问诊及病历书写题库4-1-8

病历书写试题及参考答案一、选择题（每题2分，共20分）1. 病历书写的基本原则不包括以下哪一项？A. 客观性B. 真实性C. 完整性D. 保密性2. 病历书写时，以下哪项内容不是必须记录的？A. 患者基本信息B. 主诉C. 患者个人爱好D. 现病史3. 病历书写中，关于患者的主诉描述，以下哪项是错误的？A. 应简洁明了B. 应使用患者自己的语言C. 应详细描述症状D. 应避免使用医学术语4. 病历书写中，以下哪项不是现病史的组成部分？A. 发病时间B. 发病原因C. 发病过程D. 既往病史5. 病历书写时，以下哪项不是既往病史的记录内容？A. 既往疾病B. 手术史C. 家族史D. 过敏史6. 病历书写中，关于体格检查的描述，以下哪项是错误的？A. 应按照系统进行B. 应详细记录阳性体征C. 应记录患者的主观感受D. 应记录重要的阴性体征7. 病历书写中，关于辅助检查的描述，以下哪项是错误的？A. 应记录检查结果B. 应记录检查时间C. 应记录检查地点D. 应记录检查过程8. 病历书写时，以下哪项不是诊断的组成部分？A. 初步诊断B. 鉴别诊断C. 治疗计划D. 确诊9. 病历书写中，以下哪项不是治疗计划的内容？A. 药物治疗B. 手术治疗C. 康复治疗D. 患者家庭情况10. 病历书写时，以下哪项不是出院小结的内容？A. 住院经过B. 出院诊断C. 出院医嘱D. 患者家庭住址二、填空题（每题2分，共20分）1. 病历书写应遵循的“四性”原则是客观性、真实性、__________、保密性。

2. 病历书写中的主诉应使用患者自己的语言，避免使用__________。

3. 病历书写中，现病史的记录应包括发病的时间、地点、过程、性质、__________、程度、影响因素等。

4. 病历书写时，既往病史的记录应包括既往疾病、手术史、__________、药物过敏史等。

5. 体格检查的记录应包括一般情况、生命体征、__________、神经系统等。

病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。

完成人员：一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。

病历中的告知主要以（）告知为主。

8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。

10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。

临时医嘱有效时间（）以内。

临时医嘱只限执行（）次。

二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。

（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。

（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

记录至乡镇级即可。

（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。

（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。

（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。

（）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。

病历书写考试题目及答案一、选择题（每题2分，共20分）1. 病历书写中，以下哪项不是主诉的书写要求？A. 简洁明了B. 突出重点C. 详细描述D. 与现病史相关答案：C2. 病历中现病史的书写应该包括以下哪些内容？A. 发病的时间、地点B. 发病的诱因C. 主要症状的特点D. 以上都是答案：D3. 以下哪项不是既往史的书写要求？A. 按时间顺序B. 包括个人史和家族史C. 包括过敏史D. 包括患者的宗教信仰答案：D4. 体格检查中，以下哪项不是生命体征的常规检查项目？A. 体温B. 脉搏C. 呼吸D. 血压答案：D5. 以下哪项不是病历中辅助检查的书写要求？A. 按检查项目分类B. 按检查时间顺序C. 包括检查结果和临床意义D. 包括检查过程的详细描述答案：D6. 病历中诊断的书写应该遵循以下哪项原则？A. 根据症状和体征B. 根据辅助检查结果C. 根据病情变化D. 以上都是答案：D7. 以下哪项不是病历中治疗计划的书写要求？A. 明确治疗方案B. 包括药物名称和剂量C. 包括手术名称和时间D. 包括患者的心理状况答案：D8. 病历中病程记录的书写应该包括以下哪些内容？A. 病情变化B. 检查结果C. 治疗措施D. 以上都是答案：D9. 以下哪项不是病历中出院小结的书写要求？A. 出院诊断B. 出院时病情C. 出院医嘱D. 患者家庭住址答案：D10. 病历中，以下哪项不是书写时的注意事项？A. 字迹清晰B. 语言规范C. 避免使用非专业术语D. 可以涂改答案：D二、填空题（每题2分，共20分）1. 病历书写中，主诉应该简明扼要，通常不超过______个字。

