功能性医学健康问卷

功能性医学健康问卷Functional Medicine Health Questionnaire（女性Female）所属单位Clinic name：填表日期 Today’s date：年月日联系人Contact person：电话Tel：邮箱Email联系地址Address：基本数据：Patient info姓名Name：性别Gender ：职业Occupation：婚姻状况Martial status:：出生日期Date of birth ：_____年____月____日身高(cm)Height：体重(kg)Weight：月经初潮年龄：约岁，月经周期通常为天，经期天数天Age of first period: years old, your current cycle: days， menstruation lasts for days经血量：□少□正常□多 Typical menstrual flow: □Light □Medium □Heavy（如已停经：停经起始于年月）最近一次月经(LMP) 开始日：月日，(For Postmenopausal women: last period time: ) First day of last menstrual period(LMP): 怀孕次数：生产次数：Number of pregnancies: Number of live births:健康检查：Physical check1、您是否有做例行性健康检查或病情追踪的习惯？□有，年（月）/次□无How often do you get a physical exam? □Frequency: □Never2、最近一次身体检查的时间为：，是否发现问题？When was your last time getting a physical exam: Unusual results?营养补充治疗：Medicine and supplements1、正在使用中西药物？□是，品名：□无List medicine, herbs you are currently taking:2、正在使用维他命或营养辅助品？□是，品名：□无List natural supplements you are currently taking:3、正在进行特殊饮食？□养生餐□素食者□节食□其他Your special diet habit: □ health food □Vegetarian □on a diet □others个人及家族病史：Family and personal history现患有何种疾病List any disease are having曾经患有何种疾病List any diseases once had曾经做过何种手术List history of surgeries您本人Yourself 父亲/母亲Your parents生活方式（可复选）Life style 【饮食习惯史】 Diet habits三餐饮食大多吃Your main food□鱼类、海鲜Fish, seafood□家禽(白肉)类 Poultry (white meat)□米饭主食 Rice□猪牛(红肉)类 Pork, beef (red meat)□蔬菜水果 Vegetables and fruits□面食主食 noodles and pasta经常食用：Regular consumption□油炸烧烤食品 Fried grilled foods□腌制食品 Preserved foods□甜食Sweets经常饮用：Regular drinks□茶 Tea□白酒 Liquor□红酒 Red wine□啤酒 Beer□咖啡 Coffee□白开水 Water□碳酸饮料（汽水、可乐）carbonated beverages□鲜榨果汁 Fresh fruits juice最近食欲: Recent appetite□食欲变Larger□没有食欲Poor□无变化 no change【工作状况】 work status工作时间 work hours：小时/天hours/day工作时间是否不固定□是□否stable working hours □ Yes □No常加班/三班倒□是□否Work overtime/three shifts □ Yes □No【环境】□抽烟：每天根或包Smoke cigarettes: per day( how much)□如果不抽烟，是否常接触二手烟Second hand smoke□对霉菌、灰尘、宠物或其它环境因子有敏感的反应Allergic to mildew, dust and pets□经常染发，平均 _____ 月一次Get dyed, how often:□每天使用计算机的时间小时Use computer everyday hours□所处的居住或工作的环境中，有噪音的产生Noisy home place or working place□长期熬夜Usually stay up late□经常暴露在污染空气、厨房油烟中Expose to polluted air or smokes in the kitchen【睡眠状况】Sleep status□很好 good □多梦 dreaming □早醒 wake early □易醒 easy to wake □入睡困难 difficult to sleep【体能活动】Exercise□每周运动量保持在三次以上，且每次至有20分钟More than 3 times a week, and at least 20 minutes □缺乏运动Lack exercise请就下列各方面，勾选在三个月以内自觉发生症状How