学校医保基金管理制度

复旦大学校长办公室

通知 校通字〔2007〕46号 总第1038期

关于转发《复旦大学学生基本医疗保障制度实施办法（试行）》和《复旦大学学生医疗帮困基金管理办法（试行）》的通知

各院、系、所、中心，各部、处，各单位：

经2007年10月17日校长办公会议（党政联席会议）审议通过，现将《复旦大学学生基本医疗保障制度实施办法（试行）》和《复旦大学学生医疗帮困基金管理办法（试行）》转发给你们，自2008年1月1日起执行。

特此通知。

二○○七年十月二十六日

复旦大学学生基本医疗保障制度实施办法

（试行）

第一章 总 则

第一条 为了切实保障学生的基本医疗，扩大医疗保障覆盖范围，根据以下三个文件的有关规定，结合学校实际，制定本实施办法。

（一）上海市人民政府《关于完善本市普通高等院校学生医疗保 2 障制度若干意见的通知》（沪府发[2007]12号）；

（二）上海市医疗保险局、上海市教育委员会、上海市财政局《关于贯彻〈关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见〉的实施细则》（沪医保[2007]61号）；

（三）上海市医疗保险中心《关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度有关操作问题的通知》（沪医保中心[2007]17号）。

第二条 本实施办法适用的保障对象为：

（一）在复旦注册接受全日制普通高等学历教育的本科、高职学生；

（二）在复旦注册接受全日制研究生学历教育的非在职研究生；

（三）在复旦注册接受全日制高等学历教育，且其在内地（祖国大陆）发生的医疗费用不可在当地按规定报销的港、澳、台学生。

（这三类属于本实施办法规定的保障对象的人员，以下简称“大学生”）

第三条 本实施办法不适用于在复旦注册接受非全日制普通高等学历教育，或者在复旦注册接受非学历教育的各类学生。

第四条 大学生享受医疗保障的起止时间为：

医保基金管理规章制度

第一章 总则

第一条 为了加强医疗保障基金（以下简称医保基金）的管理，确保医保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，制定本规章制度。

第二条 本规章制度适用于我国境内所有参加基本医疗保险的单位和个人。

第三条 医保基金的管理应遵循合法、合规、公开、透明的原则，确保医保基金的安全、合理、有效使用。

第四条 各级医疗保障行政部门负责对本行政区域内医保基金的管理和使用情况进行监督、检查和指导。

第二章 医保基金的管理

第五条 医保基金应纳入财政专户管理，专款专用，不得挪用、挤占。

第六条 医疗保障经办机构（以下简称经办机构）负责医保基金的征收、支付、结算等工作。

第七条 经办机构应建立健全内部控制制度，明确工作职责，加强对医保基金的日常管理。

第八条 经办机构应定期对医保基金的收入、支出情况进行统计、分析，并向医疗保障行政部门报告。

第九条 经办机构应依法合规开展医保基金的支付工作，确保医保基金的安全、合理使用。

第十条 定点医疗机构（以下简称医疗机构）和定点零售药店（以下简称零售药店）应遵守医保基金管理的相关规定，合理使用医保基金。

第十一条 医疗机构和零售药店不得有以下行为：

（一）虚构医疗服务或者销售药品行为；

（二）伪造、变造、隐匿、销毁相关医疗和财务资料；

（三）违规开具处方、使用医保基金； （四）其他违反医保基金管理规定的行为。

第三章 医保基金的监督

第十二条 医疗保障行政部门应加强对医保基金管理的监督，依法查处违法违规行为。

第十三条 医疗保障行政部门应定期对经办机构、医疗机构和零售药店进行审计、检查，确保医保基金的安全、合理使用。

第十四条 任何单位和个人有权对医保基金管理的违法行为进行举报、投诉。

第四章 法律责任

第十五条 违反本规章制度的，由医疗保障行政部门依法予以查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

