泌尿外科常用诊疗讲解共42页文档

患者男性，65岁，因进行性排尿困难3年就诊。查体示前 列腺Ⅱ度增大，中央沟消失，无压痛。尿常规检查正常。
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病例2：肾癌
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患者男性，52岁，因左侧腰部胀痛2个月就诊。查体示左 侧肾区叩击痛阳性。泌尿系超声示左肾占位性病变。
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病例3：膀胱结石
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肾盂肾炎
总结词
肾盂肾炎是一种由细菌感染引起的泌尿系统炎症性疾病，主要累及肾盂、肾间质 和肾小管等部位。
详细描述
肾盂肾炎的常见症状包括发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛等，严重时可能出现急 性肾衰竭。该病多由尿路梗阻、膀胱输尿管反流等引起，常见致病菌为大肠杆菌 、变形杆菌等。
前列腺增生
总结词
前列腺增生是一种常见的男性泌尿系统疾病，由于前列腺组 织增生导致尿道受压，引起尿频、尿急、尿不尽等症状。
影像学检查
利用超声、X线、CT、MRI等影像学 手段，观察泌尿系统结构，发现异常 病变。
内窥镜检查
通过膀胱镜、输尿管镜等内窥镜技术 ，直接观察泌尿系统内部情况，获取 病理组织样本。
症状观察与病史询问
通过观察患者症状表现，了解患者病 史，结合其他检查结果，综合判断疾 病类型。
治疗手段
药物治疗
手术治疗
感染性疾病
如尿道炎、膀胱炎等。
结石疾病
如肾结石、输尿管结石等。
肿瘤疾病
如肾癌、膀胱癌等。
其他疾病
如肾积水、肾囊肿等。
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泌尿系统常见疾病
肾结石
总结词
肾结石是由于尿液中晶体物质过饱和析出而形成的固体沉淀物，主要位于肾脏 内，也可能进入输尿管和膀胱。
详细描述

• 遗尿(enuresis)
• 入睡后尿不自主排出。
• 3岁以前为生理性，
• 3岁以后见于神经源性膀 胱、感染、后尿道瓣膜、 远端尿道狭窄等病理情 况。
• 尿流中断(interruption of urinary stream)
• 排尿过程中尿流突然中 断。
• 见于膀胱结石
• 改变体位又能排尿。
/183 8 第八页，共177页。
短、尿流中断、终呈滴沥状等。 • 见于:前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或尿道
的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀胱也可致 排尿困难。
5/183 第五页，共177页。
与排尿有关的症状
• 尿潴留(urinary retention)
• 指尿液潴留于膀胱内不能排出。
• 引起排尿困难的病因进一步发展产生尿潴留。
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第二十八页，共177页。
残余尿(residual urine)
• 排尿后立即插入导尿管，测定残余尿。 • 现多用B超测定残余尿。 • 正常时无残余尿。 • 前列腺增生时有残余尿。
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第十四页，共177页。
肿块(mass)
• 腹部肿块:肾肿瘤、肾积水、脓肾 • 肾脏肿块:
• 肾积水、肿瘤、结核、畸形如多囊肾和马蹄肾、肾下垂、异位肾 等。
• 肾脏肿块可在触诊检查时被发现。 • 膀胱肿块:
• 尿潴留可触及膨大膀胱，导尿之后肿块消失。 • 较大膀胱肿瘤或巨大膀胱结石双合诊时触及。
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第二十六页，共177页。
器械检查
• 导尿检查 • 残余尿测定
• 尿道探子检查
• 尿道膀胱镜检查及输尿管插管
• 经尿道输尿管肾镜
• 前列腺电切镜

