车险理赔案件人伤调查指引_试行版_

车险理赔查勘定损---人伤案件人伤案件调查及损失核定（一）医疗调查是指保险车辆发生事故，造成人身伤亡的，由人伤调查员对伤亡人员的抢救、治疗过程，死亡原因的鉴定和伤残等级的评定,以及相关费用的使用情况进行跟踪的过程。

（二）医疗调查的主要内容是：1、了解受害人情况、伤情程度。

2、跟踪伤者治疗过程，协调对伤者的抢救和治疗方案。

3、告知保险人可承担的医疗费用范围。

4、对死亡原因的鉴定和伤残等级的评定进行跟踪和调查。

二、医疗调查前期准备1、承保信息：接到派工后应及时了解交强险、商业性第三者责任险、车上人员责任险等涉及人员伤亡险种的承保信息，各险种的免赔率及特别约定等；2、事故经过：联系被保险人、受害人了解事故经过、事故伤亡人数及各伤者与机动车之间的保险险种关系、事故是否涉及其他物损等情况；3、仅涉及人员伤亡且未经车辆查勘的案件应核验承保标的。

三、医疗案件调查内容对于轻伤未住院的，可通过电话调查并告知被保险人理赔须知或对客户提供的人伤索赔材料进行核定。

对于伤势较重或因伤住院治疗的，人伤调查员应到医院对伤者进行调查。

1、伤残案件调查!（1）了解人伤案件基本信息，伤者门诊治疗医院、伤者诊断、实际已发生医疗费，事故经过及责任认定情况，伤者治疗效果，下一步治疗方案，伤者既往疾病史。

（2）对于涉及整容、治牙费、引发既往病症、评残等复杂案件，应重点核实整容、治牙、引发的既往病症、伤残与交通事故创伤的关联性及合理性。

（3）向伤者核实并记录出险经过和原因，注意核实是否属交强险责任免除或垫付医疗费义务的交通事故；事故涉及的机动车辆牌号、交强险投保信息；肇事司机出险当时状况、事故导致人、车、物的损失情况；（4）伤者个人基本信息、创伤诊疗信息、既往疾病史（有既往疾病史者，需详细记录疾病名、创伤前是否服药治疗及治疗效果）；（5）伤者及护理人员的职业状况、收入情况，护理人数及护理时段；（6）伤者实际已发生的医疗费，住院押金缴交情况；（7）向主管医生咨询伤者具体诊断、治疗方案、后续治疗等医疗专业问题，预计达到伤残评定标准的，估评伤残等级；（8）复印伤者病历/诊断证明或其他治疗及费用资料。

车险人伤案件理赔全流程介绍车险人伤案件理赔是指在车辆出现交通事故，造成事故人员伤亡的情况下，保险公司对于事故中受伤人员的医疗费用、残疾赔偿、死亡赔偿等做出的赔偿处理。

车险人伤案件理赔过程涉及多个环节，下面将进行详细介绍。

一、报案被保险人或其代理人，在发生交通事故后应立即向保险公司报告事故，并提供受损人员的姓名、联系方式、受伤情况等相关信息。

同时，还需要提供与事故有关的证据，例如：保险单、驾驶证、行驶证、交通事故认定书等。

二、查勘事故现场保险公司会派出专门的查勘人员前往现场进行事故勘察，了解事故情况、现场环境，以及事故造成的伤亡情况等。

查勘人员将进行现场勘察，并相关车辆驾驶员、证人、受害人进行调查和取证，包括现场照片、车辆损坏情况、现场标记以及事故经过等信息，以便于确定事故责任和确定赔偿金额。

三、医院验伤保险公司需要将受伤人员送至医院进行医学检查，由医院出具伤情证明书，并将负责出具受伤人员的证明。

保险公司相关人员望得到被保险人的授权同意，准许出入受伤人员的病房，对其情况进行详细了解，以便于对案件进行科学合理的评估，确定合理的赔偿金额。

四、评估赔偿金额根据各项证据、伤情鉴定等，保险公司会对受伤人员的损失进行评估，确定合理的赔偿金额。

评估损失时，应该考虑到医疗费用、交通费用、误工损失、残疾损失等各种损失，以保证赔偿金额是科学合理的。

五、赔款支付赔款确定后，保险公司会按照相关程序完成理赔款支付，如直接支付给受伤人员或直接支付给医院等。

在支付时，保险公司应及时通知被保险人或其代理人，提供详细的支付证明等。

六、跟进处理对于赔偿金额合理的车险人伤案件，责任方已经给付了赔偿金额，保险公司还要进行跟进处理，确保受伤及死亡的人员及时得到医疗救治，车辆的修复工作得以顺利进行。

