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胸外科品管圈项目汇报PPT 降低胸外科非计划性拔管率

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降低非计划性拔管发生率品管圈成果汇报书ppt幻灯片课件

降低非计划性拔管发生率品管圈成果汇报书ppt幻灯片课件
降低非计划性拔管率
名词解释
➢非计划性拔管
非计划性拔管（意外脱管）(Unplanned Extubation，UEX)是指导管意外脱 落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。
➢非计划性拔管发生率
=非计划性拔管例数/住院期间接受各类导管置管患者住院总日数*1000
选题理由
1、导管的意外拔管率是衡量病区护理质量的指标之一 2、各类导管对患者的术后恢复起着决定性的作用 3、可以提高护理人员的安全意识，责任心 4、意外拔管使平均住院日延长，增加病人的住院费用
选题意义
对医院而言： 提高危重患者救治效率，经济效益与社会效 益均得到提高。
对同仁而言： 减少工作量，提高工作效率，交接工作更 严谨更科学。
负责人
主题选定
计划拟定
现状把握
目标设定
解析
对策拟定 对策实施与讨论
效果确定
标准化 检讨改进 成果发表
工具方法
头脑风暴 评价法 甘特图 头脑风暴 查检表 柱状图 头脑风暴 鱼骨图 PDCA
PDCA
柏拉图 雷达图 流程图 讨论
头脑风暴
备注：
计划进度
地点
实际进度
现状把握
➢制作“非计划性拔管”查检表
从护理不良事件上报表回顾性分析本科室2015年1月至2015年12月留置各类导管患者8305日住院总天数 中共8例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百
主题选定
主题评价题目 1、如何增强手卫生的规范化 2、降低非计划性拔管率 3、提高更换引流装置无菌操作的执行率 4、如何降低CVC或深静脉置管堵塞率 5、降低静脉炎的发生率 6、降低护理人员针刺伤的发生率 7、降低护理不良事件发生率

品管圈活动实例汇报降低非计划拔管发生率护理课件

品管圈活动实例汇报降低非计划拔管发生率护理课件

效果评估结果
1 2
非计划拔管发生率显著降低
通过对比分析，我们发现品管圈活动实施后，非 计划拔管发生率降低了20%。
患者及家属满意度提高
满意度调查显示，患者及家属对护理效果的认可 程度明显提高。
3
成本效益良好
成本效益分析表明，品管圈活动在降低非计划拔 管发生率方面具有较高的经济价值。
05
总结与展望
品管圈活动实例汇报降低非 计划拔管发生率护理课件
目录
• 引言 • 非计划拔管现状分析 • 品管圈活动计划与实施 • 活动成果与效果评估 • 总结与展望 • 参考文献
01
引言
品管圈介绍
品管圈（Quality Control Circle，QCC）是指同一工作现场 的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组，通过集 体合作、集思广益，共同商讨解决问题，持续改进工作质量 。
护理因素
护理人员经验不足、操作 不熟练、沟通不畅、缺乏 有效约束措施等也是导致 非计划拔管的原因之一。
管道因素
管道固定不牢固、材料不 适、置管时间过长等管道 自身因素也是导致非计划 拔管的原因之一。
非计划拔管的后果
患者痛苦
经济负担
非计划拔管会给患者带来额外的身体 和精神痛苦，影响患者的康复进程。
非计划拔管需要重新置管和额外的治 疗费用，给患者家庭带来经济负担。
品管圈的特点：自下而上、全员参与、持续改进、强调团队 合作。
降低非计划拔管的意义
非计划拔管的危害
增加患者痛苦、延长住院时间、增加 医疗费用、影响患者康复等。
降低非计划拔管的意义
提高护理质量、保障患者安全、减少 医疗纠纷、提升医院形象。
02
非计划拔管现状分析