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泌尿系症状与疾病的关系
• 无痛肉眼血尿----肿瘤 • 血尿伴膀胱刺激症状----泌尿生殖系感染 • 活动后血尿伴肾绞痛----尿路结石 • 排尿中断----膀胱结石 • 老年男性夜间尿频，伴排尿费力----BPH
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泌尿外科体检
• 肾 望诊：隆起？ 触诊：双合诊 叩诊：最常用，叩痛提示炎症 听诊：肾动脉狭窄--上腹部杂音
生理性： 饮水多 病理性：糖尿病，尿崩症，肾浓缩功能（肾衰多尿期） 精神因素
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尿急(urgency)
• 有尿意即迫不及待地要排尿 • 多见于严重急性感染或膀胱容量减少 • 常与尿频同时存在
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排尿困难(difficulty of urination)
患导致支配膀胱的神经失调）
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压力性尿失禁
• 多见于中年经产妇 • 逼尿肌功能正常 • 会阴尿道损伤，盆底肌肉、尿道周围肌肉与
筋膜松弛，尿道阻力下降，平时可控制排尿 • 腹压增高时（大笑，咳嗽，跑跳，喷嚏）膀
胱内压力超过已降低的尿道阻力 尿失禁
2021/7/19 星期一
2021/7/19 星期一
4
• 排尿异常
尿频，尿急，尿痛，排尿困难， 尿失禁，尿潴留
• 尿液异常
血尿，脓尿
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尿频(frequency)
• 正常膀胱容量约 400ml • 正常排尿 4-6次/白天， 0-1次/夜 • 排尿次数增多，每次尿量减少
a) 炎症 b)膀胱容量 c)下尿路梗阻 残余尿 (排不净) • 排尿次数增多，每次尿量不少

IVU病人为何 物品准备:用品齐备，放置有序
整理床单位，为病人整理衣服，盖好被单或被子，撤去屏风，与病人告别 腰大肌阴影消失，提示腹膜后炎症或肾周感染。
突然心慌憋气？ ④冲洗结束后，将远端引流管也冲洗一遍，然后接通导尿管继续引流
动态显像显示肾吸收、浓集和排泄的全过程。
逆行尿路造影（RP）
• 主要用于IVU显影不清或碘过敏病人 • 禁忌证为急性尿路感染及尿道狭窄 • 护理要点
5分
如阻操塞不畅，1.核可对挤、压解尿释管排液连接处的近心端数次或必要时借助于膀胱冲洗器（或大号注射器）进行无5分菌冲洗疏通；
膀胱作冲洗前必2.屏须风先遮评挡估病人和环境，并向病人解释目的和基本过程，取得病人配合。
5分
多数流可出现腰3.帮痛助，病数人日取内合缓适解体位，充分暴露尿道外口
5分
动态程显像显示4.插肾入吸气收囊、导浓尿集管和，注排入泄生的理全盐过水程充。盈气囊
静脉尿路造影（IVU） 冲洗液的温度最好保持在35～37℃，但在膀胱内出血时应使用4℃左右的冲洗液。
④冲洗结束后，将远端引流管也冲洗一遍，然后接通导尿管继续引流 器械检查均为有创检查，应向病人做好解释工作，消除其恐惧心理。
• 护理要点 冲洗液的温度最好保持在35～37℃，但在膀胱内出血时应使用4℃左右的冲洗液。
– 禁用含铋、铁药物及硫酸钡 – 少渣饮食、缓泻剂 – 禁早餐、排空粪便
静脉尿路造影（IVU）
• 可观察尿路（肾盂、输尿管和膀胱）形 态和双侧肾的排泄功能
• 腹部加压下常规静脉注射有机碘造影剂 20ml（儿童剂量以0.5~1ml/kg计算）， 分别于注射后5，15，30，45 min摄片。 肾功能良好者在注射造影剂5min后即显 影。
多普勒超声仪次可滴得入1到00体m内l左血右后流夹的住频冲谱洗，管确，定开动放静引流脉管走，向使，引显流示液血流管入引内流血袋流内情。况膀和胱计内算的冲阻洗力液指排数空，后用，于肾血管疾病、睾丸扭转的诊断及