以上流程是车险人伤案件理赔的全过程，需要注意的是，每个步骤都需要遵守规定程序，确保案件能够得到及时、公正处理。

另外，保险公司和被保险人应该了解这些流程，以更好地保障自身权益。

一、接报案与调度95590专线人员接报案时应询咨询每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应记录人伤情况，转调度。

所有有人伤的案件，不管是否进行现场查勘，调度人员必须第一时刻向人伤核损人员告知案件情况，安排了现场查勘的，并告知现场查勘的人员安排，以便人伤核损人员联系。

二、首次调查人伤案件在接到报案后72小时内必须进行首次调查，并填制?人伤案件首次调查报告?，作为立案凭证。

维持了事故现场的，以现场查勘作为首次调查；未维持现场，伤者已进院治疗的，以第一次医疗探视作为首次调查；未维持现场，伤者也未住院治疗的，能够了解作为首次调查。

既维持了现场，伤者又进院治疗的，将现场查勘和医疗探视结合起来，作为首次调查报告内容。

现场查勘由查勘人员进行，医疗探视由人伤调查人员进行，了解由人伤核损人员进行。

既安排现场查勘又进行医疗探视的，可由同一组人员操作。

现场查勘和医疗探视人员应及时向人伤核损人员给予情况。

三、立案估损首次调查后，应依据情况进行立案处理，属于保险责任的，在72小时内立案，确定不属于保险责任的，不予立案。

立案人员须依据?人伤案件首次调查报告?及时立案。

对预估损失的录进，必须以首次调查报告载明的金额为准，不得随意低估或高估。

禁止调度人员直截了当依据报案信息进行人伤案件的立案处理。

四、后续调查首次调查后人伤案件有关情况尚未明了的，应该进行后续调查。

后续调查包括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收进调查、身份调查等。

调查方式能够是现场调查、实地调查、询咨询当事人、走访有关部门、复制有关资料、调查等。

不管首次调查依旧后续调查，均应注重掌握以下要点：1、事故调查要点原因此上，首次调查应查明事故情况。

首次调查确实难以明了事故情况的，能够接着调查。

事故调查应围绕事故的真实性、事故责任和事故类型进行。

事故真实性调查：了解事故发生的时刻、地点、通过，受伤人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕迹，双方的交通工具，事故发生的机理等，必须拍摄事故照片或事故车辆照片，标明接触部位。

中国保监会关于印发《保险小额理赔服务指引（试行）》的通知文章属性•【制定机关】中国保险监督管理委员会(已撤销)•【公布日期】2015.10.24•【文号】保监消保〔2015〕201号•【施行日期】2015.10.24•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文中国保监会关于印发《保险小额理赔服务指引（试行）》的通知保监消保〔2015〕201号各保监局、中国保险行业协会、中国保险信息技术管理有限责任公司、各保险公司：为深入贯彻落实《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》和《中国保监会关于加强保险消费者权益保护工作的意见》，提高保险理赔服务水平，促进保险理赔服务简单、方便、快捷、透明，切实保护保险消费者合法权益，我会制定了《保险小额理赔服务指引（试行）》（以下简称《指引》）。

现印发给你们，并就有关事项通知如下：一、高度重视，加强领导加强和改进保险小额理赔服务是深入治理“理赔难”的重要举措，各单位要充分认识做好此项工作的重要意义。

各保险公司要高度重视保险小额理赔服务工作，将其纳入日常重点工作，加强组织领导，加大资源投入，统筹推进，不断改善保险小额理赔服务。

各保监局要加强理赔服务督导，适时督促检查辖内保险机构的执行情况，加强统筹协调和指导，促进保险小额理赔服务水平提升，切实保护消费者合法权益。

二、明确责任，确保落实各保险公司要认真对照《指引》，研究制定具体落实方案，明确责任部门和工作任务，落实责任。

中国保险行业协会要加强统筹协调，促进行业加强小额理赔服务能力建设，提升理赔服务质量和水平。

中国保险信息技术管理有限责任公司要不断完善信息平台建设，协助做好保险小额理赔服务监测和信息披露工作。

各保监局要督促辖内的保险机构认真贯彻落实《指引》的相关要求，并适时披露辖内各保险公司小额理赔服务监测指标数据。

三、立足长远，注重实效加强和改进保险小额理赔服务是一项长期系统性工作。

各单位贯彻落实《指引》时要立足长远，提前谋篇布局。

车险人伤理赔实务手册序言随着我国国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，相关法律法规的不断完善和维权意识的加强，人身伤害赔偿在机动车辆保险赔款中所占的比重越来越大，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，人伤理赔人员的工作难度也越来越大。