胸外科品管圈成果报告 ppt课件

胸外科品管圈成果报告 ppt课件
11
现状把握----查检表
（2012年4.2-7.1食管贲门癌导管留置时间内意外拔管率查检表）
说明：原因（1）患者因素包括：切口疼痛、鼻咽部不适、烦躁、知识缺乏、不配合。（2）医护因素包括：导管固定不妥、未使用镇静剂、镇静不合理、 未约束或约束不当等。（3）并发症包括：堵管、扭曲等。
2012年4-6月留置胃管、鼻肠管累计总人次：108，意外拔管人次：11，总意外拔管率为10.19%
12
6 13
目标设定
• 在11月4日前降低食管癌导管留置时间内的意外拔管率
• 目标值设定：10.19%食管癌导管留置时间内的意外拔管 率降低至5.18%
• 设定理由 目标值=现况值－改善值 =现况值－(现况值 x 改善重点 x 圈能力) =10.19%-(10.19%×81.9%×60%) =5.18%
1
检讨与 改进
标准化
效果确认 对策实施
与检讨
对策拟定
目标 设定
圈名 圈徽
主题选定 拟定活动 计划书
2
QCC活动的步骤
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置 Action
1.主题选定
2.拟定活动计划书 3.现状把握
4.目标设定
5.解
析
6.对策拟定
7.对策实施与检讨
8.效果确认 有效果
29
意
外
拔
目標值
管
率
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
周
30
改善前
意 外 拔 管 率
改善中
對策一 對策二 對策三 對策四
改善前
目標值
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

非计划性意外拔管品管圈PPT课件

非计划性意外拔管品管圈PPT课件

柏拉图
改善前柏拉图 8 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 胃肠减压管 鼻肠管 深静脉置管 导尿管 腹腔引流管 盆腔引流管
4
0
目标设定
虽然在之前的护理工作中已经加强了宣教、固定等各项措施，但是仍存 在计划外拔管；根据调查结果表明，患者因素、护士因素是导致病人非计划 拔管发生的主要原因；根据“80/20”原则，最主要原因是患者因素中的术后 烦躁及管道留置不舒适，擅自去除手套导致意外拔管。因此，我们将重点定 为改善“患者因素中的患者术后防拔管宣教”。 (一)目标值设定： 1、改善前意外拔管率为5.30%，目标值1.56%。 (二)设定理由 1、通过圈活动前对住院患者可留置时间内意外拔管率查检，我们得出 2014年3月我科意外拔管率为5.30% 。 2、我院护理部第二季度检查重点就是管道护理。 3、拟定圈能力为80% 目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值*改善重点*圈能力） =3.90%-（3.90%*75%*80%） 目标值=1.56%
胃肠减压管
腹腔引流管
03-01~03-07 医 护 因 素 患 者 因 素 并 发 症 医 护 因 素 患 者 因 素
2014年3月ICU病区非计划拔管率查检表
03-08~03-14 并 发 症 03-15~03-21 医 护 因 素 患 者 因 素 并 发 症 03-22~03-28 医 护 因 素 患 者 因 素 并 发 症 03-29~03-30 医 护 因 素 患 者 因 素 并 发 症 合计 拔管率
主题评价题目 护士重 视程度 急迫性 可行性 圈能力 总分 顺序 优先 选定
降低男性患者 对尿管不适
降低针刺伤发 生率 如何减轻术后 患者疼痛 降低非计划拔 管率 提高护士主动 服务意识

急诊科品管圈 如何降低非计划性拔管率护理课件

急诊科品管圈 如何降低非计划性拔管率护理课件

促进团队协作
通过品管圈活动，加强护 理人员之间的沟通与合作 ，形成团队凝聚力。
对急诊科护理工作的启示
强化护理人员培训
01
针对非计划性拔管问题，加强护理人员的培训和教育，提高其
风险意识和应对能力。
完善护理流程
02
优化和改进护理流程，特别是对于高风险患者的护理流程，确
保患者得到全面、细致的照护。
建立多学科合作机制
THANKS
急诊科品管圈 如何降低非计 划性拔管率护理课件
目录
• 引言 • 品管圈活动在急诊科的应用 • 降低非计划性拔管率的策略 • 品管圈活动的效果评估 • 结论
01
引言
品管圈介绍
01
品管圈的特点
自主性、自发性、目的性、科学性、民主性。
02
品管圈的益处
提高护理人员解决问题的能力，提升护理服务质量，提高工作效率， 提升护理人员综合素质。
03
问题分析
通过品管圈活动，对非计划性拔管的原 因进行深入分析。
对策制定
基于问题分析，制定针对性的改善措施 和方案。
实施与改进
实施改善措施，并在实施过程中不断优 化和改进。
品管圈活动在急诊科的具体操作
数据收集
圈员分工合作，收集非计划性拔管的 病例资料。
原因分析
分析收集到的数据，找出导致非计划 性拔管的主要原因。
培训与教育
加强对护理人员的培训和教育，提 高他们对降低非计划性拔管率的认 识和技能水平，为品管圈活动的持 续开展提供有力支持。
05
结论
品管圈活动在降低非计划性拔管率中的价值
提高患者安全
通过降低非计划性拔管率 ，保障患者的安全和舒适 ，减少医疗纠纷。

