2014年护理质量标准

护理质量管理实施方案及奖惩细则护理质量是医院工作质量的重要组成部分，优质的护理服务质量必然产生良好的社会效益和经济效益，为了规范管理，督促护理工作，提升护理服务水平，根据我院实际特制订本实施方案。

一、工作目标以病人为中心，以质量为核心，全面加强护理质量管理工作，消除事故隐患，确保医疗护理安全。

二、执行标准1、《各项工作质量标准考核评价标准》（2014年版）2、《医德医风考核评价标准》3、《护士条例》（2008年版）三、质量管理体系执行自控、科控、院控管理体系，二级控制相互协调，密切配合，以求护理质量与安全管理的日益完善。

以护理部不定期随机考核、随时抽查，护士长夜查房，每月护理质量控等作为考核和奖惩依据。

四、奖惩考评细则（一）基础护理管理1、科室病室管理达到三化八字要求，未达到口责任人20.00元；2、护士站、治疗室摆放凌乱、清洁差，标识不清、物品未按规范处置，未做到一人一针一管一用一丢弃，违反者一次扣除20元；3、护士服装整洁、衣帽整齐、统一，工作时间不戴戒指、项链、耳环，如不佩戴胸牌，穿工作服进食堂或上班时间玩手机，抢救病人时接电话，违者一次扣罚20元；（二）临床护理管理1、未使用腕带作为特殊患者身份识别标识，诊疗护理中对患者身份为使用姓名、年龄、性别进行核实，每人每次扣除20元；2严格执行交接班和查对制度，交接班记录却一次扣除20元，因查对制度落实不到位，未造成患者投诉或影响治疗者，科室或责任人主动上报，按无惩罚性护理差错事故处理，不予处罚，应总结分析原因，对造成严重后果者，按《医疗事故处理条例》相关内容执行。

3、危急值做好登记并及时报告经治医生或值班医生，未做到影响治疗者扣罚20元；4、各病房物品药品有专人管理，定期清理，定位放置，无霉变过期现象。

贵重物品上锁并班班交接，做好记录。

高危药品（氯化钾）专柜单独存放并有警示标识，毒、麻、剧药品专柜、枷锁、专帐、专册保管；急救车物品、药品随时保持应急状态，物品、药品用后及时补充，药品标号标签醒目，数物相符，无变质过期药品，未做到一次扣罚则热女护士50元，护士长30元，抢救药品使用后6小时内警示补充。

广东省卫生计生委、广东省中医药局关于印发广东省医院临床护理质量管理与控制指标(2014年版)的通知
文章属性
•【制定机关】广东省卫生和计划生育委员会,广东省中医药管理局
•【公布日期】2014.04.22
•【字号】粤卫函[2014]438号
•【施行日期】2014.04.22
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
广东省卫生计生委、广东省中医药局关于印发广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版）的通知
（粤卫函〔2014〕438号）
各地级以上市及顺德区卫生计生局（委），部属、省属驻穗医药院校附属医院及委直属有关单位：
根据原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》和《关于印发广东省医院临床护理质量评价指南的通知》（粤卫函〔2010〕244号）精神，为建立我省医院临床护理服务质量体系、质量评价指标体系，改善并建立科学的质量评价方法，检视患者在机构得到的照顾及其质量，检视临床诊疗护理服务全过程质量，检视并控制影响临床护理质量的结构、系统、过程及结果等因素及指标，促进医疗护理质量持续提升，经组织专家对我省2010年发布的61项临床护理质量指标进行修订，形成了《广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版）》。

现印发给你们，请结合实际组织实施。

附件：广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版）
广东省卫生计生委广东省中医药局2014年4月22日。

分级护理质量控制标准及实施方法一、分级护理质量控制标准(一)特级护理质量控制标准1、严密观察病情，及时准确记录病情变化。

2、满足患者基本生活需要(个人清洁、床单位清洁、饮食、大小便)。

3、24小时有专业护士负责。

治疗、护理措施及时、准确。

4、抢救药品、设施完好，处于备用状态。

(二)一级护理质量控制标准1.分级标准:1)一级护理-I类:病情危重。

2)一级护理-Ⅱ类:生活不能自理。

3)一级护理-Ⅲ类:自己能活动，但病情不容许活动。

2.护理质量控制标准:1)一级护理-I类:严密观察病情，及时准确记录病情变化。

2)一级护理-Ⅱ类:①满足患者基本生活需要(个人清洁、床单位清洁、饮食、大小便)；②耐心回答患者提出的问题，凡属护理职权范围之内，要协助患者解决，护理职权范围之外。

