍具有活血止血双重作用，以防活血过量引起出血。
海藻昆布化痰散结，可佐以青黛、雄黄解毒祛瘀；甘草调和诸药。
如纳差加砂仁。
2、正虚瘀结：治法，益气养血，活血散瘀。
方药：八珍汤加味。
八珍汤为益气养血之代表方。
党参、白
术、茯苓，健脾益气；当归、首乌、阿胶补血；三棱、莪术、红花、延胡索活血散瘀；佐以青黛、雄黄解毒祛瘀。
如阴血不足，加地黄、麦冬、枸杞子滋阴，出汗多加用五味子敛阴。
3、邪毒瘀滞：治法：清热凉血，活血化瘀
方药：犀角地黄汤合桃红四物汤加减。
方中犀角（以水牛角代替)、生地、丹皮、赤芍、清热凉血；桃仁、红花以消积滞，金银花、黄芩、黄连
清热解毒，佐以青黛、白花蛇舌草、龙葵以解毒。
壮热不退加生石膏、知母、生甘草。
便血加用白芨粉、三七粉；尿血选大蓟、小蓟；齿龈出血加藕节、白茅根等。
（二）、西医治疗
1、支持治疗在目前没有更好治疗方法的情况下，支持治疗是CMML 的关键性治疗。
多数CMML患者年龄较大，并常伴有其他疾病，支持治疗尤为重要。
血红蛋白<100g/L 的患者，根据贫血症状，定期输注浓缩红细胞。
血小板<20×109/L伴出血症状时，进行血小板输注，血小板<10×109/L 时，进行预防性血小板输注。
其他抗感染、营养支持等均要选择性应用。
2、化疗CMML具有明显的病态造血，造血功能多数较差。
多数病人不能耐受强烈化疗，而小剂量化疗或许能起到一定疗效。
常用的单药治疗方案有：小剂量阿糖胞苷、5氮杂胞苷、高三尖杉酯碱、依托泊苷等均有一定的作用。
4、高白细胞患者可用羟基脲。
使白细胞维持在（5～10）×109/L水平。
七、疗效标准
临床缓解
1、无髓外白血病细胞浸润。
2、血象正常，白细胞（4-10）×10^9/L,单核细胞＜1×10^9/L，中性粒细胞（1.5-7）×10^9/L，血小板＞150×10^9/L，血红蛋白＞100g/L,不输血。
3、骨髓象正常，原始细胞＜5%，单核细胞＜5%，无病态造血现象。
4、核型正常。
明显进步：有下列之一
1、原有脏器浸润（皮肤、胸膜、心包、腹腔渗液）消失。
2、白细胞＜10×10^9/L，血小板＞100×10^9/L，血红蛋白＞10^9/L，不需输血。
3已进展为AML,治疗后又回至CMML慢性期。
进步：有下列之一
1、白细胞数较治疗前减少＞50%和＜10×10^9/L。
2、输血次数较治疗前减少50%或血红蛋白增加＞20g/L。
3、血小板在治疗前＞25×10^9/L者增加1倍；＜100×10^9/L者增至50×10^9/L以上。
4、脾脏缩小5cm以上。
5皮肤浸润或浆膜腔渗液＞50%。
恶化：有下列之一
1、原来白细胞＞10×10^9/L者加倍，＜10×10^9/L者增至＞10×10^9/L。
2、血红蛋白降低＞20g/L，输血需要增加＞50%。
3、血小板＞50×10^9/L而＜200×10^9/L者减少＞50%。
4、脾脏增大5cm以上。
5、骨髓原始细胞增加＞10%，或进展为AML。
6、皮肤浸润及浆膜腔积液恶化＞50%。
稳定：除上所有其他情况。