品管圈 降低非计划性拔管ppt课件

品管圈 降低非计划性拔管ppt课件

气管插管
1
1
2
4
4.4%
气管切开 套管 胃肠管 1 1 1 1 2 2 2.09% 1.4%
外周留置 针 胸腔引流 管
透析管
深静脉置 管
1
1
1%
说明：原因（ 1）医护因素包括：镇静不到位、约束不妥、操作不当等。（ 2）患者因素： 2019 10 神志不清、烦躁、不理解、不配合等。（3）并发症：堵管、感染、导管破裂、扭曲等。
-
3
一、圈成员组成
姓名 科室 南院ICU
南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 本期活动主题 本期活动时间 护士长
2019
职称 主管护师
护师 护师 护师 护师 护师 护师 护师 护师
圈内职务 圈长
副圈长 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
1、合理使用镇静药物
44
32 44 45
45
33 40 44
44
32 40 43
133
98 124 132
○
× ○ ○
吴珊/黄佳玉 对 二 徐小洋 对 三 吴珊 对 四 陈 文 王添翼 / 陈文 对 清 五 清 徐 小 徐小洋 对 六 洋 何芬 黄佳玉 对 七 王净
吴珊 何芬 王净 吴珊
策 策
策 策 策
现状把握
改 善 前 意 外 拔 管 复 查 率
导管名称
气管插管
拔管率
4.4%
复插率
70%
胃肠管 外周留置针
深静脉留置针
2.09% 1.4%
1.0
100% 75%
80%
2019
-
11
五、目标设定

品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率护理课件

品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率护理课件

性拔管的情况，给患者带来不必要的痛苦和经济负担。
患者安全的重要保障
02
降低留置针非计划性拔管发生率有助于保障患者的安全，提高
医疗质量。
品管圈在护理管理中的重要性
03
品管圈作为一种有效的质量管理工具，在护理管理中具有重要
的作用，能够提高护理工作的效率和质量。
品管圈定义与目的
品管圈定义
品管圈是由同一工作场所的员工 自发组成的小组，通过团队的合 作与努力，解决工作中遇到的问 题，提高工作质量和效率。
05
实施效果评价与总结
实施前后效果对比
实施前
留置针非计划性拔管发生率为30%。
实施后
留置针非计划性拔管发生率降至10%。
总结经验与不足
经验总结
通过品管圈活动，团队成员积极参与 ，采用多种方法降低留置针非计划性 拔管发生率，如加强培训、规范操作 流程、提高患者及家属的认知等。
不足之处
在实施过程中，部分措施未能得到有 效执行，如患者及家属的认知培训需 进一步加强。
04
降低留置针非计划性拔管发生率 实施过程
培训护士操作技能
总结词
提高护士的专业技能
详细描述
对护士进行留置针穿刺、固定、维护等方面的培训，确保护士掌握正确的操作 技巧，减少因操作不当导致的非计划性拔管。
加强患者及家属宣教
总结词
提升患者及家属的认知
详细描述
向患者及家属介绍留置针的作用、注意事项和自我护理方法，提高他们的认知度 和配合度，降低自行拔管的风险。
下一步改进方向
针对不足之处制定改进措施， 如加强培训和监督，完善操作 流程。
继续监测留置针非计划性拔管 发生率，确保持续改进。
拓展品管圈活动成果，将降低 留置针非计划性拔管发生率的 方法应用到其他护理工作中。

