认定取得医师资格证书信息补录申请审核表【模板】

认定取得医师资格证书信息补录申请审核表
注：1、请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔按照表格内容完整填写或打印，不得涂改。

2、所有提交材料复印件上均需加盖单位公章。

3、需要提供的材料清单附后。

姓 名 性别 身份证号 粘贴照片
（照片上加盖医疗机构公章）
毕业学校 所学专业 医师资格 证书编码
联系电话
级 别 □ 执业医师 □ 执业助理医师
类 别
□ 临床 □ 口腔 □ 公卫 □ 中医 现执业机构
联系电话
本人承诺
本人承诺所填信息及提交的材料真实有效。

如有不实之处，愿承担由此
引起的相应法律责任及一切后果。

本人签名： 年 月 日
现执业机构意见
负责人： 公 章
年 月 日
省卫生健康委意见
负责人： 公 章
年 月 日
补录信息需提交的材料：
1、《河南省认定取得医师资格证书信息补录审核表》（附件2）一式2份。

2、医师资格证书原件及复印件。

3、《医师资格认定申请审核表》原件及复印件。

4、身份证原件及复印件。

5、医师资格认定前取得的毕业证书原件和复印件。

此表可在河南省卫生健康委网站上下载。

地址：郑州市郑东新区金水东路与博学路交叉口东南角，邮编：450003。

附件2
医师执业证书补办申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制
填表说明
1.本表供《医师执业证书》发生遗失或损坏等情形时使用。

2. 可用钢笔、毛笔或电脑打印填写，字迹要端正清楚,内容要具体、真实。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

5.补办《医师执业证书》所填写内容，应按持证时的实际情况填写。

6.执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7.执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

8. 如填写内容较多，可另加附页。