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问诊病历书写模板患者信息•姓名：•年龄：•性别：•联系方式：•就诊日期：主诉患者描述自己的主要症状（例如：头痛、发热、咳嗽等），以及症状出现的时间和持续时间。
病史既往病史•是否有过重大疾病（例如：心脏病、高血压等），并请填写疾病的具体名称和诊断时间。
•是否有过手术史，包括手术的类型和时间。
过敏史•是否对药物、食物或其他物质过敏，以及过敏的具体情况。
家族病史•是否有家族中有重要疾病的人（例如：癌症、糖尿病等），请填写疾病的具体名称和亲属的关系。
现病史患者描述症状的详细内容，包括以下方面：主要症状患者当前主要的不适症状，以及与主诉是否一致。
伴随症状患者是否有其他伴随症状，例如头晕、恶心、乏力等。
症状变化患者症状的发展和变化过程，例如是否逐渐加重或缓解。
影响日常生活情况症状是否影响患者日常生活，例如工作、学习、睡眠等。
相关诊断和检查是否进行过相关的诊断和检查，包括实验室检查、影像学检查和其他特殊检查等，并请填写检查结果。
体格检查结果请医生记录患者体格检查的结果，并描述异常的体征。
初步诊断根据患者的主诉、既往病史、现病史和体格检查结果，医生首先进行初步诊断，并进行详细阐述。
辅助检查根据初步诊断结果，医生是否需要进一步进行辅助检查（包括实验室检查和影像学检查等），并请填写检查项目和结果。
诊断意见根据患者的病史和检查结果，医生最终下达诊断意见，并进行详细描述。
治疗建议根据诊断结果，医生给出患者的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗和康复训练等，同时要注明用药方法、剂量和疗程等。
随访计划根据患者的病情和治疗方案，医生制定随访计划，包括随访时间、随访方式和随访内容等。
注意事项医生向患者提醒一些需要注意的事项，包括饮食注意、日常生活方式调整和药物使用注意事项等。
以上是一个问诊病历书写的模板，根据实际情况，医生可以根据模板中的各部分内容进行填写和补充。
问诊病历的书写对于医生记录患者病情、制定治疗方案和进行随访非常重要，希望医生们能够严谨认真地书写病历，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等获得的有关资料，在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是患者接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等过程的医疗文书，具有原始性、真实性，客观性、有很强的法律效应。
随着传统的医疗模式的转变，病历的意义及价值也随之发生了改变，随着医疗纠纷的日渐增多,法律对医疗机构及其医务人员的医疗文书质量的要求也越来越高。
因此，为了提高病历质量，减少医疗纠纷，将我院住院病历书写中存在的问题、原因及对策阐述如下。
1 病历书写中存在的问题1.1 一般问题(1)不合法修改，书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。
(2)漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范，不可辨认。
(3)病历记载上缺乏严谨的时间观念，不严格按照病历书写时间要求完成。
(4)上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
1.2 病历首页(1)首页填写不完整，漏填项目较多。
如身份证、联系人、地址、血型、医院感染、出院情况、过敏药物等。
(2)疾病诊断缺乏完整性。
如“风湿性心脏病并二尖瓣关闭不全”写成“风心病”。
(3)询问病史不仔细，姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合，而产生不必要的纠纷。
过敏药物一栏随意填成“无”，而护理记录中有青霉素过敏史，出现了整份病历不统一，产生了内在的矛盾。
(4)诊断主次颠倒，如：主要诊断：3级原发性高血压极高危险组。
次要诊断：脑干出血。
1.3 入院记录(1)一般项目随意填写，患者年龄、性别前后记录不一致、入院时间和体温单不统一。
(2)主诉使用体征、病名。
(3)询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。
(4)体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征。
(5)专科检查记录过于简单。
(6)诊断顺序颠倒，如：高热、流行性感冒。
1.4 首次病程记录及日常病程记录(1)首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。
问诊训练及病历书写一、问诊训练1. 准备工作- 创造良好的就诊环境,使患者放松心情- 准备必要的诊查工具- 查阅患者以往病历(如有)2. 询问主诉- 让患者自述主要症状- 询问症状的起始时间、持续时间、加重或缓解情况等 - 注意患者的言语、神态和体态等非语言信息3. 现病史- 询问症状的全过程- 相关症状的有无及其情况- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有何种疾病,是否正在治疗- 手术外伤史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族中是否有相关遗传疾病6. 体格检查- 一般状况- 专科检查(视诊、触诊、叩诊、听诊等)二、病历书写1. 病历首页- 患者基本信息- 就诊时间- 临床诊断2. 主诉- 患者自述的主要症状3. 现病史- 按时间先后顺序书写- 症状的表现、发展过程- 伴随症状- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有疾病及治疗情况- 外伤手术史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族遗传疾病史6. 体格检查- 一般状况- 专科检查结果7. 辅助检查- 实验室检查结果- 影像学检查结果8. 诊断分析- 根据以上信息进行综合分析- 确定临床诊断9. 处理意见- 治疗方案- 预防措施- 随访建议病历书写应该客观、全面、条理清晰,为临床诊疗提供重要依据。
