社会保障学课件——医疗保险--医患保模式

长远发展。
医疗保险改革的主要内容与措施
完善筹资机制
改革应完善医疗保险的筹资机 制，合理确定筹资标准和方式
。
加强医保监管
改革应加强医疗保险的监管， 规范医疗服务行为和医保基金 的使用。
优化医保支付方式
改革应优化医疗保险的支付方 式，促进医保基金的有效使用 。
推进医保信息化建设
改革应推进医疗保险的信息化 建设，提高管理效率和服务水
管理机构
介绍医疗保险的管理机构，包括 医保局、社保局等，以及各机构
之间的职责分工。
监督机制
阐述医疗保险的监督机制，包括内 部审计、外部审计、社会监督等， 以及监督过程中发现问题的处理方 式。
法律责任
明确医疗保险相关各方的法律责任， 包括欺诈骗保、违规操作等行为的 法律后果。
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医疗保险的改革与发展
社会保障学具有综合性、应用性、政 策性和国际性的特点，涉及经济学、 社会学、政治学、法学等多个学科领 域。
社会保障学的重要性社会保障学 Nhomakorabea社会稳定和发展的重要支撑，通过研究社会保障制度和实践，可以 促进社会公平和福利水平的提高，维护社会稳定。
社会保障学对于政府决策和企业人力资源管理等方面也有着重要的指导意义，有 助于推动相关领域的改革和发展。
社会保障学-医疗保 险教学教材
目录
• 社会保障学概述 • 医疗保险的基本概念 • 医疗保险的运作机制 • 医疗保险的改革与发展 • 医疗保险的问题与挑战 • 医疗保险的国际比较与借鉴
01
社会保障学概述
社会保障学的定义与特点
社会保障学是一门研究社会保障制度 、政策和实践的学科，旨在提高人们 对社会保障体系的认识和理解，促进 社会保障事业的发展。

➢ 大病统筹的运作方式是由社会医疗保险 统筹机构按照“以支定收，略有积累”的 原则统收统支，费用仍由企业与职工分摊。
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二、社会医疗保险支付制度
（一）社会医疗保险费用支付制度的特点
费用支付与医疗服务的享受相分离 参保人员与受益人为同一人 社会医疗保险机构与医疗单位之间的医疗 费用偿付关系是一种依照法律而形成的契 约关系 限量医疗费用偿付
➢ 如果没有特别的政府委托，一般不承担社 会义务。
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项目 组织主体 性质 对象 资金来源 财务机制
基本医 疗保险
公共卫 生服务
劳动和社 会保障部 门
卫生部门
社会保险 全体 劳动者
公共福利 全体公民
用人单位 和个人
政府财政
统账结合 单向支付
补充医 疗保险
职工医 疗互助 医疗 救助
用人单位 单位工会 民政部门
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2、社会医疗保险财务机制中设置统筹基金 （共济账户）的出发点及运行方式
➢ 社会医疗保险统筹基金是用于抵御发生 频率低但风险高的病种及其大额医疗费用， 体现了社会保险的“大数法则”，有利于 在一定社会范围内实现社会医疗保险的互 助共济、统筹调剂、分散劳动风险、均衡 医疗费用负担的功能。
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➢ 其主要作用是在短期内使个人罹患重 大疾病的经济风险得以“横向平衡”。
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医疗救助
主要是针对生活贫 困的低收入或遭遇灾 难性的重症及突发事 故的人群，
其资金来源于财政 的转移支付和社会捐 赠。它是非缴费性项 目，对于符合享受资 格条件者，实施医疗 费用的减免。
商业医疗保险
➢ 保险人是商业保险公司，保险合同是 被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖 保险服务的商业契约。
✓ 让参保人自付一部分费用，制约或限制一 部分非必需的医疗需求，达到事前控制不 合理的医疗消费行为的作用；

2004年8月：早期的病人选医生试点（patient Choice pilots）开始推广，给所有等候手术时间超过6个月的 病人一个选择的机会。现在被称为“满六个月的选择 权” （choice at six months）
2004年12月：改变薪金系统（Change pay system） 针对护士、急救人员和其他所有的直接雇佣于NHS的工 作人员（不包括医生、牙医和一些高级管理者）。新 的薪金系统将确保对他们的职业发展以公平和清晰的 体现。也是这些人首次可以按照他们做的工作和应用 的技术和知识来获得报酬