要向有关部门反映。

3)一级护理-Ⅲ类:①根据病情观察记录(具体内容、时间严格执行护理记录书写规范要求)；②满足患者基本生活需要(个人清洁、床单位清洁、饮食、大小便)③耐心回答患者提出的问题。

(三)二级护理质量控制标准1.耐心回答患者提出的问题；2.根据疾病需要，按时完成健康指导。

(四)一级、二级护理患者基本生活需要标准1、个人清洁:①头发清洁，梳理整齐；②面部清洁；③口腔清洁，无异味；④皮肤清洁，无血迹等；⑤会阴清洁；⑥手足清洁，指(趾)甲长短适宜，甲下无污垢。

2、床单位清洁:①床单、被套、枕套清洁；②床旁、桌面、桌内清洁整齐；③患者出院后，床单立即更换，床旁清洁。

3、饮食:①指导、协助患者进餐；②根据患者需要指导、协助饮水、进食水果。

4、排泄:根据患者需要及时给予便器，用后及时取走。

(五)特级患者的基本保证措施1、个人清洁1)头发:每周洗头1次，每日梳理。

2)面部:每日洗脸2次，剃胡须，每周2次。

3)口腔:每日口腔护理2次。

4)皮肤:夏季每周2次擦澡。

每1-2小时翻身1次，或用气垫，每日消毒各种管道周围皮肤。

5)会阴:每日会阴冲洗1-2次。

2014年3月份护理质量检查评价本月护理部对各科室的身份确认制度、交接登记制度、危急值报告制度、手卫生管理制度等核心制度；操作规程，常用药品、特殊药品使用管理制度和程序落实情况；护理文书书写、医院感染控制、高危患者风险评估、责任制整体护理工作落实情况、重点环节应急管理、常用及抢救仪器设备药品物品的使用及管理、病区管理、护士礼仪规范、护理安全等方面进行了质量检查，结果如下：一、常用及抢救仪器设备、药品、物品使用及管理等方面工作完成较好。

二、护士仪容仪表本月各科室护士仪容仪表基本符合要求。

其中，骨科、五官科有两名护士穿彩色花裤。

三、病区管理1、病室物品多、乱，摆放不整齐：儿科、内二科、外科、急诊科、妇产科、内一科2、晨起护士有未扫床现象：内二科、外科3、床单元不整洁，未及时更换：内二科、急诊科、内一科4、晨起护士未做到一床一巾：骨科、五官科5、床单元不规范，不统一：儿科、妇产科6、患者未穿病员服：透析室四、消毒隔离本月各科室护士对生物监测标本采集方法掌握不全面。

1、湿化瓶、吸引瓶内有污垢,清洁不彻底：手术室、妇产科、外科、内二科2、消毒指示卡使用不规范：手术室3、用后的输液器、注射器未及时毁形处理：儿科、内一科、妇产科、注射室、急诊科、ICU4、锐器盒不清洁：骨科、五官科、外科、急诊科5、止血带用后未及时清洁、消毒：骨科、五官科、外科、ICU、内二科6、体温计消毒不规范：骨科、五官科、外科7、治疗盘内的治疗巾更换不及时：透析室8、医用垃圾与生活垃圾混放：注射室9、开启药液后未封瓶处理：内二科10、消毒液与药液摆放在一起：ICU11、供应室：上光时，在器械轴节和牙齿处，停留时间不够，护士在包装辅料包时，没戴口罩，盛放无菌物品的柜内有非无菌物品和没有名称的无菌包。

个别护士标本采集方法不准确。

五、护理文件书写各科室普遍存在的问题：护理培训计划大部分已制定，但不够全面（ICU、手术室、骨科、五官科、注射室未详细拟定计划）；护理质控检查记录，书写不规范，过于简单，不全面，每月总结分析不彻底（注射室无护理质控记录）。

2014年12月护理质量汇总分析根据2014年护理部质控计划，结合本月护理质量检查重点，护理质量委员会根据《护理安全质量评价标准》、《优质护理服务评价标准》及《特殊科室护理质量检查标准》进行了质量督导并对N0级、N1及N2级护士进行了操作及理论考核，现分别就存在的问题进行分析：护理安全质量分析护理质量委员会于2014.12.17日-19日对全院12个临床护理单元进行了护理安全管理的质量检查，包括转交接（转科交接、手术转交接）、病情评估及观察、医嘱核对签名、各种安全警示标识、用药查对、环节查对（静脉输液、输血、静脉采血流程）、护士仪容仪表等方面，现将存在问题分析如下。

