市政设施承包商申报表

市政设施建设类占用、挖掘城市道路申请表
方可在规定地点、规定时限内占用（挖掘）城市道路，否则，按违法占用（挖掘）处理；2、占用（挖掘）城市道路期间，未经相关管理部门同意，不得擅自移动、拆除、损坏市政、交通等设施。

3、要做好文明、安全施工。

施工现场要使用定型板材设置围栏围蔽，要设置明显的安全标志或警示标志（灯），设置安全防护设施，确保交通及行人安全，否则，将依法承担相应的法律责任。

4、施工结束，必须清理现场，恢复道路原貌。

5、占用车行道的还应经公安交通管理部门同意。

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市政设施建设类审批申请表附件一：厦门市地下燃气管线档案查询申请表施工现场燃气管道设施安全保护协议：甲方：建设单位（全称）乙方：厦门华润燃气有限公司管网运行部(安全咨询)为了保护厦门市施工现场燃气管道及设施的安全，防止事故发生，就甲方申办项目达成以下施工现场燃气管道及设施的安全保护协议：第一条：甲方和施工单位在施工过程中应严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《福建省燃气管理条例》、《厦门经济特区燃气安全监管若干规定》、《城镇燃气设计规范》等法律、法规及技术标准、规范和规程的规定禁止危害燃气管网安全运行的行为。

第二条：甲方对整个施工过程中施工现场保护燃气管道及设施的安全负总责，甲方应负责将该施工及影响范围内燃气管道及设施的图纸资料与现场所有施工单位进行交底，甲方应依据已取得施工及影响范围内燃气管道及设施的图纸资料，组织探测、勘察、施工及乙方等相关人员用仪器探测或人工探挖方式勘定核实施工现场地下燃气管道和设施的实际具体位置，明确燃气管道及设施现场的安全保护范围及安全控制范围，并在已探明的燃气管道及设施上方设置安全警示标识。

第三条：对可能危及燃气管道及设施安全的，甲方应根据已探明的地下燃气管道情况、燃气管道保护和控制范围，编制经专家评审通过的燃气管道及设施保护方案，并报送乙方备案；甲方应负责向本工程项目的不同阶段、不同专业的所有施工单位分别送达所编制的燃气管道及设施保护方案，并监督落实。

工程设计变更或施工作业方案发生变更需修改燃气管道保护方案时，甲方应及时函告乙方。

第四条：甲方应在工程每个涉及燃气设施安全的分项工程动工前个工作日书面通知乙方，当工程将在燃气管道安全控制范围内施工时，应提前日通知乙方；当工程将在燃气管道安全保护范围内施工时，应提前小时再次通知乙方。

第五条：乙方在监督检查过程中发现甲方施工可能危及燃气管道及设施的安全运行时，有权要求施工单位停止施工并发放隐患整改通知书或相关函件，甲方不得拒绝接收,甲方应督促予以整改，经乙方确认危及燃气管道及设施的安全运行因素已经消除，方可恢复施工。

市政公用工程施工总承包三级资质申请表（限告知承诺方式）申报企业：济宁祥和建筑工程有限公司（公章）填报日期：2020年7月20日填表须知一、本表适用于建筑业企业资质新申请和增项。

二、本表要求用计算机打印，不得涂改。

三、本表第一至第七部分由企业填写。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、百分数保留一位小数外，其余均为整数。

五、本表中带□的位置，用√选择填写。

六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210mm×297mm）型纸。

企业申请资质类别和等级现有资质等级住房城乡建设部颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间：1.××××施工总承包资质（取得时间：××××年××月××日）2.3.省级住房城乡建设主管部门颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间：1.××××施工总承包资质（取得时间：××××年××月××日）2.3.设区的市级住房城乡建设主管部门（行政审批服务部门）颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间：1.××××施工总承包资质（取得时间：××××年××月××日）2.3.申首次申请☑增项□请类型本企业申请建筑业企业资质1.市政公用工程施工总承包2.××××类别×级3.××××类别×级类别三级4.××××类别×级5.××××类别×级6.××××类别×级法定代表人签字：（公章）年月日设区市主管部门核对意见（申报省级许可建筑业企业资质适用）指标类别序号考核指标审查标准审查认定值达标情况资产与技术装备1净资产2机械设备3其他申请条件（是否越级申请等）主要人员4技术负责人5注册建造师吕世强市政工程专业刘金龙市政工程专业张馨月市政工程专业宋福光市政工程专业吴洪晨市政工程专业6中级及以上职称人员技术工人诚信记录是否存在违反《建筑业企业资质管理规定》第二十三条的行为□是□否复印件与原件核对一致□是□否核对人签字（此栏内应填写明确意见）负责人签字：单位盖章：年月日注：单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效企业法定代表人声明本人欧阳依君（法定代表人）370829********0619（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的《建筑业企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，本企业申请前一年内不存在《建筑业企业资质管理规定》第二十三条所列违法行为，同样我在此所做的声明也是真实有效的。

建设项目配套的市政工程设施建设审批（验收）申报表
收件编号：存档编号:
说明：1、本表上半部分由建设单位认真填写。

2、各部门的审阅时间从收件起第2天内将审阅意见传递下一部门，最后由局规划建设处综合批文。

请各部门务必抓紧时间。

3、本表与“报送资料目录”需用的单位可网上下载或准备好资料后到市建设管理服务中心“市政园林局”窗口索取填写。

报送资料目录
说明：1、文字资料以件为单位，图纸资料以张为单位；
2、序号4“设计说明书”的内容为：对涉及建设项目的总平面布置，人车流路线组织、出入口位置及宽度、
基地周边原有的公交停车站位置，停车场、人行天桥、地下通道、桥梁等布置，给水、排水（包括基地内原有的
公用排水管道、涵洞及改造情况，污水处理措施）、燃气、路灯、公交、道路、环卫（公厕）等市政工程设施的
设计说明。

厦门市市政园林局网址：/
驻市建设管理服务中心“市政园林局”窗口
咨询、联系电话：8129201
授权委托书
委托单位：
法定代表人：职务：
单位详细地址：
委托代理人：性别：
身份证号码：
联系电话：
兹委托代为申办建设项目市政、园林工程行政许可的有关事宜，委托期限：自年月日至年月日止，委托代理权限如下：
1、代为申请办理该建设项目的（市政、园林工程行政许可）；
2、代为领取市政、园林工程行政许可文书；
3、
委托单位：（盖章）
年月日
说明：委托单位可以选择委托代理权限，可单一选择，也可多项选择，也可自行规定委托权限。

未选择的项目请用双直线（======）划掉。