医改
德国是药品生产非常发达的一个国家。1990年药品费 用占总卫生费用高达21%，列经济合作发展组织27个 国家之首。为了有效地控制药品费用的增长，采取了 以下几方面的措施：
①根据同额药物的平均价格制定出参考价格体系，疾 病基金会只支付参考价格，超出的部分药费由病人自 己支付。同时病人要支付处方费，鼓励病人选择较低 价格的药品；
政府卫生支出占总卫生费用支出的80％以上，并也呈现上升趋势
个人卫生支出占总卫生支出1998年为19.6％逐年下降为2002年的 16.6％，反映出较好的公平性
预付和风险基金占到个人卫生支出的16.6％～18.6％，五年呈现 出先降后升的趋势，家庭现付支出占个人卫生支出的50％以上。 每年平均每人支出为1688英镑～2031英镑，有较明显的上升趋势
存在问题
自1984年以来，德国社会医疗保险连年 亏损，医疗保险费的亏损迫使社会保险 组织不断提高保费标准，也激发了医疗 保险组织联合会、医疗机构和参保人的 改革要求。
医改
1993年1月1日，德国议会通过《卫生结 构改革法》，计划用三年时间过渡，全 面实施改革法案，主要措施有：

在基本医疗保险之外，建立了大额医疗互助 基金制度，以解决门诊、急诊大额医疗费用以及 社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。
一、实施准则 1.覆盖面：
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定》：适用范围城镇所有用人单位及 其职工。也即企业（国有、集体、私营股份、外 资以及其他城镇企业）、机关、事业单位、社会 团体、民办非企业单位及其职工。
第六节 我国医疗社会保险改革的思路
一、我国医疗社会保险改革中存在的问题
1.改革方案尚未解决的问题
（1）未明确规定单位聘用的外来农民工和临时工是 否应该参加基本医疗保险；
（2）未解决劳动力在城乡间流动参加城镇医疗保险 与农村合作医疗的衔接问题。
（3）未解决如何将小部分基本医疗保险基金用于预 防疾病的问题。
2004 年 7 月 5 日 ， 劳 动 和 社 会 保 障 部 出 台 了 《关于推进混合制企业和非公有制经济组织做作 业人员参加医疗保险的意见》，明确 要求各地劳 动社会保障部门，把与用人单位形成劳动关系的 农村进城务工人员纳入医疗保险范围。关于这类 人群的医保缴费基数，可以按照当地上年度职工 平均工资确定。
五、 医疗费用结算与支付 保险机构
企业
医疗机构
参保人
医疗费后付制：诱导医疗服务机构提供过度医疗服 务的倾向。
总额预付制：医疗服务机构有降低服务的倾向。
六、医疗费用的监管 1.实行竞争和奖惩制度 2.严格医疗费审核制度 3.实行集中招标采购制度 4.医药产销实行严格管理制度 5.加强医疗费监督和检查机制
（2）便于在承认各地保障水平差别的前提下实现全国 统一制度的目标模式。
如全国实行统一的基本社会养老保险制度，则发 达地区缴得多，享受得少；落后地区缴得少，享受 得多。

定义：社会医疗保险是国家和社会依法强制实施的，由企业和雇 员共同缴费，并由国家提供一定财政补贴构成医疗保险基金。
原则：社会医疗保险基金的筹集和支付原则为“以收定支，收支 平衡，略有结余”，国家通过税前优惠提供相应的支持，必要时由国 家和政府予以财政兜底。
特点：社会医疗保险的显著特点有：强制性、多方筹资渠道、互 助共济和个人责任相结合。。
第八章 医疗保险
1
本章主要内容
医疗保险制度概述
医疗保险的制度模式 医 疗 保
险
医疗保险制度的内容
中国的基本医疗保险制度
医疗医疗保保险险的的定定义义与与特征特征 医疗保险的实施原则与意义
多层次的医疗保障体系 医疗保险的建立与发展
国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 商业医疗保险模式
强制储蓄医疗保险模式
国家：目前，社会医疗保险是在实践中被采用最广泛的一种保险 模式，具有代表性的国家有德国、日本和法国等。
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8.2 医疗保险的制度模式
8.2.2 社会医疗保险模式
2.德国社会医疗保险模式
1983年的《疾病保险法》为德国确立了社会保险模式的雏形，使 其成为世界上最早建立社会保险制度的国家。
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德国社会医疗保险模式如图8-6所示：
结构：截止目前，在制度层面上我国已初步形成以社会基本医疗 保险制度为主体，以各种形式的补充医疗保险（如公务员补充医疗保 险、大额医疗费用补助、商业医疗保险和职工互助保险）为辅助，以 医疗保险救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。
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我国当前形成的多层次医疗保障体系如图8-4所示：
医疗保障制度
社会基本医疗保险
英国是世界上最早宣布建立“福利国家”的国家。英国于1948年 通过了《国民保健法》，规定英国实行国家医疗保险，并建立相应的 国民卫生保健制度（The National Health Service Act,NHS）。英国的 国民卫生保健制度规定，英国所有的医疗机构实行国有化，医务人员 全部公务员化，实现全民医疗保险制度，向全体国民提供免费的医疗 服务。