38页护理品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率

38页护理品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率
目标值应具有可实现性、可衡量性和 挑战性，能够激发团队成员的积极性 和创造力。
03
原因分析
鱼骨图
鱼骨图是一种常用的因果分析工具， 通过将问题拆分成若干个可能的原因 ，帮助团队更好地理解问题的本质和 影响因素。
通过鱼骨图，团队可以清晰地看到各 种原因之间的关系，以及它们对最终 结果的影响，从而更好地制定解决方 案。
留置针非计划性拔管发生率较高，给患者带来不必要的 痛苦和经济负担。
原因包括患者自身因素、医护人员操作不当、固定方式 不妥等。
需要采取有效措施来降低留置针非计划性拔管发生率， 提高医疗安全。
02
目标设定
理论依据
01
02
依据护理学、医学等相关学科的理论，分析留置针非计划性拔管发生 的原因，为制定降低其发生率的措施提供理论支持。
在降低留置针非计划性拔管发生率的 问题上，鱼骨图可以帮助团队全面地 分析可能的原因，包括患者因素、医 护人员因素、设备因素等。
要因分析
要因分析是对可能导致问题发生的关键因素进行深入分析和识别的一个过程。
在降低留置针非计划性拔管发生率的问题上，要因分析可以帮助团队确定哪些因素 是导致拔管的主要原因，以及如何针对这些因素采取有效的措施。
降低留置针非计划性拔管发 生率
目录
• 引言 • 目标设定 • 原因分析 • 对策制定与实施 • 效果确认 • 标准化与检讨改进 • 总结与未来计划
01
引言
主题选定理由
留置针在临床应用广泛，非计 划性拔管影响患者治疗和康复
。
02
01
降低留置针非计划性拔管发生率 有助于提高医疗质量和患者满意
度。
现状把握
参考国内外相关研究，了解留置针非计划性拔管的发生率及影响因素 ，为设定目标提供依据。

(参考课件)胸外科品管圈成果报告

(参考课件)胸外科品管圈成果报告

胃 管 、 鼻 饲 管 ， 用 于 术 后 胃 肠 减 压 和
13
四、七彩圈活动计划书
14
五、现状把握
工作流程图
15
2015年1月11日-3月14日导管留置时间内意外拔管率查检表
日期
管 道
胃管 营养管 胸腔引流管 中心静脉管 腹腔引流管
1月
2月
3月
总例数 合计 拔管率 占拔管%
患 医 并 患 医并 患 医 并
1.主题选定
2.拟定活动计划书 3.现状调查
4.目标设定 5.原因解析
6.制定措施
7.措施实施与评价
8.效果确认 有效果
9.标 准 化 10.分析与改进
无效果
8
三、七彩圈主题选定
本圈圈员使用 脑力激荡法， 充分发挥大家 的主观能动性 和丰富的想象 力，采用5、3、 1打分标准选 定主题。
9
七彩圈主题选定
5 4.25 5
3 17.25 2
4.5 3.25 4
2 13.75 5
评价 说明
分数
上级政策
1
没听说过
3
偶尔告知
5
常常提醒
可行性
不可行 较可行 可行
迫切性
半年后再说 下次解决 尽快解决
圈能力
需多部门配合 需一个部门配合 自行能解决
10
七彩圈主题选定
胸外科导管非计划性拔管率
非计划性 拔管率%=
监测期间各类留置导管的意外拔管人次 监测期间各类留置导管累计总人次
17
目标设定
目标值设定：在2015年7月31日前将胃管、营养管的非计划性拔管率 由7.23 %降低至2.83%。
设定理由： 目标值=现况值—改善值 =现况值—（现况值X改善重点X圈能力） =7.23%—(7.23%X76%X80%) =2.83%