would rate your level the following symptoms:【头/脑力方面】轻微中等严重Head/brain light Medium Heavy 头昏眼花、头痛□□□headaches犹豫不决，难下决定□□□Hesitation记忆力变差□□□Memory loss注意力难以集中□□□Trouble concentrating on things思维变慢，反应迟钝□□□Foggy thinking【五官】轻微中等严重Eyes and ears light Medium Heavy 视力减退（除近视/远视）□□□Sight loss夜间视力不清□□□Dry eyes/ eye fatigue眼睛干涩疲劳Photophobia畏光□□□Dark Circles Under Eyes有眼袋或黑眼圈□□□Itchy eyes眼睛痒□□□Chronic rhinitis慢性鼻炎□□□Tinnitus耳鸣□□□【肺/喉咙】轻微中等严重Throat light Medium Heavy Shortness of breath呼吸急促□□□Asthma气喘□□□Chest tightness, chest pain胸闷、胸痛□□□Dry mouth and throat口腔及喉咙干燥□□□Cough咳嗽□□□Foreign body in throat咽喉异物感□□□【心脏】轻微中等严重Heart light Medium Heavy 心跳不规则或不连续□□□Irregular heart beat心跳快速或心悸、心慌□□□Rapid heartbeat or palpitations 【体重】轻微中等严重Weight light Medium Heavy 体重增加公斤□□□Weight gain体重减轻公斤□□□Weight loss【头发皮肤】轻微中等严重Hair and skin light Medium Heavy 头发干燥、掉发□□□Dry hair, hair loss皮肤干痒、掉皮屑□□□Dry itchy skin肌肤松弛下垂□□□Sagging skin色斑□□□skin pigmentation皱纹□□□wrinkles皮肤蚁走感□□□Skin formication皮肤过敏□□□Skin allergies湿疹□□□Acne (pimples)痤疮（青春痘）□□□Large pores, dull complexion毛孔粗大，肤色晦暗□□□Sweating or night sweats多汗或夜间盗汗□□□soft nails or nail spots指甲太软或有斑点□□□Cold extremities四肢冰冷□□□Edema水肿□□□【关节/肌肉】轻微中等严重joint / muscle light Medium Heavy 易扭伤□□□Sprain关节痛□□□Joint pain关节炎□□□Arthritis痛风□□□Gout肌肉痉挛、疼痛□□□Muscle cramps, pain肌肉无力或疲倦□□□Muscle weakness or tiredness颈背酸痛□□□Neck pain腰膝酸软□□□Waist pain【免疫功能】轻微中等严重Immune light Medium Heavy 容易感冒□□□Easy to catch a cold过敏□□□allergies畏寒怕冷□□□cold chills伤口不易愈合□□□Wound not easy to heal【消化功能】轻微中等严重Digestion light Medium Heavy 食欲不振、厌食□□□Loss of appetite消化不良□□□Indigestion腹胀、胀气□□□Bloating, flatulence反酸、嗝气□□□Acid reflux, belch gas胃灼热感、胃痛□□□Burning in stomach, stomach pain恶心或呕吐□□□Nausea or vomiting便秘□□□Constipation腹泻□□□Diarrhea【排泄功能】轻微中等严重Excretory light Medium Heavy 尿频、尿急、尿痛□□□Urinary frequency, urgency, dysuria排尿困难□□□Dysuria尿失禁□□□Incontinence夜尿增多□□□Nocturia increased粪便有粘液、松软不成形□□□Stool mucus, loose shapeless血便□□□Bloody stool 【女性荷尔蒙】轻微中等严重Female Hormone light Medium Heavy 疲劳感□□□Fatigue潮热潮红□□□Hot flashes月经周期不规则□□□Irregular menstrual cycle痛经、腰腹酸痛□□□Dysmenorrhea, cramping乳房疼痛、肿胀□□□Breast tenderness, swelling性欲降低或性冷淡□□□Decreased libido or frigidity阴部瘙痒或有分泌物□□□Vaginal itching or discharge阴道干燥□□□Vaginal dryness行房时有痛楚感□□□intercourse pain异常阴道出血□□□abnormal vaginal bleeding【目前最困扰您的身体状况】Describe what trouble you most regarding your health.1．2．3．4．5．【专家建议】Expert suggestion【建议检测】Test profiles。