英国概况
总面积242,432km2 英格兰：130,439km2 苏格兰77,080km2 威尔士20,766km2 北爱尔兰14,147km2
英国概况
根据2005年世界卫生报告
英国2003年人口为5925.1万，人口年增长率为0.3％ 人口负担系数（抚养比）为52％，老年人口系数为 20.8％ 男性期望寿命是76岁，女性期望寿命是81岁 2002年人均国内生产总值为27959.0英镑。
自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等； 提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨
NHS改革措施
评价、问题和改革
NHS的特点:
医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具有福 利性，需要有雄厚的国家财力作为后盾
卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和管 理，医疗服务具有国家垄断性
医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生资源 配置、医疗服务价格的调节作用有限
国家通过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹资 容易，能较好地体现社会公平性原则
英国概况
人均GDP （1998－2002）
NHS的形成
国家卫生服务法案 1946年
国家卫生服务 1944年
国家健康保险法案 1911年
全国性健康组织 20世纪初
自愿健康保险 （19世纪）
NHS的医疗服务提供
中央医疗服务机构
地区医疗服务机构
初级医疗服务机构
疑难病诊治 医学研究
综合医疗服务 专科医疗服务
评价、问题和改革
改革：
1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医 疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：
完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准； 发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用

• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
2.医疗保险的含义及其特征
医疗保险又称疾病保险，是指对劳动者因患病 或非因工负伤所发生的医疗费用予以补偿的一 种社会保险制度。医疗保险同其他的社会保险 一样，具有分散风险和经济补偿两大功能，但 是，专门为抵御疾病风险而设立的医疗保险与 其他社会保险项目又存在一定的区别，并具有 如下基本特征：
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3．卫生资源的配置具有较高的计划性， 市场机制的作用往往难以发挥。
4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全 体居民，他们可以享受到免费或低收费的医 疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。
2021/2/316 Nhomakorabea3．卫生资源的配置具有较高的计划性，市场 机制的作用往往难以发挥。
4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全 体居民，他们可以享受到免费或低收费的医 疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。
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二、医疗保险的作用
医疗保险是社会保险中最早产生的一个险种， 早在1883年，德国就通过立法在世界上率先实 行了医疗保险，并引起欧美各国政府的重视和 效法。可以说，医疗保险是人类社会进步的表 现，是一项具有世界意义的有益事业。在我国， 医疗保险作为社会保障体系的一个重要组成部 分，其作用主要表现在以下几个方面：
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1．医疗保险基金主要来自于税收，并以国家 预算拨款的形式分配给医疗保险机构。
2．政府卫生部门直参与医疗服务的计划、管 理、分配与提供，医疗机构的建设与日常运 行经费往往通过财政预算下拨给政府主办的 医疗机构，或者政府通过合同的方式购买民 办医疗机构或私人医生提供的医疗服务。在 政府主办的医疗机构中，医生及有关工作人 员均享受国家统一规定的工资待遇。在这种 医疗保险模式下，医疗服务的提供具有国家 垄断性。