降低非计划性拔管的发生率PPT课件

降低非计划性拔管的发生率PPT课件
04
提高医疗资源利用率，优化医疗资源配置
05
保障医疗安全，降低医疗事故发生率
非常感谢您的观看
汇报人：XXX
03
提高设备操作人员的技能水平，降低误操作风险
04
制定设备使用规范，确保设备使用安全
05
定期对设备进行升级改造，提高设备性能
降低非计划性拔管的效果
提高患者满意度
提高患者康复效果，缩短住院时间
03
提高患者对医院的信任和满意度，增强医患关系
04
减少非计划性拔管事件的发生，提高患者安全
01
降低患者痛苦和焦虑，提高患者舒适度
02
降低医疗成本
减少非计划性拔管事件的发生，降低医疗费用
提高医疗资源的利用率，减少浪费
降低患者住院时间，减少住院费用
提高医疗质量，减少医疗纠纷和赔偿
提高患者满意度，降低医疗投诉和纠纷
保障医疗安全
01
降低非计划性拔管发生率，提高医疗质量
02
减少患者痛苦，提高患者满意度
03
降低医疗成本，减轻患者经济负担
04
患者心理：焦虑、恐惧等心理因素，拔管风险较高
05
医护人员因素
01
操作失误：操作不当或未遵循操作规程
02
缺乏经验：缺乏相关临床经验或技能不足
03
沟通不足：与患者或家属沟通不足，导致拔管时机不当
04
工作压力：工作压力过大，导致注意力不集中或操作失误
设备因素
01
设备质量问题：设备性能不稳定，易损坏
降低非计划性拔管发生率
演讲人
目录
CONTENTS
01
非计划性拔管的原因
02
降低非计划性拔管的措施

胸外科品管圈成果汇报--降低患者终末处理不合格率 ppt课件

胸外科品管圈成果汇报--降低患者终末处理不合格率 ppt课件
2021/2/3
QCC 成 果 汇 报
降低患者终末处理不合格率
神经.胸外科
PPT课件
1
阶段一
成立品管圈小组 确定圈名及圈徽 评选确定活动主题 （2017.4.1-2017.4.7）
PPT课件
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
副圈长
辅导员
我 们 的 圈 成 员
2021/2/3
PPT课件
圈长
5
我们的圈名及圈徽
序号
候选圈名
圈徽
投票数
排名
投票结果
32
对策一
在库房安装消毒设备 要因：缺乏专门的消毒设备
改善前：1.除病房有紫外线消毒外，没有其他消毒设备。 对策实施：1、6.15科晨会全科人员讨论可行的消毒方法。
2.病员多时，被褥消毒困难。
2、护士长通知后勤人员在库房安装紫外线灯管，用于被
对策内容：在库房安装紫外线消毒灯管，用于被褥枕芯 褥枕芯消毒。
杨娜 何春娣 杜娟莉 王如玉
30 30 30 22 20 22 30 30 28 30 28 20
张娟
30 30 30
经济性 不经济 经济 极经济
90 对策三
90
74
88
对策二
78
90 对策一
效益性 差 良 优
PPT课件
31
阶段七 对策实施与检讨 （2017.6.15-2017.9.7）

品管圈活动实例汇报PPT 降低非计划拔管发生率

品管圈活动实例汇报PPT 降低非计划拔管发生率

三、项目实施过程——3.选择QC手法
1.选定主题、确认目的——脑力激荡法 2.数据整理分析——柏拉图、直方图等； 3.原因分析——脑力激荡法、鱼骨图等； 4.制定对策并实施——脑力激荡、PDCA等； 5.效果评价——柏拉图、直方图、雷达图等。
三、项目实施过程——4.收集数据
图1.2011年6月-2011年12月非计划拔管情况 (n=33例)
一、QCC小组简介 圈名——“新月圈” 圈徽自主设计 寓意：“品管从我做起，我们带动全院”
圈名及圈徽
一、QCC小组简介 “理清思路、勇于实践、积极创新、稳步推进”
广泛借鉴
理论讲授
有益探讨
二、QCC项目简介
降低非计划拔管发生率
非计划拔管（unplanned extubation,UEX） ——为治疗需要留置在患者体内的各种导管无 意被拔除。
三、项目实施过程——4.收集数据分析
图2.2011年6-12月非计划拔管 发生时段(n=33例)
图3.2011年6-12月非计划拔管 置管类型(n=33例)
图4.2011年6-12月非计划拔管 患者情况(n=33例)
图5.2011年6-12月非计划拔管 家属情况(n=33例)
图6.2011年6-12月非计划拔管个潜力
团队精神 8 6 4 2 0
活动参与 QC手法应用
沟通技巧
（二）对组织
提高知识与技能，调动积 极性
发现与有效使用人才 提高组织形象 节省成本 提高满意度 组织文化创建
改善前 改善后
无形成果（雷达图）
五、体会
领导者——决心 主管人员——关心 推动人员——耐心 圈员——团结心
谢谢大家
第五步：查看核对
第四步：提交数据

