车险人伤案件审核要点25页PPT

车险人伤理赔知识点
人伤理赔费用-医疗费1
赔偿原则：实际支出的医疗费---按照医疗机构出具的医疗费、
住院费等收款凭证并结合病历和诊断证明等-确定医疗费数额
赔偿标准：包括已经支出的医疗费、器官功能恢复训练所必须的
康复费、适当的整容费以及将来可能发生的后续治疗费等。
赔偿数额：包括已经发生的费用（差额化赔偿）、将来发生的费
A. 确认伤残评定文书符合《道路交通事故伤残人员评定》的文
伤
书规定
残
证 B. 确认伤残级别符合《道路交通事故伤残人员评定》（公安部
明
颁标准或国家标准）
C. 确认伤残评定的伤残情况与伤者实际受伤情况一致或存在明
显的关联关系
1. 伤残用具证明为合格义肢厂家证明
伤残用具证明
2. 证明符合交警部门颁布的义肢使用及费用标准
同等护理级别的劳务报酬标准
车险人伤理赔知识点
人伤理赔费用-交通费
根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费
用计算。
参照事故发生地地国家机关一般工作人员出差的差旅费标准 必须为有效的票据，以正式票据为凭，不能为收据的形式 有关票据需与就医地点、时间、人数、次数相符合。 乘坐的交通工具以普通公交车为主；乘坐火车应当以普通硬座为主。
死亡人员身份或死亡原因可疑的应到相关的部门调查，并通过走访 死亡人员周围人员进行核实情况
计算：上一年度城镇居民人均可支配收入（或农村人均纯收入标准 ×赔偿年限
车险人伤理赔知识点
人伤理赔费用-被扶养人生活费1
➢ 根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城
镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被 扶养人为未成年人的，计算至18周岁；被扶养人无劳动能力又无其 他生活来源的，计算20年。但60周岁以上的，年龄每增加一岁减少 一年；75周岁以上的，按5年计算

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车险人伤案件跟踪流程
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车险小额人伤案件快速处理流程
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善 做 措公
和 好 施司

55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
车险人伤理赔基础页PPT文档
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特

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（一）医疗费
（8）医疗服务设施费用：如复印费、陪护费、压瓶费、借片费、 电扇费、空调费、取暖费、电视费、电话费、电费、食品保温箱 费、电炉费、电冰箱费、洗理费、门诊煎药费、证明费等杂费应 予以剔除。 （9）救护车费和救护出诊费：对遭到严重损害的伤者，使用救 护车和急救人员是必要的，其产生的救护车费和急救费用应根据 情况合理予以承担，审核时应结合实际情况处理。
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一、人伤案件审核概述
(一)受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因 误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿 费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
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一、人伤案件审核概述
(二)受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用 以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅 助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发 生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予 以赔偿。
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（三）护理费
(3)对于进入高龄期的老年人或原有疾病伤者，由于生活自 理能力伤前已下降，已失去了一部分生活自理能力，一 旦受伤直接就涉及护理问题，护理期限原则上应以外伤 的医疗终结时间为止，也可根据老年人的年龄及伤者病 情，结合损伤程度，协商确定一个护理的限定时间。
(4)护理人员的其他相关费用，如计入医疗费中的加床费、 伙食费、电费、空调费等，均不予赔付。
14Biblioteka （二）误工费• 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收 入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年 的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三 年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地 相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
• 受害人死亡其亲属办理丧葬事宜误工的，误工时 间应当遵循合情合理的原则酌情确定。

❖ （二）护理人数的确定
护理人数原则上为一人，但在医疗机构或者法医鉴定机构有明确意见的，可以参
照意见确定护理人数。
❖ （三）护理期限的确定
❖ 护理期限一般应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不 能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的 护理期限，但最长不能超过二十年。
六、住院伙食补助费的审核
❖ 住院伙食补助费是用于受害人住院医疗期间 加强营养或者配合医疗的伙食的补助费用， 对于受害人及其陪护人员到外地治疗因客观 原因无法住院期间发生的伙食费也可以给予 合理赔偿，但本项必须经过认真审核后确定 。
七、必要的营养费的审核
❖ 营养费是指人体在遭受损害后发生代谢改变，通过日常饮食 不能满足受损肌体对热能和各种营养素的要求，必须增加营 养品作为对身体补充所支出的费用。对于伤害情况较为严重 的受害人，或者年龄较大或者较小的受害人，可以根据伤残 情况、治疗机构意见决定是否予以赔偿。
❖ 《法释》规定“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级， 按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人 均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄 每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨 害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。”
十、残疾辅助器具费的审核
❖ 残疾辅助器具，是因伤致残的受害人为补偿其遭受创伤的肢 体器官功能、辅助其实现生活自理或者从事生产劳动而购买 、配制的生活自助器具，如瘫痪后购买的轮椅、截肢后购买 的假肢、失明后安装的义眼、听力减弱购买的助听器等。《 法释》第二十六条“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合 理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配 制机构的意见确定相应的合理费用标准。”由此可见，《司 法解释》按照损害赔偿的“利益说”，确定残疾辅助器具费属 于赔偿权利人因增加生活上需要而支出的必要费用，应当按 照“普通适用”的原则，并参照辅助器具配制机构的意见确定 其合理的赔偿费用标准。

