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车险理赔查勘定损---人伤案件人伤案件调查及损失核定（一）医疗调查是指保险车辆发生事故，造成人身伤亡的，由人伤调查员对伤亡人员的抢救、治疗过程，死亡原因的鉴定和伤残等级的评定,以及相关费用的使用情况进行跟踪的过程。
（二）医疗调查的主要内容是：1、了解受害人情况、伤情程度。
2、跟踪伤者治疗过程，协调对伤者的抢救和治疗方案。
3、告知保险人可承担的医疗费用范围。
4、对死亡原因的鉴定和伤残等级的评定进行跟踪和调查。
二、医疗调查前期准备1、承保信息：接到派工后应及时了解交强险、商业性第三者责任险、车上人员责任险等涉及人员伤亡险种的承保信息，各险种的免赔率及特别约定等；2、事故经过：联系被保险人、受害人了解事故经过、事故伤亡人数及各伤者与机动车之间的保险险种关系、事故是否涉及其他物损等情况；3、仅涉及人员伤亡且未经车辆查勘的案件应核验承保标的。
三、医疗案件调查内容对于轻伤未住院的，可通过电话调查并告知被保险人理赔须知或对客户提供的人伤索赔材料进行核定。
对于伤势较重或因伤住院治疗的，人伤调查员应到医院对伤者进行调查。
1、伤残案件调查!（1）了解人伤案件基本信息，伤者门诊治疗医院、伤者诊断、实际已发生医疗费，事故经过及责任认定情况，伤者治疗效果，下一步治疗方案，伤者既往疾病史。
（2）对于涉及整容、治牙费、引发既往病症、评残等复杂案件，应重点核实整容、治牙、引发的既往病症、伤残与交通事故创伤的关联性及合理性。
（3）向伤者核实并记录出险经过和原因，注意核实是否属交强险责任免除或垫付医疗费义务的交通事故；事故涉及的机动车辆牌号、交强险投保信息；肇事司机出险当时状况、事故导致人、车、物的损失情况；（4）伤者个人基本信息、创伤诊疗信息、既往疾病史（有既往疾病史者，需详细记录疾病名、创伤前是否服药治疗及治疗效果）；（5）伤者及护理人员的职业状况、收入情况，护理人数及护理时段；（6）伤者实际已发生的医疗费，住院押金缴交情况；（7）向主管医生咨询伤者具体诊断、治疗方案、后续治疗等医疗专业问题，预计达到伤残评定标准的，估评伤残等级；（8）复印伤者病历/诊断证明或其他治疗及费用资料。
关于道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件的审理意见作者：张朝晖吴满宏发布时间：2011-07-27 15:44:51目前，道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件呈不断上升趋势，该类案件的审理存在诸多问题和困惑，我们根据《民法通则》、《侵权责任法》、《道路交通安全法》、《保险法》法律、法规、司法解释的规定以及上级法院和中国保险行业协会相关指导意见，结合基层法院司法实践，汲取相关法官的宝贵建议，运用自身审判经验，进行归纳、整理、总结和研究，提出如下审理意见，供各位同仁参考。
第一部分庭前审查（指收案至开庭前阶段）一、主体问题审查重点提示：A、注意区分交通事故责任者和交通事故损害赔偿的责任主体；B、注意承保交强险的保险公司是否已作为诉讼主体。
1、所有人自主驾驶情形下责任主体为其本人；2、受雇人驾驶情形下，原则上仍然应由所有人承担赔偿责任，所有人承担赔偿责任后，可以根据其与受雇人的雇佣合同向受雇人追偿。
雇员因故意或者重大过失发生交通事故的，应当与雇主承担连带赔偿责任。
重大过失是指：被追究刑事责任、行政拘留、吊销驾驶证以及被认定为负全部责任；3、擅自驾驶情形下，一种是存在雇佣关系的擅自驾驶，公司职员或雇员应当和该机动车的所有人或保管人承担连带赔偿责任；另一种是不存在雇佣关系的其他人擅自驾驶他人车辆，机动车的所有人或保管人除非存在管理上的瑕疵，否则不承担赔偿责任，机动车的所有人或保管人如对车辆的保管未尽应有的注意义务，应车辆所有人或保管人与擅自驾驶人连带承担赔偿责任；4、被盗窃、抢劫、抢夺车辆发生交通事故时，由肇事者承担赔偿责任；肇事者与盗窃、抢劫、抢夺者不同一的，还可由盗窃、抢劫、抢夺者承担责任；5、分期付款买卖，出卖人保留对车辆的所有权，在购买方违约时，依据其所有权可以取回车辆