• 一是工薪收入税(其中雇员与雇主各缴纳 50％)。
• 二是取代工薪收入税的私人保险费； • 三是就医的直接支付的部分费用； • 四是向雇主征收购财务税，主要用作支
付雇员长期疾病的费用； • 五是其他一些税收。
❖支付范围 ：
• 一是医疗补助。包括疾病的治疗费、护理费、 药品费、住院费、休养费及病休补贴等。
• 基本统一型制度模式以德国为代表 • 分类对口型模式以日本为代表 • 特别限定型制度以美国为代表 3.此外，按医疗费用的支付方式划分，有按服务项
目付费、按病种付费、按人头付费等类型。
四、医疗保险基金的筹集与支付
（一）医疗保险基金的筹集 • 医疗保险基金的含义：是通过法定或合同的形式，由参
保者(团体或个人)在确定的条件下，交付规定数量的保 险费而建立起来的一种货币资金，用来支付参保者按照 保险条件规定的全部或部分医疗费用。 • 医疗保险基金筹集模式 1．政府全额负担，即由政府全额负担或基本负担基本医疗 保险费用。 2．政府和个人共同负担，这主要适用于没有职业或者收入 很低的人群。 3. 政府、雇主(或单位)和个人三方分担。这是实行医疗社 会保险制度的大多数国家所采用的办法。 4. 全额个人负担。有几种医疗保险一般由个人全额负 担：—是自由职业人员的医疗保险；二是互助医疗保险 等补充形式的医疗保险。
2.劳保医疗制度
含义：劳保医疗是劳动医疗保险的 简称。它是为保护职工健康，对其因 工负伤、疾病或非因工负伤，按规定 享受由企业提供的医疗费用补助的一 种医疗保障制度。劳保医疗制度是我 国最早建立的医疗保障制度。
3.公费和劳保医疗制度的 主要弊端
（1）医疗社会保险资金筹措机制不健全 （2）对医患双方缺乏有效的制约机制，
• 在亚洲，日本于1922年颁布《健康保险法》， 1938年颁布《国民健康保险法》，1972年，建 立了老年医疗保健制度。

第九章 医 疗 保 险
第一节 医疗保险概述
一、医疗保险定义和特征
社会医疗保险是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医 疗费用资助的一种保险制度。具体来说，这一保险是由国家立法，通 过强制性社会保险原则和方法筹集医疗保险资金，当个人因病需要获 得相应的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿，从而 保证人们平等的获得适当的医疗服务的一种制度。
2．医疗保险的给付
医疗社会保险的给付是指医疗保险机构对保险者患病就医所需要的医 药费用的支付报销的过程。
(1) 从医疗保险费用的具体支付方式上来分，可分为按服务项目支付、按 人头支付、定额付费、按病种分类支付、总额预算制、工资制和以资 源为基础的相对价值标准制。
(2) 从医疗保险的给付对象来分，分为支付投保人和直接支付服务(医疗结 机构)提供者。支付投保人是指医疗保险机构对被保险人就医时所需的 费用给予全部或部分直接报销或补偿。直接支付服务提供者是指被保 险者不直接向医疗服务提供者支付医疗费用，而是通过转账形式由医 疗保险机构向医疗服务提供者支付医疗费用，该方式较常用。
第二节 国外医疗保险
一、国外医疗保险制度发展模式
根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素，国外医疗保 险制度主要有以下几种模式。
1．社会保险模式 德国是现代社会保障制度的发源地，是世界上第一个建立医疗保险制
度的国家。德国是世界最早实行强制性社会医疗保险的国家。“二战 ”后，德国政府又颁布了一系列法规对社会医疗保险体制进行调整完 善，使得德国医疗保险系统成为一个完整的体系。 德国社会医疗保险系统的突出特点是组织多元化，市场竞争机制强。 在德国，几乎人人参加义务医疗保险。 德国的这种社会医疗保险制度优点在于，调动了社会各方财力，保证 了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，医疗费用上涨的 趋势得到了抑制，做到了社会收入再分配。