健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。

一、既往病史调查1.您最近体检过吗（半年内）2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）□头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急□便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它4.您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。

请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□（2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□（3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□（4）上几层楼梯□□□（5）上一层楼梯□□□（6）弯腰、曲膝、下蹲□□□（7）步行1600米以上的路程□□□（8）步行800米的路程□□□（9）步行100米的路程□□□（10）自己洗澡、穿衣□□□7. 在过去4个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是（1）减少了工作或其他活动的时间□□（2）本来想做的事情只能完成一部分□□（3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□（4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□□8. 在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？是不是（1）减少了工作或活动的时间□□（2）本来想做的事情只能完成一部分□□（3）干事情不如平时仔细□□9. 在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？□完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大10. 总体来讲，您的健康状况是□非常好□很好□一般□差□和去年一样11．您每周睡眠时间保证在几个小时?□30小时□40-50小时□56小时以上12. 您的睡眠质量如何?□好□一般□多梦易醒□失眠13．烟酒问题三、运动习惯调查问卷：1.您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）□养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类2.您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？□改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员4.您的运动爱好（可多选）□球类□徒行□瑜伽\普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程□力量性训练□对抗性运动(拳击等) □马术\高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间？□半年以下□1年□2年-4年□4年以上6.如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）?□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________ 7.您最不擅长的运动是（可多选）□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它________8.您每次运动时通常感觉□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快,出汗较多9.您每次运动能够持续多长时间？□15分钟□15-30分钟□30- 60分钟□60-120分钟□2小时以上10.您通常在每日的什么时间运动□早晨□上午□中午□下午□晚上7点后11.您认为在什么地点锻炼更容易坚持?□家中\小区□办公室□健身房□户外12.您已有的健身设备\条件有哪些,并希望拥有相关健身计划?□哑铃\杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它_______13.您可以做到的运动频率□1次/周□2-3次/周□3次以上/周□5次以上/周14.您每次运动前是否进行8-15分钟热身？□是□否15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5分钟□10分钟□15分钟以上16.您每次运动后是否进行放松拉伸？□是□否17.您在运动中是否遇到过损伤?□是_____________(请注明受伤位置及损伤名称) □否18.您在运动后的第二天经常感到？□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□精神百倍19.您在运动后当晚的睡眠状况如何？□非常好□一般□很累睡不着20.您的运动目标:第一阶段第二阶段第三阶段21.您是如何解决锻炼平台期的（可多选）□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过22.您的运动计划是否经常中断□是□否23.您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣四、膳食调查问卷24.您在运动前几小时进餐？□ 2小时左右□一小时左右□半小时左右25.您在运动前通常吃哪类食物？□主食类: □切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类: □香蕉□苹果□橙子□梨□其它_________□饮料: □白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□没有计划26.您在运动后几小时进餐？□ 2小时左右□1小时左右□半小时左右27.您在运动后通常吃哪类食物□主食类：□切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类：□香蕉□苹果□橙子□梨□其它_________□饮料：□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□没有计划28.您每次在运动中饮水状况？□从来不喝□每15-20分钟补水100毫升□想喝多少喝多少29.您每天喝水的量？（每杯250ml）□ 8杯以上□ 5-8杯□ 3-5杯□ 3杯以下30.每次吃零食的量？□每次只是品尝一点□每天都吃，1-2次/天□每天吃，大于2次/天□吃够为止31.通常吃什么零食通常吃什么零食□膨化食品□水果□坚果□豆干□奶制品□油炸食品□其它_____________ 32.您外出就餐较多选择的种类？（可多选）□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它_______33.您的饮食嗜好及口味？（可多选）□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它34.是否有禁口或不喜欢吃的食物？□否□是_____________35.平时吃饭的速度？□15分钟之内□15-30分钟□30分钟以上36.您一日三餐是否定时定量？□从不□经常□偶尔□从不37.您每周三餐在外就餐频率?早餐□5次以上□3-4次□1-2次午餐□5次以上□3-4次□1-2次晚餐□5次以上□3-4次□1-2次38.您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□夜宵39.您的早餐情况是什么？□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉（素）包子□油条□肯德基（麦当劳）□煎饼□其它______________41.您在晚9点后通常吃什么食物（可多选）？□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃（注：量具图示）42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2片面包、馒头2两）□每天4份或以上□每天2-4份□每天1-2份□不吃或每天少于1份43.通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?□3碗以上□2-3碗以上□1-2碗□1碗以下44.通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1个，葡萄3两、西瓜5两、中型香蕉1根）?□不吃或每天少于1份□每天1-2份□每天2-3份□每天3-4份□每天4份以上45.通常情况下您每天肉类吃多少（1份相当于猪牛排1片约手掌大小，1厘米厚；鸡小腿1个、虾1两）?□不吃或每周少于1份□每周1-3份□每周4-6份□每天1份□每天2份或以上46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？□每天2杯以上□每天一杯□每周4-6杯□每周1-3杯□不喝或每周少于一杯，原因_______ 47.您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）?□无□维生素C □维生素E □钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他_______ 48.您最注重的饮食是哪方面（可多选）？□色香味□热量□食品安全□食物营养。

尊敬的受访者：您好！为了解我国成年人群性功能障碍的现状和影响因素，提高公众对性健康问题的认识，我们特开展此次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18-25岁（2）26-35岁（3）36-45岁（4）46-55岁（5）56岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上二、性功能障碍情况5. 您是否患有性功能障碍？（1）是（2）否6. 如果您患有性功能障碍，请选择以下几种情况：（1）勃起功能障碍（2）早泄（3）阴道干涩（4）性冷淡（5）性交疼痛（6）其他（请说明）7. 您的性功能障碍持续多久？（1）1年以内（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上8. 您的性功能障碍对您的生活影响程度如何？（1）严重影响（2）有一定影响（3）轻微影响（4）无影响三、性功能障碍影响因素9. 您认为以下哪些因素可能导致您出现性功能障碍？（1）心理因素（2）生理因素（3）生活习惯（4）性伴侣关系（5）其他（请说明）10. 您是否接受过性健康教育？（1）是（2）否11. 您认为以下哪些途径可以有效地预防性功能障碍？（1）加强性健康教育（2）改善生活习惯（3）寻求专业帮助（4）其他（请说明）四、性伴侣关系12. 您与性伴侣的性生活频率如何？（1）每周一次（2）每月一次（3）每季度一次（4）每年一次（5）几乎不发生13. 您对性伴侣的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意14. 您认为性伴侣关系对性功能障碍的影响程度如何？（1）非常大（2）较大（3）一般（4）较小（5）无影响五、其他15. 您是否愿意寻求专业帮助来改善性功能障碍？（1）愿意（2）不愿意16. 您对本调查有何建议或意见？（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快，身体健康！——调查组[调查时间][调查地点]。