的情形下，责任主体应是购买人，而不是出卖人；6、车辆买卖（或其他方式转让）已交付机动车但未过户情形下，由买方（受让人）承担赔偿责任，登记车主不承担赔偿责任；7、出租、出借情形下，出租人（也有可能即是所有人）、出借人（不是所有人的情况下）、承租人和使用人承担赔偿责任，所有人（不是出租人和使用人的情况下）不承担赔偿责任；所有人明知借用人（租用人）不具备驾驶车辆的资格或者车辆本身存在安全隐患的，应承担连带赔偿责任；8、以买卖等方式转让拼装或者已达到报废标准的机动车的，由转让人和受让人承担连带责任；9、车辆承包发包情形下，发包方和承担方都要承担赔偿责任；10、挂靠情形下，若被挂靠单位收取了管理费或得到了经济利益，被挂靠单位应承担赔偿责任；若被挂靠单位未收取管理费或未取得经济利益，仅仅是地方政府基于管理的需要要求挂靠或强制挂靠，被挂靠单位不应承担赔偿责任；11、车辆送交修理或保管期间，修理厂和保管人承担赔偿责任；12、车辆被质押情形下，所有人不应承担赔偿责任；13、好意同乘（不包括强行同乘或有偿同乘）情形下，好意同乘者因交通事故导致人身损害的，所有人或控制人应当承担赔偿责任；如果好意同乘者有过错的，可减轻所有人或控制人的责任；以上情形，主审法官应当认真审查，固定主体，如需追加或变更诉讼主体，则应向当事人释明。
部分保险公司人伤查勘规范第一条人伤查勘是查勘岗通过查勘，验明标的、两证，核实保险责任；确定事故与伤者伤情的因果关系；核实伤者伤情；核实伤者信息的过程。
第二条所有现场报案涉及人伤的案件，均需派车险查勘员（含公估查勘员）完成现场查勘工作，车险查勘员不得以“纯人伤”案件为由不出现场。
第三条人伤现场查勘除按照车险查勘手册要求规范操作外，还应按以下要求进行操作。
（一）、查勘时效要求：车险查勘员在接到电话中心派工信息后5分钟之内联系客户，尽快赶赴现场。
（二）、重大案件立即上报要求：车险查勘员到达现场，发现系群死群伤重大影响案件（符合当地保险行业协会规定的重大交通事故报告及处理办法之规定的案件或者当场死亡2人以上或者受伤5人以上），立即电话报告分公司理赔部核损室主任，按照分公司指示开展工作。
（三）、查勘照片要求：除按照车险查勘规范要求完成拍照外，还应通过照片固化现场人伤（亡）情况。
1、人伤照片：应当包含伤者整体照片、伤者出血、畸形部位照片、伤者身份证照片。
2、人亡照片：应当有包含死者在内的现场环境照片。
3、未拍照人伤（亡）照片的，必须在查勘报告注明原因。
4、对标的车内外被血迹、毛发沾染位置进行拍照。
（四）、对于交警到现场的人伤轻微案件，引导客户、伤者双方快速处理。
（小额人伤快速处理方法见“小额人伤快速处理”。
）（五）记录驾驶员、伤（亡）者相关信息。
1、记录驾驶员、伤者姓名，联系电话（手机、办公电话）。
2、记录伤者送医形式（自行就医、客户车送医、交警车送医、120送医），拟就诊医院名称。
（六）、非现场小额处理人伤案件，查勘人员向客户派发人伤理赔告知书（参见附件三），并拍照上传。
第四条对无法进行现场查勘的人伤案件，必须开展电话查勘、医院查勘、专项调查等非现场查勘工作。
第五条电话查勘是人伤案件非现场查勘的基本手段，各机构应购置专门录音电话用于电话查勘；电话查勘必须按照以下规范进行。
（一）电话查勘时效要求。
1、工作时间收到派工短信的，10分钟之内开始首次电话查勘。
保险理赔人伤调查的方法、项目及关键点车险赔付中，人伤损失是大头，车有价，人无价。
车辆车险后损失就已经基本确定了，但是人伤赔款却是在出险之后不断增长变化的。
既然人伤这么重要，为什么一家保险公司的理赔队伍中，人伤岗的兄弟姐妹们总是占少数呢其实，这也没办法，人伤相对车物损查勘定损，更加的专业。
这方面的专业人才，在哪家公司都是稀缺熊猫，想让医生来保险公司干人伤不太现实，我们只好多灌输一些人伤调查的基本知识。
先说说人伤调查都该干什么:1、医疗资料收集 2、医疗资料审核。
医疗资料审核比较专业，我们先说说医疗资料收集我们理赔小伙伴们能干点什么。
一、准备好调查必备的证明文件和资料这些资料包括保险合同复印件、调查人员的又小身份证明、患者的身份证明复印件、保险公司出具的介绍信、由患者本人同意并签名的调查委托书及医院要求提供的其他资料。