答案：202. 现病史的书写应该包括发病的______、______、______和______。

答案：时间、地点、诱因、主要症状的特点3. 既往史的书写应该包括______、______和______。

答案：个人史、家族史、过敏史4. 体格检查中，生命体征的常规检查项目包括______、______、______和______。

病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案一、选择题1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？（）A. 真实性B. 准确性C. 完整性D. 简洁性答案：D2. 病历书写应当使用哪种文字？（）A. 汉字B. 拉丁字C. 英文D. 汉字与英文答案：A3. 以下哪项不是病历书写的基本格式？（）A. 病历首页B. 病程记录C. 会诊记录D. 患者满意度调查表答案：D4. 病历书写中，病程记录应当包括以下哪项内容？（）A. 患者主诉B. 患者症状C. 检查结果D. 治疗方案答案：D5. 病历书写中，以下哪个部分应当在患者入院后24小时内完成？（）A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 病程记录答案：B二、填空题1. 病历书写的基本原则包括真实性、准确性、______、规范性。

答案：完整性2. 病历书写应当使用规范的汉字，字迹要清晰，不得使用______、______、______等。

答案：潦草字、异体字、简化字3. 病历书写中，病程记录应当连续、系统，反映患者病情变化、治疗经过及______。

答案：治疗效果4. 病历书写中，会诊记录应当包括会诊日期、会诊科室、会诊医生、会诊意见及______。

答案：会诊结果5. 病历书写中，出院小结应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗经过及______。

答案：出院医嘱三、判断题1. 病历书写中，可以使用非规范的汉字、数字、符号等。

（）答案：×（错误）2. 病历书写中，病程记录可以不连续、不系统。

（）答案：×（错误）3. 病历书写中，出院小结不需要包括患者姓名、性别、年龄等基本信息。

（）答案：×（错误）4. 病历书写中，会诊记录可以不反映会诊结果。

（）答案：×（错误）5. 病历书写中，病程记录可以代替入院记录。

（）答案：×（错误）四、问答题1. 请简述病历书写的基本原则。

答案：病历书写的基本原则包括真实性、准确性、完整性、规范性。

病历书写题库一、选择题（单选）：1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由 D 医师书写？（）A、执业经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。

（）A、1B、2C、3D、53、首次病程书写时限：应当在患者入院8 小时内完成。

（）A、6B、8C、12D、244、主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。

（）A、24B、48C、36D、725、对新入院的危重患者入院24 小时内，应有上级医师查房记录。

A、12B、24C、36D、486、科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院72 小时内完成。

A、24B、48C、36D、727、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 1 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（）A、1B、2C、3D、48、转诊患者转入科室医师在24 小时内完成转（入）科记录。

A、8B、12C、24D、489、对于手术患者，手术记录应当在术后24小时内完成，A、8B、12C、24D、4810、对于手术患者，术后即刻有参加手术医师完成的首次病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录。

A、即刻B、当日C、2天D、3天11、上级医务人员修改下级医务人员书写的病历的有效时间是24小时。

A、8B、12C、24D、4812、主诉语言要简洁明了，一般以不超过20 个汉字为宜。

A、15B、20C、25D、3013、病程记录的书写下列哪项不正确（ d ）A.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录l次E.临床操作及治疗措施14、病历书写不正确的是（ e ）A.人院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收（转入）记录由接受科室医师书写D.转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E.手术记录参加手术者均可书写二、选择题（不定项选择题）1、入院记录可分为（ abcd ）。

病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数:一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（ E ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录由接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ） A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救次数计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ） A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ） A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ B ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ D ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、病情稳定的慢性病患者至少（ A ）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C.2天 D.4天 E.5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结。