尊敬的患者朋友：您好！为了更好地了解您的心脏健康状况，为我们的医疗工作提供科学依据，我们特设计此份问卷。

本问卷旨在收集您的心功能相关信息，所有信息仅用于医疗研究，我们将严格保密。

请您在填写时，根据自身实际情况选择或填写，无需担心答案的正确性。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，用于后续查询）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：（岁）4. 联系电话：（请填写真实联系电话，以便后续联系）5. 家庭住址：（请填写详细地址）二、疾病史6. 您是否有心脏病史？□ 是□ 否（如有，请说明具体疾病名称：_____________________）7. 您的心脏病确诊时间：（年月日）8. 您的心脏病目前治疗方式：□ 药物治疗□ 手术治疗□ 其他（请说明：_____________________）三、心功能评估9. 您的心脏病目前是否伴有以下症状？（可多选）□ 心悸□ 气短□ 胸闷□ 疲劳□ 腿部水肿□ 头晕□ 其他（请说明：_____________________）10. 您的心脏病目前心功能分级（根据美国纽约心脏病学会心功能分级标准）：□ I级：日常活动量不受限制，一般活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。

□ II级：轻度活动量即可引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。

□ III级：稍事活动即可引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。

□ IV级：安静休息时也有心悸、呼吸困难，体力活动明显受限。

11. 您的心脏病目前心功能分级主要原因：□ 心肌病变□ 心律失常□ 心脏瓣膜病变□ 其他（请说明：_____________________）四、生活习惯12. 您的饮食习惯：□ 偏好高脂肪、高盐、高糖食物□ 偏好清淡饮食□ 不规律饮食□ 其他（请说明：_____________________）13. 您的烟酒情况：□ 吸烟□ 停烟□ 不吸烟□ 喝酒□ 不喝酒14. 您的睡眠质量：□ 很好□ 一般□ 较差□ 很差15. 您的锻炼情况：□ 经常锻炼□ 偶尔锻炼□ 不锻炼五、其他信息16. 您是否有家族心脏病史？□ 是□ 否（如有，请说明具体疾病名称：_____________________）17. 您是否有其他慢性疾病？□ 是□ 否（如有，请说明具体疾病名称：_____________________）18. 您对心脏病有何看法？（请简要描述）请您在完成问卷后，将问卷交给工作人员。

客户基本信息采集表采集时间: 年 月 日备注1.体质指数(BMI)BMI 是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字,是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。

当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时,BM 是一个中立而可靠的指标。

公式:BMI=体重(kg)/身高(m 2) 2.腰臀比(WHR)腰臀比是更好地判定中心性肥胖即腹型肥胖的重要指标,在功能医学中更受重视。

测量方法:腰围是髂前上棘和第十二肋下缘连线中点围腰一周所测的围度;臀围是被测者两腿并拢直立,两臂自然下垂,取髋部左右大转子骨的尖端围臀一周所测的围度。

病史采集问卷您目前存在的健康问题有哪些：请简述当前最想解决的问题：请简述该问题出现的前一段时间，发生在生活/工作/环境中的变化（疾病诱因）：一、疾病及创伤史1.现病史：列举现有的症状或疾病问题部分疾病名称提示呼吸系统疾病：气管支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、睡眠呼吸暂停综合征等。

循环系统疾病：心律失常、高血压、冠心病、动脉粥样硬化、心肌炎等。

消化系统疾病：胃食管反流病、胃炎、消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)炎症性肠病、肠激惹综合征、肠梗阻腹膜炎、肝硬化、药物性肝病、(非)酒精性肝病、胰腺炎、胆囊炎、胆结石等。

内分泌和代谢系统疾病：糖尿病、血脂异常痛风、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减低、单纯性甲状腺肿、骨质疏松症等。