（参保人履行缴费义务，医疗服务提供方提供 安全、合格的服务）
3. 按时、足额、合理偿付 （二）给付项目
治疗性服务、辅助性服务和基本药物
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四、医疗社会保险的支付方式（控制道
德风险的主要手段）
（一）医疗保险费用分担方式（控制被保险人的道德风 险行为） 1、扣除保险：（部分自付：起付线，起保线） 2、共付保险：（超过起付线以上的部分由保险人 与被保险人共同按比例分摊） 3、限额保险：（最高支付限额，封顶线）
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★"三段通道式”
实行三段通道式
在起付线以下由个人支付，起付线与最高 限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支 付，超过最高限额的部分由商业保险，社会救 济等来制付。
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医院 等级
三级 二级 一级 社区
起付 标准
800元 600元 400元 200元
退休职工
统筹 支付 （%）
医疗服务供方
被保险人
医疗市场
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存在道德风险行为 被保险方的道德风险
（医患合谋，过度消费医疗产品）
表现在两个方面： 医疗供方的道德风险
（供给诱导需求）
根源：医疗供方与保险人信息不对称， “医学不是严格的技术，而是不严格的艺术”
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背景资料 中国最昂贵的死亡
一位老人在哈尔滨某医院住院67天，住院费用139.7万 元，平均每天2万多元。而病人家属又在医生建议下，自己 花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计 耗资达550万元。
入占经常性财政支出的比重逐步提高
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1.我国养老保障制度某一具体问题的认识（如 隐性债务与个人账户空账运行、空巢现象、农 村养老问题）；

第五章 医疗保险
本章主要内容 医疗保险领域的道德风险及其规避 医疗保险的保障范围 医疗保险的筹资与支付机制 中国医疗保险制度改革与发展
学习重点 了解健康、医疗保险、社会医疗保险和道德风险等基 本概念
掌握医疗保险领域中道德风险的产生机理及其规避策 略、医疗保险的保障范围，以及医疗保险的筹资机制 与支付机制
✓ 医疗保险是消除或降低疾病所带来的财务风险的一种制 度安排。当保险机构的运行成本低于风险溢价时，对全 社会而言引入保险制度就增加了社会福利。而真正给人 们造成“因病返贫”、“财务困境”的也正是大病。 “保大放小”则较多体现了保险的取向，可以减轻重病、 大病为参保人带来沉重的经济负担。
第三节 医疗保险的筹资与支付
（三）“共付法”的应用
“共付法”又称按比例分担法。参保人和医疗保险经办 机构各自按一定比例共同负担费用。
四、医疗保险费用的支付方式
（一）后付制（Retrospective Payment System）
后付制在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的费用标 准支付费用的方式，其典型支付方式是按服务项目付费。
改革开放之后，社会医疗保险已基本覆盖全体城乡居民。
二、医疗保险保障的人群范围
（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）医疗保险承保人群范围的选择原则
原则：从工薪劳动者逐渐覆盖到全民
（二）有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向
价值取向： （1）认为享受医疗服务是公民基于生存权的一项基本权利； （2）认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待； （3）认为国民有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其
二、不确定性与医疗保险需求
（二）医疗保险的需求
决定因素—— 疾病发生的不确定性 人们厌恶风险的程度
二、不确定性与医疗保险需求

• 关于保险市场的逆向选择，Rothschild和 Stiglitz(1976)指出：保险公司事先不知道投保人 的风险程度，保险费率不能达到对称信息情况下 的最优水平。当保险费率处于一般水平时，低风 险的投保人投保后得到的效用可能低于其不参加 保险时的效用，就会退出保险市场。当低风险投 保人退出后，如果保险费率不变，保险公司将亏 损。为了防止亏损，保险公司不得不提高保险费 率，那些不大可能发生事故的投保人认为支付这 笔费用不值得，决定不再投保，最终结果是高风 险的投保人把低风险的投保人“驱逐”出保险市 场。
第四节 社会医疗保险的供求趋势与基本医疗 保险界定 • 一、医疗费用与医疗保险费用膨胀及其原 因分析
– （一）医疗费用与医疗保险费用的膨胀 态势
江苏13个省辖市区参保人员医疗费情况（2004年）
平均 门诊次均费用（元） 人均住院费（元） 92 7348 最低 52 3065 最高 121 10565
• 2:特征-----具有社会保险的强制性,互济性,福 利性,社会性等基本 特征 ,还具有如下特点: – 普遍性 • 保障对象最广泛----全体公民 • 保障时间----终生需要 – 复杂性 • 三方两市场
医疗保障是“天下第一难事” ——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定 科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显
（一）含义
1：狭义：由于人身所患疾病引起的风险。
2：广义：除了疾病引起的风险外,还包 括生育以及意外伤害等方面所引起的风险。
• （二）特点 – 疾病风险危害严重,涉及面广,复杂多样， 直接关系每个人基本生存利益
• （三）疾病风险的处理方式 – 1：风险控制----锻炼身体、定期体检等。 – 2：风险融资----自费就医（自我保险）、 商业医疗保险、社会医疗保险