医师资格信息补录修正申请表

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.表格打印或手工填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“照片”一律使用近6个月小二寸免冠正面白底证件照。

1．申请人情况注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册5.备注医师执业证书遗失补办申请表注：选择项目打√医师注销注册申请表执业（助理）医师培训合格证明2.“执业级别”栏填执业医师或执业助理医师。

3.培训单位必须为三级甲等综合（专科）医院，盖单位部门章无效。

执业（助理）医师聘用证书姓名根据《中华人民共和国执业医师性别法》规定，兹聘用该同志为出生年月医师。

聘期自医师资格级别年月日至年月日医师执业类别法定代表人：医师聘用科目（或负责人）专业技术职务（单位印章）编号年月日附件4军队医师变更执业注册申请审核表执业医师注册健康体检表指定体检医院名称：体检日期：年月日注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2．体检后此表交注册机关。

3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

真不容易！。

医师资格考试合格考生信息修改审核表医师资格考试合格考生信息修改审核表姓名性别男□ 女□（近6个月免冠2吋彩色证件照）出生日期年月日毕业学校专业学历身份证号准考证号医师资格证书编码取得医师资格证书时间以上为修改前医师资格信息申请修改内容姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□ 毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□修改为修改原因医师相关信息发生变化□ 录（导）入医师资格信息时发生错误□修改原因具体说明考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。

考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门盖章经办人签字：年月日省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。

省级卫生、中医药行政管理部门盖章经办人签字：年月日注：1、“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。

2、用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。

3、此表上报时必须为机器打印，一式三份。

除了填写《医师资格考试合格考生信息修改审核表》，还需要提供以下材料：1、医师资格证书原件、复印件2份；2、身份证原件、复印件2份；3、毕业证书原件、复印件2份；4、小二近期免冠照片2张（背景红、蓝均可）；5、户籍证明（由户口所在地派出所出具）；如果考生身份证号有变化，比如，一二代身份证号码调整，或者身份证号码更改，还需考生提供《身份证号码更正证明》，表明前后身份证号码的变化。

6、成绩单原件、复印件2份，丢失者，需提交丢失证明，加盖单位公章。

7、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件、复印件2份。

丢失者，由所在县区卫生行政部门开具丢失证明，油田成员单位员工由矿区事业部医疗卫生管理处开具丢失证明，市级医院由本院开具丢失证明，加盖单位公章。

附件2
医师资格考试合格考生信息修改申请审核表
注：考生申请时须提交下列材料：1.合格考生信息修改申请审核表两份，审核表上照片需加盖其执业机构钢印或公章；2.原医师资格证书原件及复印件；3.《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件；4. 身份证原件及复印件；5. 近期免冠正面小二寸彩色照片2张。

医师资格考试合格考生《医师资格证书》信息修改申请审核表
备注：申请时须提交下列材料：1、《医师资格证书》信息修改申请审核表原件一式三份，分别由卫生厅、局（区直医疗卫生单位）存档及报国家医学考试中心，表中内容不能有涂改，申请人照片需加盖其执业机构公章；2、原医师资格证书原件及复印件一式二份；3、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件一式二份；4、身份证原件及复印件一式二份（如身份证号修改需提交当地派出所证明的原件及复印件一式二份，姓名修改需提交本人户口簿原件及复印件一式二份）；5、修改学校名称及学历，需提交毕业证原件及复印件一式二份；6、近期免冠正面小二寸彩色照片2张。

认定取得医师资格证书信息补录申请审核表
2、所有提交材料复印件上均需加盖单位公章。

3、需要提供的材料清单附后。

补录信息需提交的材料：
1、《河南省认定取得医师资格证书信息补录审核表》（附件2）一式2份。

2、医师资格证书原件及复印件。

3、《医师资格认定申请审核表》原件及复印件。

4、身份证原件及复印件。

5、医师资格认定前取得的毕业证书原件和复印件。

此表可在河南省卫生和计划生育委员会网站上下载。

联系电话：*************、85961031
地址：郑州市郑东新区金水东路与博学路交叉口东南角，邮编：450003。

医师资格信息补录（修正）申请表姓 名 性 别 （粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）出生日期 民 族 毕业学校 学历及专业身份证号码 通讯地址 邮政编码联系电话取得医学专业技术职称的时间现执业机构申请内容□医师资格信息补录 □其他 □变更身份证号码 □变更姓名需变更原信息 变更后信息学 习 简 历（从小学填起）起止年月 学校及系、专业毕、结业 学历证明人工作经历起止年月单位技术职务从事何专业技术工作证明人原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）□口腔□公共卫生原医师资格证书编码：医师资格信息公布文号：申请人签名：年月日单位意见负责人：公章年月日地级市卫健委意见负责人：公章年月日备注：*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。

医师资格证书遗失补办申请表姓 名 性 别 （粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）出生日期 民 族 毕业学校 学历及专业身份证号码 执业机构 通讯地址 邮政编码联系电话补办、换发原因 □损毁 □其他□遗失，已于 年 月 日在 刊登遗失证书作废声明原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）□口腔 □公共卫生 原医师资格证书编码：医师资格信息公布文号：申请人签名： 年 月 日 单位意见负责人：公章 年 月 日地级市卫健委意见负责人：公章年 月 日备注：* 本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。

医师资格证书（认定取得）补发（更换）申请表
表一
医师资格证书（认定取得）补发（更换）申请表
姓名性别
近期小一寸免
冠正面相片出生日期民族
毕业学校
学历身份证号码
工作单位
通讯地址
邮政编码
联系电话医师资格类别：□
临床□口腔□公共卫生□中医(含中西医结合) 医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
原医师资格证书编码：
所附材料：
□身份证□《医师资格认定申请审核表》□近期小一寸免冠相片□报纸原件□户籍证明□损坏/错误证书原件
申请原因：本人承诺：本人对本表所填写的内容及提交材料的真实性负责，
如有虚假或不真实之处，愿意承担由此产生的一切后果。

申请人签名：
年月日单位审核意见：审核人签名：（盖章）
年月日地市卫生计生行政部门/主管部门审核意见：审核人签名：（盖章）年月日。