泌尿系统疾病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、膀胱炎等。

神经系统疾病：脑卒中、帕金森病、老年性痴呆等。

免疫系统疾病：风湿性关节炎、牛皮癣、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等。

2.既往疾病史3.既往手术史4.既往住院治疗史5.用药史(1)抗生素类药物（例如：红霉素、青霉素、头孢、沙星类、磺胺类、氯霉素等）使用情况(2)激素类药物(例如地塞米松、强的松、舒利迭等)使用情况(3)非甾体类抗炎药(例如芬必得、布洛芬、去痛片等)使用情况(4)其他临床用药(处方药及非处方药)(5)中药使用情况(6)服用维生素、矿物质或其他保健品史6.心理创伤史7.其他二、家族史2.家族的特质(体型特点、性格特点、生活方式、饮食习惯及运动模式等):三、个人成长史四、女性健康生活方式问卷一、常态饮食调查二、睡眠情况三、排便情况四、运动五、毒素环境接触评估六、压力与适应能力评估七、性格特点及社会关系八、人际关系九、婚姻与家庭十、依从性评估为了您的健康，对于做如下改变的要求您的态度症状问卷姓名：性别：年龄：问卷时间：头面部：□头痛或偏头痛□眩晕□头晕□失眠眼部：□流泪或眼睛发干发痒□眼皮肿胀，发红或发粘□夜盲□黑眼圈/眼袋□眼部疼痛□视力减退耳部：□耳部发痒，耳部湿疹□耳部疼痛、耳部感染□耳鸣，听力下降□耳部有分泌物鼻部：□鼻塞□鼻窦炎□流涕□打鼾□喷嚏过多□鼻出血口腔/喉：□咽喉异物感，经常需要清喉咙□口腔溃疡□牙龈出血□牙龈肿痛□嗓子酸痛，声音嘶哑，失声□咽干□口臭皮肤：□痤疮□开裂或脱皮□皮疹□指甲变薄，变脆□脱发，斑秃□头皮屑增多□皮肤干燥，瘙痒□潮红，潮热□多汗心血管系统：□心悸□心绞痛/胸部疼痛□黑懵□高血压□发力时呼吸急促（困难）□起床时头晕□紫绀□低血压□夜间呼吸困难□高血脂呼吸系统：□胸闷，气短□哮喘□气喘□呼吸障碍□睡眠呼吸暂停□咳痰□咳血□干咳消化系统：□恶心，呕吐 腹泻□便秘□胃灼热感□胀气□打嗝，放屁□上腹部疼痛□下腹部疼痛□反酸，嗳气□柏油样便□大便带鲜血□强烈的臭味□大便中出现未消化完全的食物□排便习惯改变骨关节肌肉：□腰背、四肢乏力、疼痛□单侧/双侧上肢酸麻□颈肩部疼痛□腰部疼痛□大关节疼痛□大关节肿胀□大关节红、热□大关节僵硬□大关节活动受限□小关节肿胀□小关节疼痛□小关节僵硬□小腿抽筋□肌肉萎缩代谢和营养：□多尿□多饮□多食□贫血□暴饮暴食□厌食□节食□食欲差□超重□不能增加体重□不能减轻体重□偏瘦□偏食免疫系统：□经常感冒□某部位反复感染□冬季鼻塞□过敏性鼻炎□粉尘过敏□荨麻疹生殖系统：□阴道分泌物少或没有□性欲低下□阴道干疼□阴道瘙痒□阴道分泌物增多□阴道异味脑：□记忆力减退，健忘□注意力不能集中□身体协调能力差□口齿不清□困惑，理解力不好□口吃或结巴□学习障碍能量/活动：□疲劳感，不易恢复□冷漠，嗜睡□动作缓慢□坐立不安□过度兴奋情绪：□焦虑，恐惧，紧张□情绪波动大□攻击性强□抑郁□生气、易怒请简述困扰您的主要问题的相关情况（例如：问题出现的原因、时间、症状持续时间、治疗的方法及效果等）：下丘脑-垂体-肾上腺（HPA轴）调查问卷下丘脑垂体肾上腺是机体的中心压力感应系统，本问卷是为了帮助评估您压力感应系统的健康状况。

功能性健康调查问卷请回答以下问题，选A计4分，选B计2分，选C计1分，然后将每题的得分相加。

免疫系统1、你每年几次感冒？（A3次或更多；B2次；C一次或没有）2、你的感冒症状一般持续几天？（A3天或更长；B2天；C一天或更短）3、你每年平均接受几次抗生素治疗？（A2次或更多；B1次；C一次也没有）4、你目前有包括炎症在内的健康问题吗？（A是；C否）5、你经常过敏吗？（A是；B偶尔；C否）心血管系统1、你的血压是多少？（A140/90或更高；B125/85与140/90之间；C125/85或更低）2、你出现过呼吸急促情况吗？（A经常B有时C极少或从来没有）3、你觉得手脚发冷吗？（A经常B有时C极少或从来没有）4、你患有被确诊的循环系统疾病吗？（A是；C否）5、在你的祖父母、父母，以及父母的兄弟姐妹中，有多少人是因为心血管问题去世的？（A超过3个；B2个；C1个或没有)内分泌系统1、你经常受到经前综合症或更年期症状的困扰吗？（A经常B有时C极少或从来没有）2、你有月经周期不规律、痛经或经量增多的问题吗？（A经常B有时C极少或从来没有）3、你有体力下降并且很想吃甜食的情况吗？（A经常B有时C极少或从来没有）4、你是否觉得生活有压力？（A经常B有时C极少或从来没有）5、你是否在早上需要某种刺激物（如香烟、咖啡）来振作精神？（A经常B有时C极少或从来没有）体能1、你平均每周做多少次运动？（A极少或从来不做；B1次；C2次或更多）2、当你用力运动时，肌肉会拉伤吗？（A经常B有时C极少或从来没有）3、你晚上的睡眠时间少于6.5小时吗？（A经常B有时C极少或从来没有）4、你感到疲劳吗？（A经常B有时C极少或从来没有）5、你有运动的习惯吗？（A极少或从不B有时C经常）妇科疾病1、你是否有白带增多，豆腐渣样或呈脓性、有异味的等非正常状态的症状（A经常B有时C极少或从来没有）2、有腰酸背痛、头晕头痛、疲乏无力的症状（A经常B有时C极少或从来没有）3、是否有尿急、尿频、尿痛、排尿困难的症状是否有食欲减退、恶心、呕吐的症状（A经常B 有时C极少或从来没有）4、是否有神经衰弱、失眠多梦、记忆减退的症状是否有腰骶酸痛、小腹坠胀及痛经的症状（A 经常B有时C极少或从来没有）5、是否有接触性出血或不规则阴道出血的症状是否有外阴瘙痒灼痛的症状（A经常B有时C极少或从来没有）最高分是100分。

