┃2009.2（下）┃首都医药 CAPITAL MEDICINE35③预防脑血栓形成: 血栓栓塞是颅内动脉瘤血管内介入栓塞治疗的最主要并发症。
各种原因造成的脑血管痉挛、低血压、低血容量致脑灌注不足、相对的高凝状态等是发生血栓栓塞的主要诱因。
针对其诱因,严格治疗、操作护理规程,有利于预防其发生, 遵医嘱常规应用低分子肝素抗凝及扩容治疗能有效预防其发生。
一旦出现意识、瞳孔、言语、肢体运动等障碍,应高度怀疑血栓栓塞,及时行CT、DSA 检查,必要时溶栓治疗。
参考文献1 王维治，罗祖明，谢鹏,等.神经病学,北京：人民卫生出版社,2005:151～1562 吴中学,王忠诚,孙永泉,等. 电解可脱卸弹簧圈栓塞颅内动脉瘤[ J ]. 中华神经外科杂志, 1999,15: 90～933 兰艳,杜芸,青燕,等. 血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的护理[ J ]. 护士进修杂志, 2006, 21: 61～624毛茂桂,毛继芳.介入治疗术后留置股动脉鞘护理40例.实用护理杂志,2002,18(10):9210（20081006收稿）摘要：目的 探讨普外科围手术期死亡的高危因素，进而降低围手术期的病死率。
方法 回顾性研究2816例普外科手术患者的临床资料，对其中31例围手术期死亡病例的临床资料进行单因素分析。
结果 单因素分析影响普外科围手术期死亡的主要因素为高龄、恶性肿瘤、术前合并高血压、上腹部手术、术后低蛋白血症、肺部感染、呼吸衰竭、心功能不全。
结论 高龄、恶性肿瘤、高血压、上腹部手术、术后低蛋白血症、肺部感染、呼吸衰竭、心功能不全是普外科围手术期死亡的主要因素。
关键词：普外科；围手术期死亡；高危因素围手术期死亡是影响普外科常规手术效果的主要原因之一。
为了降低围手术病死率，本文回顾性研究了北京世纪坛医院2003年12月～2007年4月2816例普外科手术病人，对其中31例围手术期患者死亡的相关原因进行总结，以期提高普外科常规手术的治疗效果。
1 资料与方法1.1一般资料 普外科常规手术病人2816例，其中围手术期死亡病人31例，死亡率1.1%：男17例，女14例，年龄45～87岁，平均67.1岁。
恶性肿瘤27例(87%)，其中肝癌5例(16.1%)，结肠癌4例(12.9%)，胃癌4例(12.9%)，直肠癌4例(12.9%)，胆囊癌4例(12.9%)，小肠恶性肿瘤1例(3.2%)，十二指肠恶性肿瘤1例(3.2%)，胰腺癌1例(3.2%)，多个淋巴结恶性肿瘤1例(3.2%)，膀胱癌腹腔转移1例(3.2%)，食道癌腹腔转移1例(3.2%)；非恶性肿瘤4例（13%），肝硬化2例(6.5%)，十二指肠溃疡1例(3.2%)，化脓性胆管炎1例(3.2%)。
术前合并症：高血压8例(25.8%)，冠心病4例(12.9%)，糖尿病4例(12.9%)，慢性喘息性支气管炎1例(3.2%)。
手术部位：上腹部手术26例(83.9%)，其他部位手术5例(16.1%)。
1.2围手术期死亡原因 围手术期死亡是指患者在手术后30天内发生临床死亡。
本组围手术期死亡31例，死亡原因如下：肺部感染14例(45.1%)，呼吸衰竭21例(67.7%)，心功能不全10例(32.3%)，应激性溃疡3例(9.7%)，低蛋白血症23例(74.2%)，低血容量性休克2例(6.5%)，急性肾功能不全1例(3.2%)。
1.3统计学处理1.3.1统计指标 选择年龄、性别、原发病种类、术前合并症、手术方式、死亡原因进行统计。
1.3.2统计方法 各因素间比较采用单因素分析,SPSS 12.0软件处理，筛选出与死亡有关的因素。
2 结果根据单因素分析结果，影响普外科围手术期死亡的主要影响因素为年龄、恶性肿瘤病史、术前高血压病史、上腹部手术、术后低蛋白血症、肺部感染、呼吸衰竭、心功能不全，而性别、冠心病、糖尿病、慢喘支病史、术后应激性溃疡、低血容量性休克、急性肾功能不全则对于普外科围手术期死亡没有统计学影响。
见附表1、2、3。
3讨论围手术期死亡是影响外科手术效果的重要原因之一，尽可能降低围手术期的病死率是提高外科有效治疗的手段之一。
通过本组研究发现，年龄、恶性肿瘤病史、术前患有高血压、上腹部手术、术后低蛋白血症、肺部感染、呼吸衰竭、心功能不全是影响普外科围手术期死亡的主要原因。
3.1高龄患者各组织器官发生不同程度的退行性病变，存在多种高危因素。
由于高龄患者心肺功能都明显减退，或伴有冠心病、糖尿病、高血压、肾功能不全等多器官器质性病变，免疫功能下降，对各种应激反应和耐受性差，因此手术安全度小，且明显增加了手术及麻醉风险和围手术期处理难度，术后极易发生呼吸循环系统功能障碍，病死率显著增高[1～5]。