ICU降低非计划性拔管品管圈ppt课件

ICU降低非计划性拔管品管圈ppt课件

排名 1 2 2 4 4 3 3 4
结果
圈名及圈徽的含义 滴水圈：医生护士携手，利用自己点滴力量为科室规范化建设出力
1
双手向上捧起，代表我们医护人员对患者的呵护；
2
双手交叠，代表医生护士共同携手；
3
滴水代表每一滴水力量小，容易被忽视，但积累点点滴滴，就
可聚少成多，充分发挥出每一个人的力量；
02 主题选定
原因分析
原因
说明
对策方案
导管固定不 1.正确使用导管固定贴
导当
2.导管固定贴脱落不稳及时更换
管 护 理
管道位置放 1.整理时管道放在离患者不易牵拉的 置不正确 位置
不
1.巡视时观察导管引流情况及患者状
当 导管不畅 态
2.发现堵塞应及时采取措施
评价
可行 性
经济 性
效益 性
得分
选 定
提案人 实施计划 负责人
1234 周周周周
负责人
友妹 崔艳青 崔艳青 杨桂玲 郑沧 王雅婷 杨桂玲 付饶 田丽 毛文瑛
04 现状把握
导管护理流程图 插管/入科
护士进行初始评估
患者意识、其他（幼儿、呃逆呛 咳，肥胖）
导管类型、初始状态（深度、部 位、通畅程度等）
导管常规护理
再次评估及记录 评估拔管准备
拔管
我科室管道滑脱评分表及评分细则
录 活动措施落实、数据收集 数据收集、活动措施落实
圈名的选定
讨论现场
现场采用头脑风暴法，共征集8个圈名及圈徽，由圈长加7名圈员投票决定，每 人投4票，票数最高的确定为圈名及圈徽。
圈名的选定
候选圈名 滴水圈 希望圈 加油圈 齐心圈 彩虹圈 救生圈 拥抱圈 天使圈

非计划性拔管原因与护理PPT课件

非计划性拔管原因与护理PPT课件

经过及时处理和后续护理，患 者未出现严重并发症，恢复良 好。
案例三：患者教育与心理支持实践
01 患者情况
一位60岁男性，因慢性阻塞性 肺疾病入住呼吸科病房，使用 氧气管治疗。
02 风险评估
患者存在对疾病和治疗不了解 、焦虑不安的情况。
03
护理措施
04
向患者详细介绍疾病和治疗方案 ，包括氧气管的作用和注意事项 ；对患者进行心理疏导和支持， 鼓励其积极配合治疗；提供相关 的健康教育资料，帮助患者更好 地了解和管理自己的疾病。
持续改进策略
加强培训
定期组织护理人员进行非计划性拔管相关知识和 技能的培训，提高防范意识。
优化护理流程
完善护理操作规范，确保各项护理措施落实到位 。
强化沟通协作
加强医护患沟通，及时发现和解决潜在问题，降 低拔管风险。
经验总结和分享
成功案例分享
将成功防范非计划性拔管的案例进行分享，推广有效经验。
失败原因分析
效果评价
通过患者教育和心理支持，患者 的焦虑情绪得到缓解，对治疗更 加配合，未发生非计划性拔管事 件。
05 效果评估与持续改进
评估指标和方法
拔管率统计
定期统计非计划性拔管的发生率 ，分析拔管原因及趋势。
患者满意度调查
通过问卷调查等方式，了解患者 对护理工作的满意度及拔管相关
情况。
护理质量评估
对护理人员的操作技能、责任心 、沟通能力等进行全面评估。
案例二：非计划性拔管后有效处理
患者情况
事件发生
护理措施
效果评价
一位45岁女性，因车祸导致多 发伤入住ICU，使用多种管道 进行治疗。
患者在夜间自行拔除了胃管。
立即通知医生，评估患者情况 ；重新插入胃管，并加强固定 ；对患者进行心理疏导和健康 教育，告知其拔管的危害；加 强巡视和观察，防止类似事件 再次发生。

