加速康复外科ERAS教学提纲
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加速康复外科(E R A S)中的液体治疗加速康复外科(ERAS)中的液体治疗加速康复外科(Enhance Recovery After Surgery, ERAS)的优化措施中,容量管理或称作液体治疗占有非常大的比重,其优与劣或好与坏,均在很大程度上影响着手术患者的康复,也即关系到ERAS实施的成与败。
优化的容量管理应贯穿于整个围术期,才会发挥其应有的良好效果。
其具体措施包括:1)避免不必的胃肠道准备,以避免造成容量不足及电解质紊乱;2)缩短术前禁饮时间,在术前2 h鼓励患者饮用含碳水化合物的饮品;3)术中实施个体化的目标导向液体治疗,针对每个个体的实际需求,进行个体化的液体输入,避免液体超负荷及液体不充分对机体造成的不良影响;此项措施为ERAS中液体治疗管理的核心内容,本文后续将展开讨论;4)手术后早期(术后第1天)即鼓励患者开始少量口服清流质,促进肠道功能的恢复等。
传统的液体治疗模式中,第三间隙丢失量被认为是液体治疗极其重要的一个部分。
由此,临床形成了所谓“开放式液体治疗”模式,以期充分满足机体循环容量的需求。
然而,后续诸多研究显示,此类开放式液体治疗模式,在某些机体可出现容量的超负荷及血管内静水压升高,导致心房利钠肽的释放。
利钠肽可破坏被覆于毛细血管内皮表面由多糖-蛋白复合物形成的绒毛层[1]。
此绒毛层在防止血管内液体外渗中,发挥着重要作用。
绒毛层的破坏和血管内静水压的升高,导致了组织水肿的发生,损害组织氧合,影响心、肺及胃肠道功能。
由此,有学者在临床提出了“限制性液体治疗”模式,否定手术中“第三间隙丢失”的存在,以生理需要和围术期显性丢失作为液体输入的依据,并给出单位时间、单位体重建议的液体输入量。
但过于严苛的液体输入,会导致循环容量的不足和组织灌注障碍,也是临床不良预后的重要原因。
而且,这种固定容量的液体治疗策略,未将一些个体化的病理生理差异考虑进去,以群体的数值贯于不同个体,在某些个体势必会造成容量状况的异常。