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湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表
湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表注：1、此表与需提交的材料一并交至湖北省卫生和计划生育委员会行政服务中心(武汉市洪山区卓刀泉北路2号)。
不受理邮寄。
2、单位、卫生行政部门意见为认定时所在原单位及所属卫生行政部门意见。
姓名
性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期
学历毕业学校及专业
身份证号码
医师资格证书证书编码
级别□ 执业医师□ 执业助理医师
类别□ 临床
□ 口腔
□ 公共卫生
□ 中医□
(原湖北)执业机构联系电话
个人详细通讯地址
邮政编码遗失作废公告刊登
报刊名及时间
本人申请签字签名：年月日原工作单位审核确认意见
年月日
原执业机构所属卫生计生行政部门审核意见
该医师资格批准文件为鄂卫 [200 ] 号第页
第列第行。
年月日
认定医师资格证书遗失补办需提交的材料
1、填写《湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表》，并加盖原认定时的工作单位及卫生计生行政部门公章。
2、原《医师资格认定申请审核表》（1999年填写且有省级卫生行政部门审批意见，此表在个人档案内或原认定单位所属卫生行政部门可找到）原件（审核后退回）及复印件；
3、省级报纸上刊登的《遗失声明》原件；
4、毕业证书原件（审核后退回）及复印件（2000年6月前学历）；
5、身份证原件（审核后退回）及复印件；
6、小两寸正面免冠彩照2张（照片背景需相同，要求照片背后第一行标有姓名，第二行标有身份证号码）；
7、若审核过程中有其他问题另提供相关材料。
医师资格审核认定人员
信息更正、证书遗失补办
申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
填表时间：年月日
云南省卫生健康委员会制
填表说明
1、本表仅供医师资格审核认定人员信息更正、证书遗失补办使用；
2、一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚；
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写；
4、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师；
5、医师资格类别请选临床、中医、口腔或公共卫生；
6、学历应填写取得资格证书时相应的学历；
7、“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”；
8、如填写内容较多，可另加附页；
9、本表一式二份。
医师资格信息更正须提供资料目录
《医师资格证书》遗失补办须提供资料目录。
医师资格信息补录（修正）申请表姓 名 性 别 （粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）出生日期 民 族 毕业学校 学历及专业身份证号码 通讯地址 邮政编码联系电话取得医学专业技术职称的时间现执业机构申请内容□医师资格信息补录 □其他 □变更身份证号码 □变更姓名需变更原信息 变更后信息学 习 简 历（从小学填起）起止年月 学校及系、专业毕、结业 学历证明人工作经历起止年月单位技术职务从事何专业技术工作证明人原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）□口腔□公共卫生原医师资格证书编码：医师资格信息公布文号：申请人签名：年月日单位意见负责人：公章年月日地级市卫健委意见负责人：公章年月日备注：*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
医师资格证书遗失补办申请表姓 名 性 别 （粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）出生日期 民 族 毕业学校 学历及专业身份证号码 执业机构 通讯地址 邮政编码联系电话补办、换发原因 □损毁 □其他□遗失，已于 年 月 日在 刊登遗失证书作废声明原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）□口腔 □公共卫生 原医师资格证书编码：医师资格信息公布文号：申请人签名： 年 月 日 单位意见负责人：公章 年 月 日地级市卫健委意见负责人：公章年 月 日备注：* 本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
交件时间：年月日补办医师执业证书申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码：
医师执业证书编码:
行政区划：重庆市北碚区
所在单位：
联系电话:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
重庆市医疗、预防、保健机构医师聘用证明
3
补办《医师执业证书》所需提供的材料
根据《中华人民共和国执业医师法》等有关法律法规，医师执业证书遗失补办的规定有:
一、《医师执业证书》补办的条件申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式的，予以补办。
二、《医师执业证书》补办需提供的材料：
1.本人写丢失情况说明，所在医疗执业机构证明情况属实，机构法人签字，并加盖公章。
2.《补办医师执业证书申请审核表》；
3.《重庆市医师证书遗失补办申请审核表》；
4.身份证和医师资格证书（验原件交复印件）；
5.《重庆市医疗预防保健机构医师聘用证明》，填表、贴照片、盖单位公章；
6.在市级政府主办报刊上登报，声明遗失作废，交刊登报纸原件；
7.交近期2寸免冠白底彩照4张（表格上贴3张，交1张）。
三、办理程序：
申请人到核发其《医师执业证书》的卫生行政部门申请补办《医师执业证书》。
4。