功能性消化不良及肠易激综合征筛查问卷您的姓名： [填空题] *_________________________________您的性别： [单选题] *○男○女您的年龄 [填空题] *_________________________________您的门诊号 [填空题]_________________________________1.最近三个月内，您有排便习惯明显改变(频率或性状的变化)吗？ [单选题] *○否○是2.您有过腹部手术史吗（包括食管、胃、肠道、肝脏、胆囊、胰腺、妇科手术）？[单选题] *○否○是3.您的近亲属，包括父母、兄弟姐妹、（外）祖父/母、子女等，是否患有或曾经患有食管癌、胃癌或结直肠癌？ [单选题] *○否○是4.最近3个月内，您有腹部任何区域(包括上腹部或其他部位)疼痛或不适感吗？ [单选题] *○无或偶尔(少于每周1次)○大于等于每周1次5.您在排便前后(指排便前、排便过程中或排便刚结束时)出现的这种腹痛有多频繁(占腹痛次数的比例)？ [单选题] *○无或偶尔(少于腹痛次数的30%)○大于等于腹痛次数的30%6.当您有这种疼痛时，您的大便比平时变稀或变干硬有多频繁(占腹痛次数的比例)？ [单选题] *○无或偶尔(少于腹痛次数的30%)○大于等于腹痛次数的30%7.当您有这种疼痛时，您的排便次数比平时增加或减少有多频繁(占腹痛次数的比例)？ [单选题] *○无或偶尔(少于腹痛次数的30%)○大于等于腹痛次数的30%8.您在排便时是否有这种疼痛或不适感？ [单选题] *○否○是9.您的这种疼痛已经有6个月或更长时间了吗？ [单选题] *○否○是10.您是否曾经有过长期或者大量使用抗生素的情况（如青霉素类：阿莫西林等、头孢类、左氧氟沙星、庆大霉素等）？ [单选题] *○否○是11.您是否有食物过敏史或食物不耐受(包括但不仅限于蛋、奶、小麦等)？ [单选题] *○否○是12.你生活中是否有焦虑、紧张的情绪？ [单选题] *○否○是13.您是否有运动少（少于每周3次，每次30分钟）的生活习惯？ [单选题] *○否○是14.您是否有食欲下降？ [单选题] *○否○是15. 您是否觉得比平常更容易紧张和着急？ [单选题] *○否○是16.您是否感到容易衰弱和疲乏？ [单选题] *○否○是17.您是否因胃痛和消化不良而苦恼？ [单选题] *○否○是18.您是否晚上睡眠不好？ [单选题] *○否○是19.您是否有发觉自己的体重在下降？ [单选题] *○否○是20.您是否比平常更容易激动？ [单选题] *○否○是21.您是否觉得做事情不如原来容易，感到有困难？ [单选题] *○否○是22.在最近3个月内，当您的大便不正常时，通常是什么样的外观？[单选题] *○通常是便秘(上图中第一型或第二型外观)○通常是腹泻(上图中第六型或第七型外观)○便秘和腹泻都有(在不正常的大便中，1/4以上是便秘，1/4以上是腹泻)○都不是，我从来或很少有大便异常23.最近三个月，您是否存在进食平常餐量后觉得饱胀不适的情况？ [单选题] *○无或偶尔（少于每周3日）○是（每周3日及以上）24.最近3个月，您是否存在因感到饱胀以致无法完成平常餐量的情况？ [单选题] *○无或偶尔（少于每周3日）○是（每周3日及以上）25.最近三个月，您是否存在中上腹部疼痛或烧灼感？ [单选题] *○无或偶尔（少于每周1日）○是（每周1日及以上）26.上述主要症状(餐后胀满、早饱、上腹部疼痛或烧灼感)的持续时间是否长达6个月及以上？ [单选题] *○否○是27.最近三个月，你是否有中上腹部胀气？ [单选题] *○否○是28.最近三个月，您是否有非刻意的体重减轻超过4.5公斤？ [单选题] *○否○是29.您是否感染过幽门螺杆菌？ [单选题] *○否○是30.您是否认为压力会引起您的胃肠不适？ [单选题] *○否○是31.您是否有胃食管反流病？ [单选题] *○否○是32.您是否有入睡困难，晚上休息不好的情况？ [单选题] *○否○是33.您会因胃肠疼痛不适而经常夜里醒来吗？ [单选题] *○否○是34.您是否因头痛、颈痛和背痛而烦恼？ [单选题] *○否○是35.您是否必须时常排尿？ [单选题] *○否○是36.您是否无缘无故感到疲乏？ [单选题] *○否○是1.最近三个月内，您有下列症状吗？请选择所有符合的条目： [多选题] *□大便带鲜红色血液2次或以上□黑便2次或以上□呕血2次或以上□体温高于38℃2次或以上□非刻意性的体重减轻超过4.5公斤□排便习惯明显改变(频率或形状的变化)□声音嘶哑持续或加重□劳力时胸痛或与心脏问题有关的胸痛2次或以上□吞咽困难2次或以上□贫血（非女性月经所致贫血）□腹部包块□腹水□无以上症状2.最近3个月内，您腹部任何区域(包括上腹部或其他部位)疼痛或不适感有多频繁？ [单选题] *○从不 (请跳至第47题)○少于每月1日○每月1日○每月2~3日○每周1日○每周2~3日○每周4~6日○每日○每日多次或持续存在3.您在排便前后(指排便前、排便过程中或排便刚结束时)出现的这种腹痛有多频繁(占腹痛次数的比例)？ [单选题] *○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)4.当您有这种疼痛时，您的大便比平时变稀或变干硬有多频繁(占腹痛次数的比例)？ [单选题] *○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)5.您有这种疼痛时，您的排便次数比平时增加或减少有多频繁(占腹痛次数的比例)？ [单选题] *○0%(从不)○10%○20%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)6.您的这种疼痛已经有6个月或更长时间了吗？ [单选题] *○否○是7.最近3个月内，您排干硬便或干球状便(下图中第一型或第二型)有多频繁(占全部排便次数的比例)？[单选题] *○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)8.最近3个月内，在未使用药物或其他方式治疗便秘的情况下，您排糊状便或水样便(下图中第六型或第七型)有多频繁(占全部排便次数的比例)？[单选题] *○0%(从不)○10%○20%○30%○40%○50%○60%○70%○80%○90%○100%(总是)9.最近3个月，您在进食平常餐量后觉得饱胀不适有多频繁？ [单选题] *○从不 (请跳至第51题)○少于每月1日○每月1日○每月2—3日○每周1日○每周2—3日○每周4—6日○每日○每日多次或持续存在10.您出现这种饱胀不适感已经有6个月或更长的时间了吗？ [单选题] *○否○是11.最近3个月内，您因为感到饱胀以致进餐量减少（早饱）的情况有多频繁？ [单选题] *○从不 (请跳至第53题)○少于每月1日○每月1日○每月2—3日○每周1日○每周2—3日○每周4—6日○每日○每日多次或持续存在12.您因为感到饱胀以致进餐量减少的情况已经有6个月或更长时间了吗？[单选题] *○否○是13.最近3个月内，您有中上腹部(肚脐以上，但不是胸部)疼痛或烧灼感有多频繁？[单选题] *○从不 (请跳至第55题)○少于每月1日○每月1日○每月2—3日○每周1日○每周2—3日○每周4—6日○每日○每日多次或持续存在14.这种中上腹部疼痛或烧灼感已经有6个月或更长的时间了吗？ [单选题] *○否○是15.您的胃镜检查是否有异常？ [单选题] *○胃镜检查无异常，胃镜检查时间： _________________○未做胃镜检查○有异常，胃镜检查时间及结果： _________________16.您的肠镜检查是否有异常？ [单选题] *○肠镜检查无异常，肠镜检查时间： _________________ ○未做肠镜检查○有异常，肠镜检查时间及结果： _________________。