医疗保障基金使用内部管理制度

一、总则

为规范医疗保障基金的使用管理行为，保障基金的安全、合理、高效使用，特制定本内部管理制度。

二、基金管理权限

1、基金使用权仅限于已申报并经批准通过的项目，具体使用权限由基金管理委员会审核决定。

2、基金使用权限包括但不限于：医疗救助、医疗援助、重大疾病保险、工伤医疗救助等。

3、基金管理委员会成员应当严格依法行使基金管理权限，不得违反规定或挪用基金。

三、基金使用程序

1、项目申报：相关单位应当根据实际需求，编制项目申报书，并提交基金管理委员会审批。

2、项目审批：基金管理委员会应当对项目申报书进行审批，审核项目内容、费用合理性等。

3、项目实施：经过审批的项目应当按照相关规定进行实施，确保资金使用的合法性和有效性。

4、项目结算：项目实施完成后，相关单位应当及时整理相关材料，并提交结算报告给基金管理委员会。

5、项目评估：基金管理委员会应当定期对已实施项目进行评估，及时调整项目方向及经费分配。

四、基金监督机制

1、内部监督：基金管理委员会应当建立健全内部监督机制，对基金使用情况进行定期监督和检查。

2、外部监督：相关社会组织、监管部门及公众应当对基金使用情况进行监督，对不法行为及时举报。

3、独立审计：基金管理委员会应当委托独立第三方机构对基金使用情况进行审计，确保基金使用的透明度和公正性。

五、违规处理 1、对于违规使用基金的单位或个人，基金管理委员会应当依法进行处理，追究法律责任并追回非法使用的资金。

2、对于基金管理委员会成员中的违规行为，应当依法给予处罚并对其执委资格进行审查。

3、对于基金使用监督机构发现的违规行为，应当及时通报基金管理委员会并协助处理。

六、附则

1、本制度自颁布之日起生效，并适用于医疗保障基金的使用管理行为。

2、基金管理委员会有权对本制度进行解释并对其进行适时修订。

3、本制度未涉及事项，以相关法律法规的规定为准。

医疗保障基金使用内部管理制度至此结束。希望全体管理人员和使用人员严格遵守本制度，做到合法使用、规范管理，共同维护医疗保障基金的安全和稳定。

医保资金管理的规章制度

为了加强医保资金的管理，提高资金使用效益，确保医保政策的顺利实施，根据国家有关法律法规和政策规定，制定本规章制度。

一、管理原则

1. 合法性原则：医保资金管理必须严格遵守国家法律法规和政策规定，确保资金使用的合法性。

2. 安全性原则：医保资金管理必须确保资金的安全，防止资金损失、浪费和滥用。

3. 效率原则：医保资金管理应优化流程，提高资金使用效率，确保资金及时、准确、有效地用于医保支出。

4. 公平性原则：医保资金管理应确保资金分配公平，合理保障各类医保对象的权益。

二、管理职责

1. 医保基金管理机构：负责医保基金的筹集、管理和使用，确保医保资金的安全、高效和合法。

2. 医保经办机构：负责医保基金的日常经办工作，包括医保基金的收缴、支付、结算等。

3. 审计和监察部门：负责对医保资金的管理和使用情况进行审计和监察，发现问题及时处理。

4. 医疗机构和药店：负责提供医疗服务和药品供应，合理使用医保资金，防止滥用和浪费。

三、资金筹集与管理

1. 医保资金来源：包括职工医疗保险费、居民医疗保险费、政府补助资金等。

2. 医保资金筹集：通过用人单位、个人缴费和政府补助等多种渠道筹集医保资金。

3. 医保资金管理：医保基金管理机构应建立健全资金管理内部控制制度，确保资金的安全、合规和高效。

4. 医保资金投资：在确保医保资金安全的前提下，可以进行适当投资，提高资金收益。

四、资金使用与监督

1. 医保资金使用：医保资金主要用于支付参保人员的医疗费用，包括住院、门诊、药品购买等。

2. 医保支付方式：采用总额控制、按病种付费、按项目付费等多种支付方式，合理控制医疗费用。

3. 医保资金监督：审计和监察部门应定期对医保资金的管理和使用情况进行审计和监察，发现问题及时处理。

4. 信息披露：医保经办机构应定期公开医保资金的管理和使用情况，接受社会监督。

五、违规处理

1. 违反医保资金管理规定的，依法承担相应的法律责任。