降低非计划性拔管率.正式版PPT文档

降低非计划性拔管率.正式版PPT文档

数据收集结果分析 收集方式：根据科室不良上报表收集 收集对象：住院期间进行气管插管的危重病人（地
点为呼吸内科病房） 检查时间： 年2月 – 年7月 步骤：对每月气管插管的患者进行跟踪调查
结果：共收集 份样本，其中非计划性拔管的比例达%。 将其项目数据进行汇总如下。（见表1-3）
➢制作“非计划性拔管”查检表（表1-3）
品管工具
* *
*
评价法 甘特图 流程图，柏拉图 柱状图 鱼骨图 脑力激荡
*
小组讨论
*
柏拉图
*
小组讨论
*
小组讨论
…表示计划， ---表示实施，W1-2为当月的1-2周，W3-4当月的3-4周，依次类推
WHERE
活动地点
呼吸科 呼吸科 呼吸科 呼吸科 呼吸科 呼吸科 呼吸科 呼吸科 呼吸科 呼吸科 呼吸科
• • 国内报告：非计划性拔管率占所有气管插
管患者的4%~15.5%。
• 据文献报道：非计划性拔管率占所有气管 拔管死亡率的25%
•
选题理由
• 1.对患者：减少患者痛苦与不适感，降低医疗成本，提高 危重症患者救治质量及成功率。
• 2.对同事：减少工作量，提高工作效率，交接工作更严谨 更科学。
• 3.对院方：提高危重患者救治效率，经济效益与社会效益 均得到提高。
降低非计划性拔管率
圈名：畅呼圈 成立日期： 圈长：陈星玲 辅导员：秦光梅 李杨阳 圈员：甘成迪 李孝利 赵小利 孔利 王依伦 曾 黎 夏天 陈星玲 秦光梅 李杨阳
所属单位：重庆医科大学附属永川医院 主要工作： 活动期间：
➢圈名：畅呼圈 呼吸像绿叶一样顺畅自然。
➢ 圈徽：
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9
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1.主题选定
2.拟定活动计划书 3.现状调查
4.目标设定 5.原因解析
6.制定措施
7.措施实施与评价
8.效果确认 有效果
9.标 准 化 10.分析与改进
无效果
三、七彩圈主题选定
本圈圈员使用 脑力激荡法， 充分发挥大家 的主观能动性 和丰富的想象 力，采用5、 3、1打分标准 选定主题。
七彩圈主题选定
×100%
七彩圈主题选定理由
氧气管
胃肠减压管 营养管
中心静脉管
胸腔闭式引流管
导尿管
七彩圈主题选定理由
高意高规 患识护范 者和理和 满责质改 意任量进 度感，胃 ，；提管 减减高、 少轻护鼻 医患理饲 患者人管 纠痛员护 纷苦的理
，安， 提全提
本科食管贲门癌患者占60-70%，手术后留 置的管道有胃管、鼻饲管、胸引管、伤口引流 管、导尿管等。
我们的第一 次圈会
二、圈名与圈徽
守护圈 智慧圈
同心圈
七彩圈
天使圈
爱心圈
闪电圈 延存圈
共进圈
阳光圈
• 2024年12月11日胸外科召开第二次品管圈会议，向圈员征集圈名及圈徽，会上 大家踊跃发言 。
• 本次共征集10个候选圈名，6个候选圈徽，经全体与会人员投票后，七彩圈获 得最高票，故确定七彩圈为本次QCC圈名，同时也选出圈徽。
者 护 发 者 护发 者 护 发
因 因 症 因 因症 因 因 症
素素
素素
素素
1
1
1
43
1
1
1
40
1
77
1
21
4
3 6.98% 38% 3 7.5% 38% 1 1.3% 12% 1 4.76% 12%
0 0% 0%
尿管
51
0 0%
0%
说明：原因（1）患者因素包括：切口疼痛、鼻咽部不适、烦躁、知识缺乏、不配合。（2）医护因素包括：导管固 定不妥、未使用镇静剂、镇静不合理、未约束或约束不当等。（3）并发症包括：堵管、扭曲等。
5 4.25 5
3 17.25 2
4.5 3.25 4
2 13.75 5
评价 说明
分数
上级政策
1
没听说过
3
偶尔告知
5
常常提醒
可行性
不可行 较可行 可行
迫切性
半年后再说 下次解决 尽快解决
圈能力
需多部门配合 需一个部门配合 自行能解决
七彩圈主题选定
胸外科导管非计划性拔管率
非计划性 拔管率%=
监测期间各类留置导管的意外拔管人次 监测期间各类留置导管累计总人次
圈徽的寓意