梗阻有关 ➢ 胱氨酸结石与遗传有关 ➢ 尿酸结石由尿酸代谢异常所致
尿结石成分及其性质
➢ 草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色 ➢ 磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄
色或棕色，X线片中分层，形成 鹿角 形结石 ➢ 胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观 ➢ 尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X光片 不显示
观察，对症 治疗衣原体
加强治疗
反复泌尿系感染
有症状的急性发作 短疗程治疗 随诊4－7天
有效
无效
有反复发作病史 耐药菌感染
敏感菌感染
建议长疗程低 剂量预防治疗
短程敏感 抗生素
6周大剂量 抗生素治疗
有效
无效
疗效评估
❖ 见效: 疗程完成后, 细菌尿(-) ❖ 治愈: 疗程完成后, 细菌尿(-), 并且
❖ 学龄前儿童，要予治疗。 ❖ 老年人不予治疗，与寿命无关。 ❖ 尿路有复杂情况者，常不能根治，一般
不予治疗。
健康女性单纯性尿感
抗感染治疗 考虑行为因素：性交后排尿，改变避孕方式
并不要求常规作尿路形态学检查
频率＞＝３次／年 或＞＝２次／月
是
治疗方案
绝经妇女考虑 外用雌激素
与性交无关
否 每天一次或每周三次 抗生素治疗
4、清晨尿沉渣G染色 >1个/油镜，可确诊 5、细菌在104－105/ml之间，重复后仍如
此，结合临床症状亦可确诊。
治疗
感染
人群
非复杂性膀胱炎 年轻女性
膀胱炎
糖尿病、反复发作、 有症状者、>65岁
妊娠妇女
急性肾盂肾炎 门诊女性
住院病人
复杂性感染
门诊病人 住院病人
上、头孢菌素及 7天
➢ X线、B超定位 ➢ 结石﹤2.0cm ➢ 结石以下尿路无梗阻 ➢ 次数：﹤3次 ➢ 间隔：10—14天

优点和缺点
• 1. 优点 • ①损伤小：切口小、出血少；②手术效果
肯定，可达开放手术效果；③术后合并症 少；④恢复快，住院时间短；是微创外科 的重要组成部分。 • 2. 缺点 • ①器械较贵；②需要全麻；③技术精细， 经验要求高；④手术时间较长；⑤有并发 症时需改为开放手术。
适应征
• 1.所有需要开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全 性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结 石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。
• 3. 身体严重畸形，不能保持PNL体位。过度肥胖，皮肤到肾脏的距离 超过穿刺扩张器的长度。身体畸形并不是绝对禁忌症，只要能够暴露 手术视野，保持手术所需的体位，如俯卧位、侧卧位等，必要时可给 予一定辅助措施（如垫子），也可考虑手术。对于肥胖患者，也可考 虑使用超长经皮穿刺通道。
• 4. 肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核。 • 5. 脾脏或肝脏过度肿大、结肠位于肾脏后外侧，盆腔游走肾或重度肾
如白细胞过多或尿中有细菌生长，应合理 使用抗生素。 • （3）备好血常规检查结果、静脉肾盂造影 资料，必要时检查前行逆行造影。
护理注意事项
• 检查后 • （1）给予心理护理 。 • （2）病情允许的情况下，嘱病人多饮水，使尿液
得到稀释，可减轻血尿的症状 • （3）血尿严重者，需卧床休息，进行输液、止血
膀胱镜护理注意事项
• 1.检查前 做好病人的心理护理，消除病人的顾虑，主动配 合检查。清洁皮肤，排空膀胱内的尿液。
• 2.检查后 • （1）病情允许的情况下，嘱病人多饮水，使尿液得到稀
释，可减轻血尿及尿痛的症状。 • （2）注意病人的体温变化 发热病人多见于检查前已有泌
尿系感染，同时检查过程中尿道黏膜的损伤，需慎防发热 ，一旦发生，给予输液、抗生素及对症、支持治疗。 • （3）注意观察有无排尿困难 因为检查可能有尿道黏膜损 伤，导致尿道黏膜充血、水肿而影响排尿。 • （4）腰痛 逆行插管造影的病人，由于造影剂的推注，病 人会感到腰痛，一般可自行缓解。