病历书写考试题目及答案一、单项选择题1. 病历书写中，以下哪项是正确的？A. 患者姓名可以简写B. 患者年龄必须精确到日C. 病历中可以出现医生的主观判断D. 病历记录应使用第三人称答案：D2. 病历书写时，以下哪项是必须记录的内容？A. 患者的宗教信仰B. 患者的个人爱好C. 患者的家族病史D. 患者的工作单位答案：C3. 病历中，以下哪项信息是不需要记录的？A. 患者的主诉B. 患者的现病史C. 患者的既往史D. 患者的血型答案：D二、多项选择题1. 病历书写中，以下哪些信息是必须包含的？A. 患者的基本信息B. 患者的主诉C. 患者的现病史D. 患者的体格检查结果答案：A、B、C、D2. 病历书写时，以下哪些内容是禁止的？A. 使用非正式缩写B. 记录患者的隐私信息C. 包含医生的主观臆断D. 使用不规范的专业术语答案：A、C、D三、填空题1. 病历书写时，患者的姓名必须使用______，以确保信息的准确性。

答案：全名2. 病历中，患者的出生日期应记录为____年____月____日，以便于计算年龄。

答案：具体3. 在病历书写中，患者的过敏史是____项内容，必须详细记录。

答案：重要四、简答题1. 简述病历书写中，患者现病史的记录要点。

答案：患者现病史的记录要点包括：主诉的详细描述、症状的起始时间、症状的性质、症状的变化过程、既往治疗情况及效果、相关伴随症状等。

2. 描述病历书写中，如何正确记录患者的体格检查结果。

答案：记录患者的体格检查结果时，应详细描述生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压等），并按系统分别记录各部位的检查结果，包括外观、触诊、叩诊和听诊等发现，以及任何异常发现的详细描述。

五、论述题1. 论述病历书写的重要性及其在医疗活动中的作用。

答案：病历书写是医疗活动中的重要环节，它详细记录了患者的病情变化和治疗过程，为医生提供了诊疗的依据，同时也是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要资料。

可编辑修改精选全文完整版诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。

2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。

3.病历按种类分为、门诊手册、、和。

4.病历书写基本原则、、、、、。

5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。

7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。

8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。

9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。

凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。

11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。

主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。

急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。

12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。

13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。

14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。

病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。

、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。

15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。

上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。

病历书写规范考试题一、单选题：（每题 1 分）1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ）起施行。

A、1 月1 日B、 2月1 日C、 3月1 日D、 4月1 日2、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A. 再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录 C.死亡病例讨论记录 D.24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）A. 主诉B. 现病史C.既往史D. 个人史6、现病史内容不包括（ C ）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 性别、年龄、职业D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）A. 现病史B. 既往史C. 个人史D家.族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）A. 家族史B. 现病史C.既往史D. 个人史11、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史12、病历书写不正确的是（ D ）A,入院记录需在24 小时内完成 B.手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3 天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）A.一级护理的病人B. 危重病人C.病情可能变化的病人 D.以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

病历书写规范考试试题及答案1.病历书写应遵循清楚、准确、完整、规范、合法、保密的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写手术，后填写操作。

3.手术记录完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者12小时内完成。

完成人员：一般由手术医生完成，特殊情况下由主治医师书写，应有主治医师审查签名。

4.手术安全核查记录需有患者身份、手术部位、手术名称三方核对，并签字。

5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后30分钟内到场，并在会诊结束后24小时内完成会诊记录。