同时要注意病历的保密性和完整性,做好病历管理工作。
问诊和病历书写
一、选择题（每题只有一个最佳答案，请选择）
1.病史中最重要的是:
A.个人史
B.婚姻史
C.家族史
D.既往史
E.现病史
2.不属于现病史内容的是:
A.手术史
B.起病时的情况
C.病情的发展与演变
D.主要症状及伴随症状
E.诊治经过
3.病人嗜好烟酒茶等习惯属于:
A.主诉
B.家族史
C.过往史
D.个人史
E.现病史
4.对主诉的正确理解是:
A.症状加持续时间
B.体征加持续时间
C.病名加持续时间
D.症状和体征加持续时间
E.症状，体征和病名加持续时间
5.诊断疾病最基本最重要的手段是:
A.详细的问诊
B.全面体检
C.实验室检查
D.心电图检查
E.影像检查
6.病史的主体部分是:
A.主诉
B.现病史
C.既往史
D.个人史
E.家族史
7.有关问诊不正确的是：
A.危重病人扼要询问后先抢救
B.要使用通俗的语言
C.要全面了解、重点突出
D.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者
E.要给病人一定的暗示
8.问诊方法不正确的是：
A.避免重复提问
B.避免诱导或暗示病人
C.首先有礼节的自我介绍
D.尽量使用医学术语
E.从一般性问题开始提问
9.婚姻史的内容不包括：
A.有无淋病、梅毒等性病接触史
B. 夫妻关系
C.性生活
D.配偶健康状况
E.病人婚否
10.下列不符合主诉要求的是：
A.反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年
B.活动后心慌气短2年,下肢水肿半月
C.反复发作的右侧头痛
D.上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约200ml
E.尿急、尿频、尿痛2天
11.下列哪项是属于暗示性提问或逼问?
A.您哪儿不舒服？
B.您腹痛有多久？
C.您什么时间开始起病的？
D.您的大便是黑色的吗？
E.您曾经有过类似的腹痛吗？
12.问诊时不恰当的提问是：
A.什么情况疼痛加重?
B.发病后用过那些药物?
C.多在什么情况下发病?
D.您的尿液是红色的吗?
E.您哪儿不舒服?
13.下列哪项属现病史内容：
A.社会经历
B.职业及工作条件
C.习惯嗜好
D.生育史
E.诊疗经过
14.下列哪项属于既往史：
A.病因与诱因
B.预防注射
C.诊疗经过
D.工业毒物接触史
E.生活习惯
15.关于主诉的叙述，下列哪项不恰当：
A.患者感受最主要的痛苦
B.最明显的症状或体征
C.本次就诊最主要的原因
D.需要症状加其持续时间
E.医生对患者的诊断用语
16.书写病历下列哪项不是基本要求：
A.内容要真实
B.格式要规范
C.描述要精炼
D.检查要齐全
E.填写要全面
17.病程记录的书写，下列哪项不正确：
A.症状、体征的变化
B.检查结果和分析
C.上级医生查房意见
D.临床操作及治疗措施
E.每天均应记录1次
18.入院记录应在入院后多长时间完成？
A.6小时
B.12小时
C.24小时
D.48小时
E.72小时
19.死亡抢救记录应在什么时间内完成？
A.当时
B.当天
C.6小时
D.8小时
E.12小时
20.死亡记录应在什么时间内完成？
A.当时
B.当天
C.6小时
D.8小时
E.12小时
21.首次病程记录应在入院后多长时间完成？
A.8小时
B.12小时
C.24小时
D.48小时
E.72小时
二、名词解释
1.问诊
2.主诉
3.现病史
4.既往史
5.系统回顾
6.病历
三、填空题
1.问诊的一般项目包括：姓名、、、、、、、
、、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。
2.过去史中，如患过两种以上疾病，一般应按顺序记录。
3.从发病以来病人精神状态、饮食、睡眠等变化应记录在中。
4.一个疾病的完整诊断应力求包括三个主要内容，即、、。
5.临床诊断一般是从开始，然后再作系统的，需要时再作有关。
6.病理生理诊断是能反应的诊断
7.主诉应包括症状的及。
8.问诊所获得的资料是疾病诊断的；忽视问诊或问诊不仔细，往往造成临床工作中的或。
9.问诊是医师通过对患者或的系统询问而获取的病史资料之过程，称。
10.家族史中应询问________的健康及疾病情况，特别应询问________、_______。
11.问个人史中的居住地时，应注意是否到过________和________区。
12.现病史中主要症状的特点，包括主要症状出现的________、________、________、_______。
13.一般情况下，病历应于病人住院后的______小时内完成。
14.转科记录内容应该包括________、________、________。
15.急诊危重病人，必须详细记录________、________、________、________，抢救无效而死亡者，应该记录________、________。
16.病历摘要包括________、________、________、________、________。
17.病人住院期间请有关专科医生会诊，应由________书写会诊记录。
四、简答题
1.简述问诊的方法与技巧。
2.简述问诊的内容。
3.现病史包括哪些内容？
4.既往史的内容包括哪些？
5.个人史的内容包括哪些?