▪ 4、操作时动作要仔细、轻柔，忌用暴力，减轻病人痛苦和 避免损伤。
▪ ５、操作后多数病人肉眼血尿，多饮水后２－３天可自愈。 ▪ ６、注意观察腹部情况，注意有无腹胀、腹痛等情况，及时发现
并发症。
▪ ７、告诉患者如有发热、严重出血、尿路刺激症明显、腹痛、 便血等应及时报告 医护人员。
第二十一页，共29页。
第五页，共29页。
有尿管者留尿培养
▪ 可夹管者在0AM夹闭尿管、6AM消毒尿管与尿 袋的接头处，留取中间段尿。
▪ 不能夹管者.
第六页，共29页。
尿细胞学检查
▪ 尿找癌细胞：取新鲜尿一杯送检，送检时间 同尿常规。
▪ 尿FISH：嘱患者睡前少喝水，晚上12点后禁止 排尿，让尿在膀胱停留6-8小时，将早上第一次 所排的尿全部留起来送检，送检时间同尿常规。
影像学检查
▪ 尿路平片或腹部平片（ＫＵＢ）
▪ 排泄性尿路造影（ＩＶＰ） ▪ 逆行肾盂造影
▪ B超检查
▪ 放射性核素检查
▪ 肾动脉造影
▪ 膀胱造影及排尿性膀胱尿道造影 ▪ CT/MRI扫描
第二十二页，共29页。
尿路平片或腹部平片（ＫＵＢ）
▪ 术前：需肠道准备，22：00始禁食，检查前晚口服 泻药：50%硫酸镁50毫升（进食硫酸镁后需要大量 饮水：至少要饮水1500毫升以上，以促进胃肠排 空），检查日晨禁食至检查完毕。目的是观察肾、 输尿管、膀胱，了解结石大小、形状、位置等。
▪ 冰醋酸：用于尿醛固酮检测。
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常见24小时尿检测
▪ 尿蛋白定量
▪ 尿VMA
▪ 尿17-KS ▪ 尿17-OH
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乳糜尿试验
▪ 嘱患者准备高脂肪餐（一般为两个油煎鸡蛋）， 进餐前患者先排干净小便，进餐后两小时留尿 送检。

肾结核【病史采集】1. 尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿程度，发病时间长短，是否呈进行性加重；2. 腰痛及肾区肿物；4. 有否身体其它部位结核病史；3. 治疗经过及反应。

【体格检查】1.慢性膀胱刺激症状，经抗菌药物治疗无明显效果者；2.尿液呈酸性，有脓细胞，而普通培养无细菌生长者；3.附睾、精囊、精索或前列腺发现硬结，阴囊有慢性窦道者。

【辅助检查】1. 尿常规检查，可见红细胞、白细胞；2. 24小时尿找抗酸杆菌，阳性率60%～70%，尿结核菌培养；3. 肾功能测定：包括血清尿素氮检查、酚红试验等；4. 特殊检查：行泌尿系B超、KUB、IVP检查，双肾CT检查，膀胱镜检查，必要时行核素肾扫描。

【诊断与鉴别诊断】有逐渐加重的尿频、尿急、尿痛，或伴有血尿、脓尿的表现。

尿检查对肾桔核诊断有决定意义。

尿沉渣涂片抗酸染色，阳性率50%～70%，结核菌培养阳性率90%。

应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系统结石作鉴别诊断。

【治疗原则】非手术治疗1. 指征：（1）临床前期肾结核；（2）单侧或双侧肾结核属小病灶者；（3）身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者；（4）双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；（5）患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者；（6）配合手术治疗，在手术前后应用。

2. 药物：（1）利福平< 45kg者、450mg/d、> 45kg者、600mg/d；（2）异烟肼，300mg/d；（3）吡嗪酰胺< 50kg者1.5g/d > 50kg者2.0g/d；（4）乙胺丁醇15mg/kg.d；（5）环丝氨酸250ng/d，tid。