为规范人伤理赔操作流程，明确人伤事故的理赔标准，界定人伤理赔工作的范围和职责，总公司公估中心编撰了本书，作为人伤理赔人员的工具书，各级公司在今后的人伤理赔工作中应按照本书的内容进行实务处理。

XX财产保险股份有限公司公估中心目录第一章总则 (6)一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨 (6)二、开展人伤理赔的工作内容三、开展人伤理赔的方法和途径 (6)四、人身损害案件的特点 (6)第二章人伤理赔规定及处理流程 (7)一、人伤理赔制度 (7)二、人伤理赔流程图 (8)三、人伤报案流程 (9)四、人伤查勘/调查流程 (9)五、人伤核损流程………………………………………………1 2六、人伤核赔流程......................................................1 2 第三章人伤案件的调查取证要求 (13)一、对保单要素的调查核实 (13)二、对事故经过的调查核实 (13)三、对伤亡情况的调查核实 (13)四、对单证资料的调查核实审核的重点…………………………1 4五、调查取证的手段 (15)第四章人伤案件中相关费用的核定 (15)一、医疗费的审核 (16)二、误工费的审核 (22)三、护理费的审核 (24)四、交通费的审核 (25)五、住宿费的审核 (26)六、住院伙食补助费的审核 (27)七、必要的营养费的审核 (27)八、被扶养人生活费的审核 (27)九、残疾赔偿金的审核 (30)十、残疾辅助器具费的审核 (34)十一、丧葬费的审核 (35)十二、死亡赔偿金的审核 (35)第五章人伤案件核赔规定 (36)一、核赔人在审核人伤赔案时，应遵循车险赔案审核的一般原则 (36)二、人伤案件常见索赔单证审核应遵循的主要原则 (36)三、人伤案件协商赔付的要求 (37)四、常见人伤协商案件的处理 (37)五、“双代案件”的人伤理赔要求 (38)六、交强险医疗费审核操作指南 (38)第六章人伤案件中常见问题解析 (40)一、伤者方面 (40)二、医疗单位方面 (41)三、事故处理部门方面 (42)四、被保险人或车主方面 (42)五、保险公司方面 (43)六、医疗费用逐年增高的原因 (43)七、法律变化造成人伤事故补偿费用的大幅增加 (43)第七章人伤事故中欺诈案件的识别 (43)一、先出险后保险，篡改出险时间 (43)二、利用各种手段，伪造相关单证 (44)三、夸大病情，诈领赔款 (44)四、张冠李戴，移花接木 (44)第八章人伤案件处理的相关单证 (45)一、机动车辆险人伤调查表 (46)二、机动车辆险人伤案件代查勘调查委托书 (47)三、机动车辆险人伤案件代查勘调查复函 (48)四、机动车辆险人伤费用核定清单 (49)五、保险车辆人员伤亡索赔须知 (50)第九章人伤案件中相关法律法规摘要 (51)一、《中华人民共和国民法通则》（摘要） (51)二、中华人民共和国合同法（摘要） (51)三、《中华人民共和国保险法》（摘要） (54)四、《中华人民共和国道路交通安全法》（摘要） (54)五、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》（摘要） (55)六、《交通事故处理程序规定》（公安部令第70号）（摘要） (56)七、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号（摘要） (58)八、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》法释［2001］7号(摘要) (60)九、《中华人民共和国民事诉讼法》(摘要) (61)十、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》法发（92）22号(摘要) (61)十一、《中华人民共和国婚姻法》(摘要) (61)十二、《中华人民共和国继承法》(摘要) (62)十三、《关于劳动能力鉴定有关问题的通知》(劳社部发[2003]25号) (摘要)...............................................................6 2 十四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2001] 33号） (62)十五、《交通事故受伤人员伤残评定》(G B18667－2002) (64)十六、《人体损伤程度鉴定标准》 (80)十七、《职工外伤、职业中毒医疗终结鉴定标准》 (89)十八、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》 (104)十九、《城镇职工基本医疗保险制度》国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 (121)二十、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的见》 (123)二十一、机动车交通事故责任强制保险条款说明 (133)二十二、机动车交通事故责任强制保险理赔实务 (141)二十三、机动车商业保险行业基本条款（A款） (149)第一章总则一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨：1．目的：为了加强保险车辆人伤案件医疗核损的专业化管理要求，提升分公司医疗核损人员的专业技术水平，指导分公司医疗核损人员的操作技巧，提升分公司客户服务质量，有效控制不合理的人伤赔付费用，提高结案率、降低赔付率、增加续保率，以达到控制公司经营风险的目的。