6.系统回顾应记录哪些系统的主要症状？
7.简述临床诊断的内容和顺序。
8.简述住院病历的书写要求。
参考答案：
一、选择题
1.E
2.A
3.D
4.D
5.A
6.B
7.E
8.D
9.A 10.C 11.D 12.D 13.E 14.B 15.E
16.D 17.E 18.C 19.A 20.B 21.A
二、名词解释
1.问诊：是医生通过对患者及有关人员的系统询问而获取病史等资料的过程。
2.主诉：是病人感觉最主要的痛苦或最明显的症状及经过时间，也是本次就诊的主要原因。
3.现病史：是病史中最重要的部分，记录患者从开始发病到就诊时疾病发生、发展、演变及
诊治的全过程，。
4.既往史：患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏等，特别是与现病有密切关系的疾病。
5.系统回顾：为避免在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的除现病以外的其他各系统的疾病而设立的问诊项目。
6.病历：是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗的情况。
三、填空题
1.性别年龄职业工作单位籍贯家庭住址民族婚姻
2.时间的先后
3.现病史
4.病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断
5.询问病史体格检查实验室及器械检查
6.器官功能状态
7.性质持续的时间
8.重要依据漏诊误诊
9.有关人员病史采集
10.双亲与兄弟姐妹及子女有无与患者相同的疾病有无与遗传有关的疾病
11.疫源地地方病流行
12.部位性质持续时间和程度缓解或加重的因素
13.24
14.简要病史诊治经过转科原因
15.就诊时间病情变化诊断抢救经过死亡时间死亡诊断
16.病史体格检查实验室检查结果器械检查结果对鉴别诊断有意义的阴性结果
17.会诊医生
四、简答题
1. 问诊的方法与技巧：（1）以礼节性的交谈开始；（2）问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问；（3）避免暗示性提问及逼问；（4）避免重复提问；（5）避免使用特定意义的医学术语；（6）注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。
2.问诊内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。
3.现病史内容:（1）起病情况与患病的时间；（2）主要症状的特点；（3）病因与诱因；（4）病情的发展与演变；（5）伴随症状；（6）诊治经过；（7）病程中一般情况。
4.既往史包括：患者既往的健康状况、过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术
史、预防接种史、过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病。
5.个人史包括：
（1）社会经历（2）职业及工作条件（3）习惯与嗜好（4）冶游史（5）吸毒史
6.系统回顾应记录的主要内容如下：头颅五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、造血系统、内分泌代谢系统、运动系统、神经系统、精神状态。
7.临床诊断的内容和顺序包括：（1）主要疾病诊断：①病因诊断：为致病原因和本质；②病理解剖诊断：对病变部位、性质、结构变化的判断；③病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化，可以据此作出预后判断及劳动力的鉴定。
（2）并发症诊断：与原发病在发病机制上有密切关系的疾病。
（3）伴发病的诊断：与主要疾病无关，但与其同时存在的疾病。
8.住院病历的书写应注意：（1）完整、准确的收集病史，规范、正确的进行体格检查；（2）仔细分析、归纳，提炼出主诉；（3）现病史要全面、概括；（4）内容要真实，格式要规范，描述要精练，用词要恰当，书写要全面。