术前除做常规生化和物理检查，还应对患者进行全面的心、肺、肝、肾等器官功能检测，如肺功能、心脏彩超等，从而有效评估患者呼吸循环功能。
对于肿瘤患者要进行详细的影像学检查，对于远隔转移而不能切除原发灶者，应尽可能改变手术方式，减少手术所造成的应激反应，对于术前评估可能耐受不了手术者，必要时放弃手术。
31例普通外科患者围手术期死亡原因分析北京世纪坛医院（100038）邢晓燕 张福先 赵永恒 闫巍 马兵兵 董全民 金莉┃2009.2（下）┃首都医药 CAPITAL MEDICINE363.2高血压是老年手术患者的高危因素之一[2][3]。
术前应尽可能把血压控制在预定范围内，同时防止应激或出血造成的低血压，以保证有效的冠脉灌注，防止术后出现心律失常或心肌病变，从而降低死亡率。
另外，对于高血压患者，术后要给予有效的心电监测，严格控制血压，防止发生心功能不全。
合并冠心病患者，要给予必要的扩冠治疗。
通过本组研究发现，术前高血压与术后心功能不全在围手术期影响死亡因素均有统计学意义，故笔者认为，严格控制血压，防止发生心功能不全有重要临床意义。
3.3恶性肿瘤患者由于长期处于消耗过程中，全身各器官功能均受到影响，免疫功能过低、贫血、伤口愈合缓慢，术前术后容易出现低蛋白血症，进而导致伤口感染、肺部感染、深部真菌感染、吻合口瘘等并发症。
据报道，围手术期死亡风险与术前血清白蛋白水平呈负相关，若术前白蛋白水平低于35g /L ，则会显著影响围手术期死亡。
故术前应严格纠正贫血、低蛋白血症，加强营养，必要时给予免疫球蛋白，适度输血，术后尽早开始肠内营养，尽快拔除各种深静脉导管，降低导管败血症的发生率，同时防止出现低蛋白血症。
本组研究证实低蛋白血症与围手术期病死率呈正相关。
围手术期进行营养支持，提高白蛋白水平，对减少术后并发症和降低病死率有积极作用[4]。
3.4有报道，胆管癌围手术期的死亡率可达65%，肝脏其他部位肿瘤围手术死亡率达22% 。
上腹部手术由于手术部位距离膈肌比较近，术后疼痛等原因，影响了膈肌的正常运动，容易造成术后患者胸廓运动受限，呼吸幅度减小，咳痰不畅，不利于痰液的引流和排除，进而形成坠积性肺炎，导致呼吸衰竭，增加死亡率。
另外，上腹部手术一旦出现腹腔感染，由于腹膜面积大、吸收快，容易造成全身炎症反应综合征，进而引起多器官功能不全，造成临床死亡。
3.5本组研究术后发生肺部感染占45%，临终合并呼吸衰竭为67.7%，由此可见，术后防治肺部感染是减少普外科围手术期死亡的有效治疗之一。
术后早期拔除气管插管，加强肺部护理，痰液引流，早期雾化，稀化痰液，适度翻身拍背，保证有效容量，防止出现心功能不全，如有可能可以进行翻身床治疗，早期进行细菌学调查，为后期治疗做准备。
减少肺部感染和呼吸衰竭的发生率也就降低了围手术期的病死率。
本组研究还发现术前患有糖尿病、冠心病、慢喘支等疾病，并没有对普外科围手术期死亡率有明显影响，这提示医务人员对于合并这些疾病患者，仍然可以进行手术治疗，只要有效控制好这些原发病，并不会影响患者的治疗效果。
参考文献1 龙容尊，罗德源，黄淼龙，等.肺癌围手术期死亡的高危因素分析.中国综合临床,2007，4（23）：330～3322 唐大年，韦军民，黄明伟，等，老年消化道疾病患者围手术期死亡病例分析.中华老年医学杂志，2006，1（25）：38～403 Goldman L. Cardiac risk in noncardiac surgery: an updata . Anesthe Anagle. 1995(59):499～5024 韦军民，乔江春，老年患者手术和围手术期处理中的特殊问题.中华老年医学，2004，23：519～5205 黄海，刘胜利，胆管癌围手术期死亡因素分析.中国普通外科杂志，2006，3（15）：173～176（20090107收稿）例数死亡p年龄≤65岁19759 （0.456）年龄＞65岁84122 (2.62)0性别 男139117 (1.22)性别 女142514 (0.982)0.542恶性肿瘤38229 (7.59)0.000高血压63713 0.01糖尿病499 4 0.48冠心病59640.257慢喘支31810.254例数死亡P上腹部1028260其他部位17885例数死亡P肺炎399110.002低蛋白血症742230呼吸衰竭216210心功能不全19810 0应激性溃疡3830.001低血容量性休克5620.253急性肾功能不全1110.27附表1 普外科围手术期死亡原因一般资料单因素分析（例，%）附表2 普外科围手术期死亡原因手术部位单因素分析（例，%）附表3 普外科围手术期死亡原因术后并发症单因素分析（例，%）。