⼴西保险⾏业道路交通事故⼈⾝损害调处理赔统⼀标准（试⾏）⼴西保险⾏业道路交通事故⼈⾝损害调处理赔统⼀标准(试⾏)2013年2⽉1⽇起施⾏特别说明：本标准作为保险公司⼈伤核损计算依据，对于超出相关法律法规及保险合同范围的损失,由事故当事⼈⾃⾏协商解决。

为确保⼴西道路交通事故⼈⾝损害调处⼯作的顺利开展，根据国家有关法律法规和保险理赔实务，⼴西保险⾏业协会统⼀制定了⼴西保险⾏业道路交通事故⼈⾝损害调处理赔统⼀标准。

⼀、赔偿项⽬及赔偿顺序在中华⼈民共和国境内(不含港、澳、台地区)，被保险⼈在使⽤被保险机动车过程中发⽣交通事故，致使受害⼈遭受⼈⾝伤亡或者财产损失，依法应当由被保险⼈承担的损害赔偿责任，如被保险⼈同时投保机动车交通事故责任强制保险(以下简称“交强险”)和商业第三者责任保险(以下简称“商业三者险”)的机动车发⽣交通事故,造成损害，按照下列顺序确定赔偿责任：先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿;超出交强险赔偿限额部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。

(⼀)交强险赔偿项⽬1、医疗费⽤赔偿：医药费、诊疗费、住院费、住院伙⾷补助费、后续治疗费、营养费。

2、死亡伤残赔偿：丧葬费、死亡赔偿⾦、受害⼈亲属办理丧葬事宜⽀出的费⽤、残疾赔偿⾦、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养⼈⽣活费、住宿费、误⼯费、经依法调解被保险⼈应承担的精神损害抚慰⾦。

(⼆)商业三者险赔偿项⽬1、受伤赔偿：医药费、诊疗费、住院费、住院伙⾷补助费、后续治疗费、营养费、误⼯费、护理费、交通费、住宿费。

因伤致残的，除上述项⽬外还包括残疾赔偿⾦、残疾辅助器具费、被扶养⼈⽣活费。

2、死亡赔偿：丧葬费、死亡赔偿⾦、被扶养⼈⽣活费、亲属办理丧葬事宜⽀出的费⽤。

⼆、各赔偿项⽬的单证标准与计算原则(⼀)医疗费。

根据有资质的医疗机构出具的医药费、诊疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。

1、单证标准：门诊病历、住院病历⾸页和出院⼩结、诊断证明、医疗费发票原件、住院费⽤明细清单(医院盖章)、检查报告单、X光⽚等诊断材料。

交强险理赔实务规程（2020版）目录第一节接报案和理赔受理 (2)第二节查勘和定损 (3)第三节垫付和追偿 (4)第四节抢救费用支付 (5)第五节赔偿处理 (6)第六节特殊案件处理 (15)第七节支付赔款 (17)第八节直接向受害人支付赔款的赔偿处理 (20)第九节结案和归档 (21)附件1： (23)机动车交强险互碰赔偿处理规则（2009版） (23)附件2： (36)机动车交强险财产损失互碰自赔处理办法 (36)第一节接报案和理赔受理一、保险公司应建立全天候接报案服务制度，确保“365 天×24 小时”报案渠道畅通，并在营业网点和互联网向社会公示统一报案电话，提示和引导消费者出险后及时报案。

各保险公司所有车险出险报案统一由客户服务中心归口受理。

可以采取多种方式受理报案，如客户拨打客户服务中心电话、通过微信、移动APP等方式报案等。

二、接到被保险人或者受害人报案后，应询问有关情况，并立即告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。