---健康调查问卷一、基本信息1. 您的性别：______2. 您的年龄：______岁3. 您所在的地区：______4. 您的职业：______二、健康状况5. 您目前的身体健康状况如何？（请在选项后打勾） - 非常健康- 健康但不完全- 一般- 不太健康- 非常不健康6. 您是否经常出现以下症状？（请在选项后打勾） - 失眠- 焦虑- 脱发- 食欲不振- 其他______7. 您的平均睡眠时间是多少？（______小时）8. 您平均每周锻炼几次？（______次）三、健康素养9. 您是否了解身体各部分的功能和机理？（请在选项后打勾） - 十分了解- 大体了解- 不了解10. 您在体育课上的状态是怎样的？（请在选项后打勾）- 每次上课都出勤，积极训练，从不偷懒- 每次上课都出勤，但是不太认真，较为松懈- 体育课上不上全看心情好不好11. 您的平时锻炼情况是怎样的？（请在选项后打勾）- 我每天都会坚持锻炼- 我经常锻炼，但有事情的时候就不会锻炼- 我很少锻炼- 我从不锻炼四、饮食习惯12. 您的饮食习惯是怎样的？（请在选项后打勾）- 健康均衡- 偶尔偏食- 不健康，高热量、高脂肪13. 您是否了解营养知识？（请在选项后打勾）- 非常了解- 一般了解- 不了解五、其他14. 您是否愿意参加健康讲座或活动？（请在选项后打勾）- 非常愿意- 愿意- 一般- 不愿意15. 您对以下哪些健康问题最关注？（可多选）- 心血管疾病- 癌症- 呼吸系统疾病- 精神心理疾病- 其他______感谢您的参与！---这份问卷旨在了解不同人群的健康状况和健康素养，为相关部门制定健康政策和推广健康知识提供参考。

