人工气腹对通气功能的影响

腹腔镜手术CO2气腹对全身麻醉患者通气功能的影响及呼吸调节的疗效观察卢增停;王立勋;李瑞钰;马钧阳【摘要】Objective: To investigate the influence of pneumoperitoneum with C02 on the ventilatory function of patients undergoing laparoscopic surgery under general anesthesia and the effects of respiratory adjustment. Method: 60 cases of patients undergoing laparoscopic surgery under general anesthesia were selected and divided into two groups. Blood gas analysis were carried out before pneumoperitoneum ( T, ), and 30 min( T2 ), 60 min ( T3 ) and 90 min ( T4 ) after pneumoperitoneum. The value of pH, PaCO2 , PETCO2 and Pa-PETCO2 were recorded. For group A, the respiratory rate was maintained at 12 times/min and for group B, the respiratory rate was adjusted to 18 times/min when PaCO2>8. 00 kPa. Result: The values of pH in the two groups declined and the values of PaCO2 , PETCO2 and Pa-PETCO2 increased after pneumoperitoneum ( P<0.05 ). After the adjustment of respiratory, the values of PaCO2 reduced to the normal level. Conclusion: In the laparoscopic surgery, there is certain influence of pneumoperitoneum with CO2 on the ventilatory function of patients, and the respiratory adjustment is benefit for the recovery of ventilatory function.%目的:探讨腹腔镜手术中CO2气腹对全身麻醉患者通气功能的影响以及呼吸调节的效果.方法:选择择期行腹腔镜手术的患者共60例,随机分为两组,每组30例.分别于气腹前(T1),以及气腹后30 min(T2)、60 min(T3)和90 min(T4)时进行血气分析,并记录pH值和PaCO2的变化,同时观测PETCO2和Pa-PETCO2的变化情况.A组患者气腹后PaCO2>8.00 kPa时,呼吸频率维持12次/min不变;B组患者在气腹后PaCO2>8.00 kPa时,将呼吸频率由12次/min调整至18次/min.结果:气腹后两组患者的pH值明显下降,PaCO2、PETCO2 和Pa-PETCO2值均升高,与同组T1时间点比较,差异均具统计学意义(P<0.05).经呼吸频率调整后,B组患者的PaCO2值降至正常水平.结论:在腹腔镜手术时,CO2气腹可对患者的通气功能造成一定的影响,通过加快呼吸频率有助于通气功能的恢复.【期刊名称】《河北医学》【年(卷),期】2012(018)008【总页数】4页(P1033-1036)【关键词】腹腔镜手术;通气功能;呼吸调节【作者】卢增停;王立勋;李瑞钰;马钧阳【作者单位】南方医科大学附属小榄医院麻醉科,广东,中山,528415;南方医科大学附属小榄医院麻醉科,广东,中山,528415;南方医科大学附属小榄医院麻醉科,广东,中山,528415;南方医科大学附属小榄医院麻醉科,广东,中山,528415【正文语种】中文自电视腹腔镜被广泛应用于临床以来，腹腔镜手术以其避免开腹，减轻患者的创伤和术后疼痛以及术后恢复快的优点而越来越受到临床医生的青睐［1］。

腔镜手术的病理生理改变腔镜技术在腹部外科、妇科、泌尿外科、血管外科、胸外科等领域得到广泛应用。

气腹和腹内高压及各种特殊体位，可导致机体相应的病理生理改变以及手术引起的并发症，增加麻醉处理的复杂性和风险。

一、气腹对机体的影响（一）循环功能的影响1.全身循环功能的变化腹内压增加，SVR、MAP、RAP增加。

①腹内压<20mmHg时，腹膜呈机械性扩张，多巴胺和肾上腺素等儿茶酚胺、肾素血管紧张素系统及血管加压素和皮质醇等神经内分泌激素增加，血管收缩，外周总阻力升高，但腹内脏器受压，静脉回流增加，前负荷增加，CO增加，血压上升，CVP升高；②腹内压> 20mmHg时，下腔静脉受压迫，静脉血流回流减少，回心血量减少，CO下降，膈肌上移，胸内压增加，心脏充盈压（PCWP和CVP）升高。