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交通事故处理程序
车险人伤理赔特点
目
录
车险人伤作业流程
车险人伤条线岗位设置
人伤赔偿项目
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交通事故处理程序
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第十三条 机动车与机动车、机动车与非机
动车发生财产损失事故，当事人对事实及成
简易程序
因无争议的，可以自行协商处理损害赔偿事
宜。车辆可以移动的，当事人应当在确保安
交 通 事 故 处 理 程 序
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接报案 调度 查勘 定损 核损 医疗跟踪 医疗审核
车险人伤作业流程
理算
核赔
结案
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接报案
受理客户及其他相关社会公众的来电报案工作。根据报案信息及出 险信息，生成报案记录，并将赔案流转至查勘人员并将报案及承保信息发 送给相应查勘人员，由查勘人员进行事故查勘。
理。
一般程序
第十六条 交通警察适用简易程序处理道路 交通事故时，应当在固定现场证据后，责令
当事人撤离现场，恢复交通。拒不撤离现场
的，予以强制撤离；对当事人不能自行移动
车辆的，交通警察应当将车辆移至不妨碍交
通的地点。具有本规定第八条第一款第六项、 第七项情形之一的，按照《道路交通安全法 4
车险人伤理赔特点
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人伤赔偿项目
医药费
误工费 护理费
医 疗
诊疗费
医
死
疗
亡
交通费
费
住院费
费
伤
残疾赔偿金
用 赔
后续治疗费
偿
住院伙食补助
限
额
整容费
营养费
残
死亡赔偿金
赔
偿
丧葬费
限
被抚养人生活
额
费
康复费

➢被 人故意制造交 通事故的（需追偿） ➢属于 责任的情形
所需资料 ➢两证及验车照片
➢三者身份证明 ➢疾病诊断证明书、 已发生费用清单或催 款单、被 人帐户、 被 人身份证 ➢交警出具的垫支付 通知书
一、条款常识之商业险篇
赔偿时的责任比例
事故责任
全责
பைடு நூலகம்主责
同责
次责
无责
赔偿比例
≤100%
≤70%
≤50%
3、无就医医院证明自购药品或医疗用具不在赔偿范围；
4、伤者办理住院手续但实际不在医院住院的（挂床住院），其不合理部分应 扣除；
后续治疗费
1、根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用， 可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿；
2、器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其 他 后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。
➢交警正式受理立案，出具事故责任认定书，由调解委员会或交通法庭主持 双方调解，出具调解书及赔偿凭证，根据调解项目在 责任范围内赔付，如 医疗费、误工费、死亡（伤残）赔偿金、住院伙食补助、护理费等； ➢法院调解或判决案件。
一、条款常识
内
容 二、车险人伤理赔的基本程序
概
要
三、车险人伤理赔常见项目解析
四、车险人伤理赔时须提供的资料
残疾赔偿金
《人身损害赔偿司法解释》第二十五条规定：残疾赔偿金根 据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所 在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯 收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的， 年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
≤30%
≤0%
备注：1、如公安交通管理机关已确认赔付比例的，适用认定之 比例。

疑点：
公司随即安排医院查勘，经调查发现伤者为左股骨干骨折且已完成手术。 经阅片发现，伤者断端较为整齐，且年龄较大，并不符合急症手术的要求， 公司对案件的真实性产生了疑义，经分析认为：
一、按照报案表述，标的车为躲避电动车，与伤者为正面撞击，按照撞击产 生的后果，撞击力度较大，应会产生交通事故的三联伤，除撞击造成的骨折 外，伤者可能会产生抛掷导致的头部、手臂等与车辆碰撞的损伤和伤者落地 时与地面摩擦而造成的损伤。而伤者本人除骨折部位外，并无其他部位的损 伤，且车辆并无明显碰撞痕迹，与常理不符；
杠损伤
杠是机动车前面和后面的突出部件，不同车型的
杠距地面的高度不同，一般国产小型轿车、客车、吉 普车等 杠距地面高度为50—60cm，进口车略低，约 在47—57cm；大型货车，以解放牌货车为例， 杠距 地面高度为65—80cm；特种车有的可高达90cm。 小型轿车在急刹车时，车的前部还可倾斜降低5— 10cm。
2、隐藏使用性质 营运、非营运
3、以伤养伤与以伤养病 原有损伤 原有疾病
4、诉讼
常见欺诈类型---非 责任
1、酒驾或醉酒 酒驾 每毫升血液的酒精含量大于20毫克，不足80mg 醉酒 每毫升血液的酒精含量大于80mg
至妄想、幻觉等症状， 会导致驾驶人脱离现实场景，判断力低下甚至完全丧失判断。
二、通过阅片，三者并不需要急症手术，按照报案当日的查勘所见，三者骨 折部位已完成手术，且伤口渗出并不明显，应考虑手术在两天以上，与报案 信息不符；
三、查勘所见，三者身高约175cm左右，腿部长度应在100-105cm ，三者左股骨干中下段骨折，骨折部位应距离地面在70-75cm左右， 而捷达车的前杠高度不足60cm，碰撞高度明显不符。
公司遂将此案提交刑警部门进行备案，并配合刑警部门进行调查。

41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
车险人伤理赔知识点
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克