一、存在问题1.转交接方面：存在问题5人次，主要包括：转交接记录登记不全1人次，手术转交接单填写不全2人次，病历中无转交接单1人次，转交接单无接手术时间1人次。

2.病情评估与观察方面：存在问题7人次，主要包括：住院评估单每周一次评估时跌倒坠床评估未进行评价2人次，病人病情变化时未及时进行再评估1人次，评估单高危因素和预防措施不相符、签名位置错误1人次，评估单跌倒坠床高危患者家属未签名2人次，评估单持续导尿患者潮湿项目评估欠准确1人次。

3.医嘱签名方面：存在问题7人次，包括：输血医嘱未双人签名1人次，医嘱签字不及时4人次，手术交接单医生未签字1人次，头孢唑林皮试时间不准确（6:10分医嘱，6:20执行完毕签名）1人次。

4.安全警示标识方面：存在问题13人次，包括：输血病人床头卡及腕带未标识血型1人次，病人未佩戴腕带1人次，无床头牌1人次，静脉留置针注射后固定欠牢固2人次，未标识管路名称及操作者签名3人次，未注明时间1人次，尿管标识位置不正确1人次，吸氧管无管路标识1人次，固定留置针胶贴贴住腕带影响核对1人次，尿袋与腹腔引流袋未做名称标识1人次。

5.用药查对方面：存在问题5人次，包括：药物过敏未在一览表上标识4人次，病人有药物过敏腕带未标识1人次。

2014年第二季度护理质量检查通报2014年第二季度，我院护理工作依旧落实‘以人为本’的科学发展观，树立以病人为中心的服务理念，以医疗护理安全为主，加强患者安全管理。

为使我院护理质量工作得到持续改进，对存在问题希望引起各科室的重视，现将主要问题通报如下：妇产科:护理：存在病人无床头卡，出院病人没有及时收回被褥和床头卡，尿管和引流管无标识，留置针未用针头插入肝素帽等情况。

治疗盘无菌巾的铺盘时间超过有效时限（＞4h），美洛西林皮试液配制时间超过使用期限；1ml注射器抽吸药物未注明名称、日期；体温单上记录不全，意识一栏写“清”，生命体征监测单无日期。

绘制体温的×看不清楚。

6月10日95251临时备用医嘱有2次没有标明是否执行；95448临时医嘱执行时间与医生为同一时间，96414 临时医嘱无页码。

临时医嘱无大夫签名护士已签名。

手术清点记录单病房护士未接班记录，护士交班本续页楣栏未填写。

床旁交接班本多出涂改健康教育不到位，病房脏、乱、臭。

有两名护士工作期间仪表不规范，有2人业务学习少1次。

科室业务学习和晨间提问少一次，无科室质控汇总。

有两名责任护士不能正确回答“十知道”。

医疗垃圾和生活垃圾不分。

静脉留置针头皮针未妥善固定，输液贴倒置。

抽吸药液后的注射器未注明药物名称。

治疗室柜上有尘土，紫外线灯管无酒精擦拭记录，无累计时间；皮试液、棉签、碘伏杯、酒精、手消都超过有效期。

治疗盘内无肾上腺素。

临时医嘱护士签名有涂改急救药品交接班本无年份，记录错误。

护士长核对医嘱记录不全。

无医嘱情况下护士已让病人在皮试单上签字。

护士交班报告本未记录入院时间。

护士交班本内容陈述过于简单。

治疗盘内放置止血带，监护仪袖带脏。

出院后婴儿来打预防针，在其他病人床位等待，存在安全隐患。

产房：缺护士长跟班记录一次；缺本月业务学习一次。

急救药品交接本缺护士交接记录和护士长检查记录各一次。

护士长一日四查房记录少3次和晨会提问少1次；有2名护士缺业务学习记录2次。

优质护理服务评价细则(2014版)
附件
优质护理服务评价细则（2014版）
评价标准说明：
评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。

1.医院高度重视和支持护理工作
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.护理质量评价标准修订说明为了更好地落实优质护理服务工作，促进护理管理的科学化、规范化、标准化，对照卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》《三级综合医院评审标准》《医院消毒技术规范》《医院病历书写规范》（2010版）《护士条例》《湖南省医院护理工作规范》及相关法律法规，护理部组织全院护士长，在原有护理质量评价标准的基础上，结合我院临床护理工作需要及发展趋势，对护理质量评价标准再次进行了修订。