患者死亡的，一般还需要提供死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
二、对案情进行仔细研究，制定调查方案理赔调查人员在调查前，应对案情有充分了解。
了解的途径有两个：其一，与审核人员进行交流，明确审核人员所发现的疑点，需调查的重点；其二，调查人员对案卷进行仔细分析，用调查者的眼光对案件进行综合判断。
对案情复杂的案件，应制定详细的调查方案。
三、、四、五、对被调查医院及相关科室的相关人员进行了解除对案情本身进行详细研究，明确调查的重点和突破口外，调查人员还需要对被调查的医院及相关人员进行了解。
首先应该对医院有一个初步认识，比如被调查医院的等级划分、地理位置、科室构成等。
由于很多规模较大的医院都有网站，因此这些信息可以从网上获取。
对医院做一般性质的了解后，应重点了解能提供病例资料的的部门或个人，主要是医院的医务科、病案室（科）、主治医生等。
一般医院设有病案科（室）、专门负责医院病例和病案的集中、统一保存和管理工作。
而病案科（室）一般属于医务处（科）管辖，故在调查前，可首先联系医务处（科），经审批后到病案科（室）调阅病例。
附件1:各类车险人伤协议调解案件操作要点一、住院治疗期间人伤调解(一）调解时机和条件满足办法第六条适宜协议调解的案件类型，出现下列情况之一，人伤查勘人员应该加强跟踪,并应在伤者住院期间主动调解，避免久拖久治，浪费医疗资源,提高各方成本。
1、伤情已治疗稳定，没有必要继续住院治疗,但伤者拖延不肯出院的；2、伤情已治疗稳定,没有必要继续住院治疗,并有伤残评定风险的；3、伤情已治疗稳定，但因附带治疗其他疾病，长期住院以伤养病的；4、伤情虽未完全治疗稳定，但已过急性期，伤者主动要求出院,并不会产生伤情扩大后果的；5、手术后经过正常恢复期没有好转,伤者持续处于脑昏迷、全身瘫痪、植物人等状态，继续治疗意义不大的.（二）调解操作要点1、准确掌握伤者治疗情况,合理把握调解时机；2、尽可能取得医护人员配合,婉转劝导伤者尽早出院,回归正常生活环境，告之滥用医疗可能产生身体机能、费用负担、社会适应等方面的负面效果;3、取得已有医疗诊断资料和费用凭据，作为案件的基本资料；4、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。
（三）重点关注内容治疗期间调解，考虑适当承担后续治疗费,对已发生医疗费的审核,应结合提前调解使后续医疗、护理、误工费减少等因素，按照公平合理调解的原则综合把握；对于植物人、全身瘫痪等失去治疗意义的重伤员，涉及长期护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害赔偿金等的,按照有利调解的原则合理确定；赔偿总费用超出保险责任限额的，可以按责任限额提前调解结案.二、治疗间歇期人伤调解(一）调解时机和条件出现下列情况之一，公司应主动调解，争取尽早结案。
1、伤者首次治疗出院，等待二次治疗的；2、伤者首次治疗出院，正等待评残，且评残指征明确，可以预先确定评残等级的；3、伤者首次治疗出院，正等待评残，虽评残界线模糊，但可以通过调解协商处理的。
（二）调解操作要点1、准确掌握伤者治疗出院情况（有条件的，建议尽量陪同伤者办理出院手续），合理把握调解时机；2、及早启动调解,避免代评残、代索赔等机构和人员对伤者的索赔误导；3、面见伤者本人或其近亲属,当面了解赔偿要求；4、对于指征明确的伤残评定,劝导伤者和客户不经评残程序，由公司与事故双方协商确认伤残等级.对于指征不明确的伤残评定，尽可能面见伤者本人取得证据资料；5、劝导伤者及其近亲属建立时间成本观念，尽早处理，避免拖延处理产生其他不利后果；6、关注出院后是否发生过本次车险事故之外的，导致伤情反复和费用扩大的摔跌、劳损、疾病等事件；7、合理评定并承担二次治疗费用；8、签订一次性结案的调解协议书，由被保险人、伤者或其近亲属、公司代表三方签字确认。
车险理赔部人伤调查操作规范1、查勘前准备工作A、人身损害赔偿调查员接到人身损害赔偿案件调度通知后，应及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做好相应记录。