外面的红心及七色环象征护士的七颗爱心及使用的 七大品管手法，中间的心电图，象征着病人的生命与健康 两者相互交融，寓意胸外科护士用心用双手呵护着病人， 为病人提供更优质的服务。
白整 色科幅 底护图 色士以 代积彩 表极色 我、为 们热主 职情调 业、， 的青表 神春达 圣、我 与活们 纯力胸 洁外
1
3
2
4
整幅图神似一张 笑脸，寓意通过我们的努力， 最终达到让病人满意，让自己满意，让政府满意。
“QC” QC
及 一中 圈的性质。小组的简称，它代表了我们的圈名个大写字母缩写，又是品管圈小组即间的字母既是七彩圈圈名的第
QCC活动的步骤
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置 Action
目标图
六、原因解析
因果关联分析图
病人自护能力差 （-2、2）
沟通不到位 （-3、1）
导管移位 （0、3）
病人不适 （-1、1）
固定不牢 （-1、4）
说明:2025年1月11日至3月14日胸外科病房共留置导管236例, 拔管8例，总拔管率2.8%，其中胃管 、营养管83例,非计划性拔管6例，拔管率7.23%，其中胃管、营养管拔管率占总拔管率的76%。
七彩圈改善前柏拉图
8 7 6 5 4 3 2 1 0 0%
胃管
100%
100%
88%
76%
38%
主要评价ห้องสมุดไป่ตู้目
降低非计划拔管率 提高手卫生的依从性 提高医嘱执行的正确率 提高胸外科病人肺功能锻炼的依从性 提高护理文件书写的正确率
可行
上级 政策
性
迫切 圈能 性力
总分
顺选 序定
5
5 4.63 4.25 18.88 1
4.75 4.2 3.5 2.25 14.7 3
5
4 4.25 1.38 14.63 4
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胸外科品管圈成果汇报
主题：降低胸外科非计划性拔管率
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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一、品管圈组建
圈人员介绍
七彩圈的组成
☆组圈日期：2024年11月20日 ☆辅导员：马智慧 ☆圈长：苟小惠 ☆联络员：席容华 ☆记录员：何菲 ☆圈员：余敏，邢晓菲，王雪燕，廖 婷，王清 ☆平均年龄：26岁 ☆活动日期：2024年11月-2025年9月 ☆圈员的职责
胃 管 、 鼻 饲 管 ， 用 于 术 后 胃 肠 减 压 和
四、七彩圈活动计划书
五、现状把握
工作流程图
2025年1月11日-3月14日导管留置时间内意外拔管率查检表
日期
管 道
胃管 营养管 胸腔引流管 中心静脉管 腹腔引流管
1月
2月
3月
总例数 合计 拔管率 占拔管%
患 医 并 患 医并 患 医 并
七彩圈圈名的寓意
1
七彩代表充满活 力，五光十色， 寓意我们充满青 春与活力的QC 小组，团结互 助，齐心协力， 共同提高护理质 量，帮助患者解 除病痛，为病人 创造七彩生活。
2
七彩代表护士的 七颗爱心，即护 士的爱心、细 心、耐心、真 心、诚心、静 心、责任心。
3
七彩代表七大品管手 法寓意护士运用七大 品管手法，敏感且主 动地去觉察每一位患 者的需要及家属的需 求，进而去协助、满 足他们的所需，达到 最高品质的护理。
营养管 胸腔引流管 中心静脉管 腹腔引流管 导尿管
110000%% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
系列1 系列2
目标设定
目标值设定：在2025年7月31日前将胃管、营养管的非计划性拔管率 由7.23 %降低至2.83%。
设定理由： 目标值=现况值—改善值 =现况值—（现况值X改善重点X圈能力） =7.23%—(7.23%X76%X80%) =2.83%
导管非计划性拔管率
文献报道：食管癌、贲门癌手术患者因重建的消 化道存在吻合口，胃管、鼻饲管意外拔管后重新 置管的成功率不高，同时有戳穿吻合口危及病人 生命的风险。
的 最 佳 途 径 。
发 症 、 促 进 手 术 愈 合 和 病 人 尽 快 恢 复
肠 内 营 养 ， 是 术 后 补 充 营 养 、 减 少 并