请您认真填写，谢谢！。

国际勃起功能指数（IIEF-5）调查问卷表目前，国际权威机构研究总结出了一种简单有效的ED诊断初步筛选方法，这就是“国际勃起功能指数(IIEF-5)”问卷表，患者只要填写评分，就可初步判断自己是否患有ED。

国际勃起功能指数（IIEF-5）调查问卷表PEDT评分：如您评分≥11分提示存在早泄，9分或10分考虑可能存在早泄，≤8分无早泄存在。

本问卷10个问题满分50分。

1．10--34分确定有早泄。

2．34---36 分处于临界边缘状态，接近早泄。

3 ．36—50确定无早泄。

IEL正常范围：早泄一般小于2min，原发性早泄一般在30----60s 以内。

早泄指数(index of premature ejaculation，IPE)这些问题是：在过去4周里，在你性生活中遇到的性问题对你的影响。

请尽可能诚实和清晰地回答提问。

在回答这些问题中，适用下列定义：----性交是定义为阴道插入（你的性器官进入你伴侣的阴道）。

----射精：精液自阴茎射出。

----控制：当你准备好时才射精。

----痛苦：意思是早泄如何让你沮丧、失望、或烦恼。

每个问题只选择一个答案（标注其中一个方格）1) 在过去4周的性交中，你的射精时有多少时候是能够控制的？□没有性交□几乎总是或总是□一半以上时间□大概一半时间□少于一半时间□几乎从未或从未2) 在过去4周的性交中，当你射精时你有多自信？□没有性交□高度自信□中高度的自信□自信心不高不低□中低度的不自信□自信心低3) 在过去4周的性交中，当你射精时有多少时候是满意的？□没有性交□几乎总是或总是□一半以上时间□大概一半时间□少于一半时间□几乎从未或从未4) 在过去4周的性交中，当你射精时你对控制感有多满意？□没有性交□非常满意□有些满意□谈不上满意不满意□有些不满意□非常不满意5) 在过去4周的性交中，当你射精时对你的性交时间长度有多满意？□没有性交□非常满意□有些满意□谈不上满意不满意□有些不满意□非常不满意6) 在过去4周中，你对你的性生活整体上有多满意？□没有性交□非常满意□有些满意□谈不上满意不满意□有些不满意□非常不满意7) 在过去4周中，你对你与性伴侣的性关系有多满意？□没有性交□非常满意□有些满意□谈不上满意不满意□有些不满意□非常不满意8) 在过去4周中，性交给予你多大的愉悦？□没有性交□高度愉悦□中高度愉悦□谈不上高度愉悦或不愉悦□中低度愉悦□很不愉悦9) 在过去4周中，你对射精前持续时间多长有多痛苦（挫折）？□没有性交□极其痛苦□非常痛苦□中度痛苦□轻度痛苦□根本不痛苦10) 在过去4周中，你对自己的射精控制有多痛苦（挫折）？□没有性交□极其痛苦□非常痛苦□中度痛苦□轻度痛苦□根本不痛苦早泄谱(premature ejaculation profile，PEP)1.在过去的一个月中，你在性交期间能够控制射精吗？非常差差一般好非常好2.在过去的一个月中，你对性交满意吗？非常不满意不满意一般满意非常满意3.在过去的一个月中，你对性交时射精快有多痛苦？根本不痛苦略痛苦痛苦相当痛苦极度痛苦4.在过去的一个月的性交中，射精快对你和伴侣的关系造成多大程度的困难？根本没有困难略困难困难相当困难极度困难国际前列腺症状量表（I-PSS）生活质量指数量表（QOL）国际前列腺症状评分法（I-PSS）最早由美国泌尿学会（AUA）制定，于1993年6月27-30日在法国巴黎召开的第二届国际良性咨询委员会议上，经由巴黎国际协调委员会讨论通过，将良性症状评分指数的I-PSS表作为正式的全世界症患者的症状评分方法。