3. 联合用药与短期化疗：利福平+ 异烟肼+ 吡嗪酰胺2个月，利福平+ 异烟肼4个月，总疗程6个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。

手术治疗1. 肾切除术的指征：（1）一侧肾功能由于结核病变而严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好，或能负担患肾功能者；（2）肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者；（3）肾结核合并大出血；（4）肾结核合并难于控制的高血压；（5）钙化后无功能肾结核；（6）结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。

泌尿外科基本操作及诊疗常规第一部分泌尿外科基本技术操作一、导尿术适应证：1、各种原因引起的尿潴留2、膀胱容量、残余尿测定3、尿动力学检查、膀胱测压4、膀胱药物灌注5、无菌法尿标本收集及尿细菌培养标本的收集6、尿道长度的测定7、膀胱注水试验，了解有无膀胱破裂存在8、膀胱、尿道造影检查9、危重患者尿量监测10、产科手术前留置尿管11、大型手术前导尿，方便术中尿量观察、防止术中膀胱过度充盈禁忌证：1、急性尿道炎2、急性前列腺炎、附睾炎3、女性月经期4、骨盆骨折、尿道损伤试插导尿管失败者操作方法及程序1、患者取平卧位，女性患者应屈髋屈膝，双侧大腿外旋、外展2、术者严格按照无菌操作要求，先打开导尿包，用无菌镊子取0.2%碘伏棉球，以尿道口为中心进行常规外阴消毒，铺无菌洞巾3、选择口径适当的尿管，前端涂以消毒液状石蜡油，对男性患者，用左手垫以无菌纱布夹持阴茎，拇指和食指分开尿道口（女性患者，以左手拇指和食指分开小阴唇充分显露尿道口），右手持另一把无菌镊子夹住尿管前端，顺尿道轻轻插入膀胱。

见尿液流出后，将尿管缓缓向外拉至尿流突然中断时，再将导尿管向膀胱内插入2-3cm，又见尿液引流通畅，表示尿管留置深度合适，直至尿液引流完毕后，再将尿管缓缓抽出。

若需要留置尿管，最好选用气囊导尿管，水囊注适量无菌生理盐水固定，若为普通尿管可用胶布固定稳妥。

注意事项：1、严格遵守无菌操作规范2、动作宜轻柔，避免出现不必要的尿道损伤3、包皮口狭窄者，导尿后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成4、膀胱过度充盈的患者，宜反复分次放尿，避免膀胱出血或患者出现虚脱5、长期留置尿管的患者，应加强尿道口护理，定期更换尿管，并适当应用抗生素防止尿路感染。

6、应用气囊导尿管时，应将尿管充分置入膀胱内，再向水囊注水固定。

无菌尿袋应固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。

二、膀胱镜检适应证：1、明确血尿原因及出血部位。

2、明确膀胱、尿道内病变性质及范围3、膀胱病变取组织活检4、膀胱癌手术后复查5、膀胱内治疗（尿道狭窄内切开、尿失禁粘膜下注射、膀胱内碎石、膀胱异物取出、肿瘤及前列腺电切等）6、逆行尿路造影、肾盂尿留取7、双J管置入及取出8、肾盂内测压（上尿路动力学检查）、肾盂内注药（乳糜尿）禁忌证：1、尿道狭窄、重度前列腺增生2、先天性尿道畸形3、急性尿道炎、膀胱炎4、急性前列腺炎、附睾炎5、严重膀胱、尿道损伤6、女性月经期、妊娠期7、膀胱挛缩，容量《50ml8、有全身出血性倾向的患者9、身体条件差，不能耐受检查者10、血尿严重后膀胱内病变过大者操作方法及程序：1、检查前嘱患者先排空膀胱，取截石位2、术中严格按照无菌操作要求，以尿道口为中心常规消毒外阴部（可用0.2%碘伏或1/1000苯扎溴铵），铺无菌洞巾3、尿道内注入适量的粘膜表面麻醉剂（利多卡因胶剂），保留3-5分钟。