此次标准的修订旨在使护理质量评价标准的覆盖更加全面、标准更加细化、可操作性更强、权重值更加合理，达到全面提高医院护理质量水平的目的。

修订的标准与以往的不同点有：一是新增了专科护理技术质量评价标准，如《静脉治疗护理质量评价标准》《伤口（压疮）、造口管理护理质量评价标准》《疼痛管理护理质量评价标准》《糖尿病管理护理质量评价标准》《护士职业安全管理质量评价标准》，规范及提升全院专科护理质量；二是增加了优质护理服务示范病房考核要求，如合理排班、责任包干、绩效考核、出院回访等内容，全面落实优质护理服务；三是加强了对护理质量薄弱环节的考核力度，如增加了基础护理落实、晚夜班护理人力等薄弱环节的督查力度及权重值，确保患者护理安全。

修订后的标准按照试行—修改—批准—培训—执行的程序进行，指导全院护理质量的持续改进。

护理部2014年9月.目录一、病室管理护理质量评价标准---------二、基础护理质量评价标准----------------三、护理安全质量评价标准----------------四、医院感染护理质量评价标准---------五、健康教育护理质量评价标准---------六、护士素质质量评价标准---------------七、晚夜班护理质量评价标准------------第二篇特殊护理单元护理质量评价标准一、急诊科护理质量评价标准------------二、门诊护理质量评价标准---------------三、监护室（ICU）护理质量评价标准-四、消毒供应中心（CSSD）护理质量评价标准--.第一篇普通病室护理质量评价标准.一、病室管理护理质量评价标准（100分）.二、基础护理质量评价标准（100分）..三、护理安全质量评价标准（100分）..四、医院感染护理质量评价标准（100分）..五、健康教育护理质量评分标准（100分）..六、护士素质质量评价标准（100分）..七、晚夜班护理质量评价标准（100分）..第二篇特殊护理单元护理质量评价标准.一、急诊科护理质量评价标准（100分）...二、门诊护理质量评价标准（100分）..三、监护室（ICU）护理质量评价标准（100分）...四、消毒供应中心（CSSD）护理质量评价标准（100分）...五、手术室护理质量评价标准（100分）.第三篇专项护理技术质量评价标准.一、静脉治疗质量评价标准（100分）..二、伤口（压疮）管理护理质量评价标准（100分）.三、造口管理护理质量评价标准（100分）...（六）护士职业安全管理护理质量评价标准（100分）..附件1：护理电子病历书写规范及要求一、医院护理电子病历书写规范(一)护理电子病历书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，书写护理文书要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1-6月基础护理质量分析质量检查病人103位，每月质量分数最高99.08分、最低98.2分，1-6月基础护理质量平均分数98.6 ，合格率100%质控结果分析存在问题：1、床下床上用物较多不整洁，床头桌物品多。

2、床单污染未及时更换，个别病人家属再带地板木夜间睡上面，影响病房秩序与整洁。

3、有的出院终末处置床下及头桌消毒不及时。

存在问题分析：1、由于患儿较小家属携带用物多，容易污染，分管护士更换不及时，指导陪人注意卫生清洁不够。

2分管护士更换不及时，指导不够，与家属沟通较少。

3、卫生员对消毒处置不够重视，督导检查欠缺。

整改措施：1、晨晚间护理加强沟通指导，彻底整理。

指导陪人注意卫生清洁，2、分管护士及时更换床单，多与家属交流沟通，取得理解加强合作，保持病房整齐清洁，有利于患儿康复。

3、加强对卫生员消毒指导、检查培训。

增强消毒观念，注意预防交叉感染。

1-6病房管理与护理安全质量分析：检查每周必查，每月质量分数最高98.25 分、最低97.25分平均分数97.57 合格率100%质控结果分析存在问题：1、病房安全管理方面家属安全意识不强，床档未及时档好，手机充电器、电热壶存在安全隐患，2、个别婴儿未佩戴腕带，核对腕带不规范。

3、病人家属有的自带行军床有的床头桌物品多不整洁，床铺不整齐。

出院后终末处置不彻底。

存在问题分析：1、责任护士没有充分说明指导安全的重要性，与陪人家属交流沟通少，解释不够仔细耐心。

2、在做治疗护理时没及时核对腕带并向陪人家属说明核对的重要性，3、责任护士整理清洁不够细心，与家属沟通较少，合作欠缺整改措施：1、责任护士充分说明指导安全的重要性，与陪人家属交流沟通，解释仔细耐心。

取得理解与合作。

2、在做治疗护理时及时核对腕带并向陪人家属说明核对的重要性，3、责任护士及时整理清洁，与家属做好沟通指导，共同创造一个整洁舒适和谐的环境，有利于治疗护理与康复。

1-6月基础护理质量分析质量检查病人103位，每月质量分数最高99.08分、最低98.2分，1-6月基础护理质量平均分数98.6 ，合格率100%质控结果分析存在问题：1、床下床上用物较多不整洁，床头桌物品多。