B、认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点等，进行重点调查。
C、准备好查勘使用的相关资料。
包括：工作证、介绍信、数码相机、录音笔等设备。
2、现场查勘伤者（死者）仍在事故现场的，详细了解事故经过，核实伤者（死者）及标的车辆信息，并拍摄伤者伤情照片、伤者身份证照片、初步判断伤情、保险责任、责任比例等，同时要求报交警处理。
对于伤情轻微的，可主动要求双方进行现场调解结案，或门诊治疗排查后结案。
对于当场死亡的，确定死亡原因，收集现场相关证据材料，核实事故真实性，了解死者身份信息等。
后续应展开详细调查。
对于伤情较重的，应要求伤者及时到医疗机构救治，避免导致救治不及时造成更大损失，后续转入门诊、住院查勘程序。
对于案情严重、复杂的，需向处理事故交警部门了解出险、施救经过；必要时寻找目击者或知情者进行询问调查。
案件处理中注意对保单要素和事故经过的调查核实。
3、门诊、住院查勘A、调查伤亡及治疗情况核实伤者与事故的关系，了解出险经过、伤亡人数、身份信息、受伤情况等。
对于伤情较轻未住院治疗人员，通过电话或面谈向当事人了解情况，并详细填写《人伤案件医疗调查表》。
对于伤情较重的住院治疗人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况并将《医疗告示单》交给被保险人，记录收治医院、科室。
对于非急救伤者，在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。
对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及主治医师进行沟通；对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。
与医院方沟通，全面了解伤者伤情，包括受伤部位、程度以及并发或原有病症。
已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，告知保险理赔范围和标准。
人伤核损岗位作业规范人伤案件核损工作也是车险理赔工作流程中的一个重要环节，对于控制赔案质量、有效降低赔付成本起着重要的作用。
一、执行责任人人伤案件核损工作的第一执行责任人是人伤核损员。
二、相关岗位与人伤案件核损岗位直接相关的有：事故调度岗位、人伤案件调查岗位、理算岗位、核赔岗位、理赔主管岗位等。
三、工作关键点（一）确认索赔单据的真实、有效、齐全。
（二）准确、及时、合理确定人伤案件各赔偿项目金额。
四、工作内容确定保单赔偿责任范围的损失项目和赔偿金额。
五、作业流程核对被保险人提供的索赔单证，填写资料交接凭证，一份给被保险人，一份粘贴在案卷封皮上。
（二）了解案件基本情况调阅承保信息、人伤案件调查报告、交通队事故责任认定书、法院判决书等材料。
（三）整理、审核索赔单证1.粘贴单据。
门诊挂号收据、处方、医疗费收据、化验单、住院费收据和住院费清单等票据一一对应粘贴在一起。
审核单据齐全、有效性。
医疗费发票是否与事故发生时间相符，检查和治疗费用是否与事故相关。
2.粘贴单证。
将交通事故责任认定书、损害赔偿调解书或法院判决书、一次性经济赔偿凭证等单据整理粘贴。
审核单证真实、齐全、有效性。
责任认定书是否与报案记录、出险通知书、人伤事故调查报告相符，调解是否按责赔偿，一次性经济赔偿凭证是否与调解书相符。
3.确认伤残鉴定书伤残等级准确性。
4.确认病假证明、护理证明、后续医疗费证明单据，并根据不同种类粘贴。
5.确认死亡证明、火化证明、户口注销证明，整理粘贴。
6.确认被抚养人户口资料及家庭成员户籍证明、实际供养关系证明，整理粘贴。
7.确认交通费、住宿费凭证，整理粘贴。
交通费、住宿费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
（四）费用核定1.医药费医药费参照医保标准，根据医保用药范围核定赔偿金额。
（1）剔除非医保类药（或丙类药）部分和甲、乙类药品的自费部分。
（2）剔除治疗非本次保险事故导致的创伤而发生的医药费。