腹膜过度牵拉刺激腹膜牵张感受器，引起迷走神经兴奋，心率减慢，心脏舒张障碍、移位，心律失常和心肌缺血、心肌梗死等风险大为增加。

2.局部循环功能的变化（1）脑循环的影响：脑血流量流速增加，颅内压及脑脊液压力增加。

随腹内压增加，颅内压和CVP相应升高。

（2）肝血流及其功能的影响：气腹术后AST、ALT及胆红素明显升高，门静脉血流随腹内压升高进行性降低。

肠系膜及肝脏等腹内脏器血管系统收缩，肝动脉血供减少。

肠系膜动脉血流量减少，门脉血供相应下降。

因此，肝功能不全的患者，特别是在低血压或休克状态等情况下，不宜行腹腔镜手术。

（3）肾血流及其功能的影响：肾血流量、尿生成量及尿肌酐清除率下降。

气腹压力<20mmHg，对肾功能影响轻微。

肾局部压力达15mmHg，肾皮质血流灌注和尿生成量减少，压力解除后可逐渐恢复。

因此，临床上腹内压宜控制在较低水平以维持手术需要和保护肾功能，长时间手术或肾功能不全患者更应重视，必要时使用利尿剂。

（4）妊娠子宫的影响：CO2气腹可显著减少子宫血流，母体和胎儿PaCO2上升及酸中毒，腹内压合并PaCO2上升可加重对胎儿的影响。

二氧化碳气腹对生理功能的影响二氧化碳气腹对生理功能的影响张旭王少刚无论腹腔镜或后腹腔镜手术，都需要经人工气腹形成足够的空间，以便于窥视与操作。

制备人工气腹的气体要求具有弥散性好、溶解度高、刺激性小、不燃烧爆炸等特点，CO2是腹腔镜手术中应用最广泛的气体。

研究表明，许多腹腔镜手术并发症并非手术操作不当所致，CO2及其产生的腹腔内高压对机体的生理功能有一定的影响，对于病情复杂或手术时间较长的患者尤为明显，表现在心血管、呼吸、中枢神经和消化等各个系统〔1,2〕。

1 CO2代谢和高碳酸血症的发生机制因为CO2具有以下显著特点而被选为腹腔镜手术的气腹递质：①CO2无色、不爆炸、不支持燃烧；②CO2易溶于血，很少发生气体栓塞；③CO2易通过内脏血管吸收并最终通过肺排出，通过适当增加每分通气量，可以很好地保持CO2稳态；④CO2价格低，易得到。

CO2在体内具有很强的组织穿透性，顺浓度梯度弥散，而腹膜腔有丰富的血管系统，气腹形成后，CO2很易弥散入腹膜的毛细血管，在体内碳酸酐酶的作用下，约占93%的CO2通过红细胞转运，其余7%以溶解的形式进行。

除了通过肺排泄外，吸收的CO2亦可储存于体内，因此当气腹停止后，仍可见较长时间的PaCO2升高。

因人体具有强大转运、储存及清除CO2的能力，过量的CO2负荷对于健康患者仅引起轻度的动脉血CO2分压升高。

磺胺类药物、噻嗪类利尿剂和乙酰唑胺等能抑制碳酸酐酶的活性，因此当患者使用碳酸酐酶抑制剂时，其CO2转运能力明显下降，此时行腹腔镜手术最好不用CO2作气腹递质。

在腹腔镜手术过程中，CO2自腹腔吸收后经肺排出，气腹后PaCO2升高呈非进行性，一般认为，后腹腔吸收CO2快，10 min后PaCO2稳定于高水平，而腹腔气腹需20 min。

高PaCO2兴奋呼吸中枢，自主呼吸者的呼吸频率和潮气量同时增加。

腹膜及腹膜后组织吸收的CO2增加和肺排出CO2减少是高碳酸血症产生的主要原因，如CO2快速从腹膜吸收入血液循环、肺通气/血流比值失调、体位改变、机械通气不当及自主呼吸受到抑制等。

气腹对机体的影响时间：地点：主讲人：参加人员：腔镜手术必须有一个清晰的术野。

建立人工气腹，充分暴露手术空间，是目前腹腔镜手术应用最广的方法。

因CO2能被迅速吸收和排出，溶解度高，不易发生气栓，而成为最常用于建立人工气腹的充气气体。

但气腹本身及CO2对机体的作用比较复杂，如对心血管系统、呼吸功能、血流动力学系统等均有一定的影响。

(一)对心血管系统的影响CO2气腹和体位的改变可引起血流动力学的明显变化，再加上麻醉因素也会有一定的影响，主要产生以下三个方面的变化：①心脏后负荷升高；②心脏前负荷(静脉血回流)起变化；③心脏功能受抑制。

腹腔充气后，腹主动脉受压，同时通过交感神经的作用，致血管收缩，外周血管阻力升高。

而血浆多巴胺、肾素、血管紧张素、肾上腺素、去甲肾上腺素、可的松等在气腹阶段的初期即已增加，尤其在腹腔快速充气时，血管加压素大量释放，使血管收缩，亦可导致外周总阻力升高。

经临床观察发现：CO2气腹可使65％的患者外周血管阻力增加，90 %患者的肺血管阻力增加，20％～59％患者的心脏指数降低，增加后负荷，降低心输出量。

而平均动脉压水平与心肌缺血的发生密切相关。

因左室后负荷增加可导致心肌氧耗量增加，从而潜伏心肌缺血，心肌梗死或充血性心力衰竭的危险。

腹腔内压力控制在8～12mmHg时，气腹对循环系统的影响处于边界，腹腔内压力增至16mmHg时，则可产生显著影响。

气腹压力逐渐增加时，最初腹腔内小静脉受压，内脏储血量减少，静脉血回流增加。

但当气腹压力升高到能实施手术操作时(压力一般应维持在1．6kPa)，下腔静脉会有一定程度受压，而致静脉血回流受阻，减少心脏的前负荷。

腹腔内的持续正压经横膈传至胸腔可使胸内压升高。

麻醉期间为了控制呼吸、改善通气，而使用间歇正压通气的方式也使胸内压升高。

这样一方面造成静脉血回流量降低，另外对心脏也产生直接压迫作用，使心脏舒张障碍，左心室舒张末期容量下降。

心脏每分输出量降低。

但在头低足高位时，静脉血的回流可增加，从而在一定程度上抵消了静脉血回流量降低的不利影响，然而对横膈的压迫、胸内压的升高则更加加重，使心脏的抑制和负荷更重。