涉及人员伤亡或事故一方没有投保交强险的，应提醒事故当事人立即向当地交通管理部门报案。

保险人应对报案情况进行详细记录，并录入业务系统统一管理。

三、被保险机动车发生交通事故的，应由被保险人向保险人申请赔偿保险金。

根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者（受害人）赔偿保险金。

被保险人怠于请求的，第三者（受害人）有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。

保险人应增加专门单证，或在《索赔申请书》中设置项目，要求被保险人确认是否需要保险人直接向第三者（受害人）赔偿保险金。

被保险人与第三者（受害人）协商一致后，由被保险人现场亲笔签字确认。

四、书面一次性告知索赔单证。

保险人应当在收到赔偿申请时立即以索赔须知的方式，一次性书面告知被保险人需要向保险人提供的与赔偿有关的证明和资料。

索赔须知必须通俗、易懂，并根据《交强险索赔单证规范》（见附件3）勾选与赔偿有关的证明和资料。

某保险公司人伤医疗查勘操作指南1. 引言某保险公司为了更好地处理人伤医疗险的理赔事务，制定了本操作指南。

本指南旨在提供对人伤医疗查勘操作的详细步骤和要点，以便查勘员能够有效地进行人伤医疗查勘工作。

2. 查勘操作流程人伤医疗查勘主要包括以下步骤：1.接到任务：查勘员通过保险公司的系统或其他通讯方式接到人伤医疗查勘任务。

2.准备工作：查勘员确认查勘任务的详细信息，并准备好所需的工具和文件。

3.出发前沟通：查勘员在出发前与被保险人或医院进行电话沟通，确认查勘时间和地点，确保双方的配合顺利进行。

4.到达查勘现场：查勘员按照预定时间到达查勘现场，尽量遵守约定时间以提高效率。

5.走访被保险人：查勘员与被保险人面对面交流，了解伤情和治疗情况，询问相关细节，并收集必要的文件和证据，如医疗记录、检查报告等。

6.拍照和录像：查勘员在现场拍照和录像，以记录查勘现场的情况。

对于伤情严重的情况，应着重记录伤势程度、治疗设备和环境等细节。

7.资料整理和拍照上传：查勘员在离开现场后，整理收集的资料，并将拍摄的照片和录像上传到保险公司的系统中。

8.撰写查勘报告：根据收集到的资料和现场情况，查勘员撰写一份详细的查勘报告，包括伤情描述、治疗情况、预测康复时间和医疗费用等相关信息。

9.查勘报告审核：查勘报告经过审核后，由相关部门确认理赔金额。

10.结案：根据查勘报告和审核结果，保险公司向被保险人支付相应的理赔金额。

3. 要点和技巧在进行人伤医疗查勘操作时，查勘员需要注意以下要点和技巧：•与被保险人建立良好的沟通和信任关系，设法了解真实的伤情和治疗情况。

•仔细阅读医疗记录和检查报告，确保收集的资料准确无误。

•注意现场细节，如治疗设备、环境、医院设施等，这些都可以成为判断伤情和治疗质量的重要依据。

•拍照和录像时要注意角度和光线，确保照片和录像清晰可见。

•撰写查勘报告时要详细、客观、准确地描述伤情和治疗情况，避免主观臆断或遗漏重要细节。

•保持专业的查勘态度，不参与和引导被保险人的诉讼或理赔观点。

中国保监会关于印发《商业车险改革统计制度（试行）》的通知文章属性•【制定机关】中国保险监督管理委员会(已撤销)•【公布日期】2015.06.18•【文号】保监发〔2015〕54号•【施行日期】2015.06.18•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】保险正文中国保监会关于印发《商业车险改革统计制度（试行）》的通知保监发〔2015〕54号各财产保险公司：为贯彻落实《中国保监会关于深化商业车险条款费率管理制度改革的意见》（保监发〔2015〕18号）及《中国保监会关于印发〈深化商业车险条款费率管理制度改革试点工作方案〉的通知》（保监产险〔2015〕24号）精神，及时掌握商业车险改革后财产保险公司经营情况和车险市场发展状况，我会研究制定了《商业车险改革统计制度（试行）》，现予印发，请遵照执行。

各财产保险公司要严格按照本制度规定的指标、口径及要求报送统计数据，确保统计数据真实、准确、完整和及时。

本制度自2015年7月1日起实施，各公司从7月开始报送6月数据。

财产保险监管部联系人：彭勇 010－66286710创新系统管理员：孙思 010－66286832创新系统技术服务：刘文立************范晋琨 010－66288379中国保监会2015年6月18日商业车险改革统计制度（试行）一、总说明（一）统计内容商业车险改革统计制度（试行）包括6张报表（详见附表）。

其中，表1商业车险示范条款分险种监管财务报表、表2商业车险创新型条款分险种监管财务报表，分别统计财产保险公司使用行业示范条款和使用自主开发的创新型条款经营商业车险业务的财务指标，具体包括总公司和各地区两个层级商业车险改革后已赚保费、保险业务支出等指标。

表3商业车险改革业务数据监测表，统计内容包括总公司和各地区两个层级商业车险改革后商业车险业务的承保数量、基准保费、签单保费、商业车险折扣率、理赔案件数量、投诉及诉讼情况等统计指标。