6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的法定代理人代为行使。

7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。

病历中的告知主要以书面告知为主。

8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于3次，主任（副主任）医师每周不少于1次。

9.药物医嘱顺序：先写口服药物；再写注射药物；最后写外用药物。

10.长期医嘱有效时间超过7天，医师注明失效时间后即失效。

临时医嘱有效时间不超过72小时。

临时医嘱只限执行一次。

二、是非题：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到分。

（√）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。

（√）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

记录至乡镇级即可。

（√）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。

（√）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

（√）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。

（√）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。

（√）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。

病历书写规范题库1-1-8问题：[单选]病程记录的书写下列哪项不正确A.A．症状及体征的变化B.B．检查结果及分析C.C．各级医师查房及会诊意见D.D．每天均应记录一次E.E．临床操作及治疗措施问题：[单选]主诉的含义下列哪项正确A.A．指病人的主要症状或体征及其看病的时间B.B．指病人的主要症状或体征及其起病的时间C.C．指病人的主要症状或体征及其持续的时间病程D.D．指病人的主要症状或体征及其发作的频率E.E．指病人的主要症状或体征及其严重的程度问题：[单选]病历书写不正确的是A.A．入院记录需在24小时内完成B.B．出院记录应转抄在门诊病历中C.C．接收记录由接受科室医师书写D.D．转科记录由原住院科室医师书写E.E．手术记录由参加手术者均可书写/ 单机游戏大全问题：[单选]有关病志书写不正确的是A.A．首志由经管的住院医师书写B.B．病志一般可2～3天记一次C.C．危重病人需每天或随时记录D.D．会诊意见应记在病志中E.E．应记录各项检查结果及分析意见问题：[单选]问诊正确的是A.A．你心前区痛反射到左肩吗?B.B．你右上腹痛反射到右肩痛吗?C.C．解大便有里急后重吗?D.D．你觉得最主要的是哪里不适?E.E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗?问题：[多选]儿科特殊病史应包括A.A．生产史B.B．喂养史C.C．生长发育史D.D．预防接种史E.E．生活史问题：[判断题]转科记录应由接受科室的经管医师书写。

不另页。

A.正确B.错误。

病历书写考试题目及答案一、选择题1. 病历书写中，以下哪项信息是必须记录的？A. 患者姓名B. 患者年龄C. 患者性别D. 以上全部答案：D2. 病历中的主诉部分应该包含哪些内容？A. 患者的主要症状B. 症状出现的时间C. 症状的持续时间D. 以上全部答案：D3. 病历书写中，以下哪项不是体格检查的主要内容？A. 一般情况B. 头颈部检查C. 实验室检查结果D. 胸部检查答案：C二、填空题1. 病历的书写应该遵循______、______、______的原则。

答案：客观、准确、完整2. 病历中的现病史部分应详细记录患者的______、______、______、______。

答案：起病情况、主要症状、伴随症状、发病过程3. 病历中的既往史应包括患者的______、______、______、______。

答案：既往疾病、手术史、药物过敏史、预防接种史三、简答题1. 简述病历书写中诊断依据的记录要点。

答案：诊断依据应包括临床表现、实验室检查结果、影像学检查结果等，需详细记录支持诊断的证据和排除其他可能疾病的依据。

2. 描述病历书写中治疗方案的记录要求。

答案：治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，需详细记录治疗措施、药物名称、剂量、用法及预期效果和可能的副作用。

四、案例分析题患者，男性，45岁，因“胸痛2小时”入院。

既往有高血压病史5年，吸烟史20年。

体格检查：血压150/90mmHg，心率90次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。

心电图显示ST段抬高。

请根据以上信息，完成该患者的病历书写。

答案：患者男性，45岁，主因“胸痛2小时”入院。

既往高血压病史5年，长期吸烟。

体格检查发现血压150/90mmHg，心率90次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。

心电图显示ST段抬高，提示急性心肌梗死可能。

结合患者临床表现及辅助检查结果，初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。

治疗方案建议立即给予抗血小板、抗凝治疗，并安排冠状动脉造影及可能的介入治疗。

病历书写规范试题及参考答案第一篇：病历书写规范试题及参考答案《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。

A．24小时B．48小时C．72小时2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。

A．“―”B．阴性C．无3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。

A．长期定期随访B．终身随访C．≥5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。

A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。

A．综合方式B．选择性C．按发言人分列6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。

A．经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A．6小时B．8小时C．12小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

A．24小时B．48小时C．72小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A．8小时B．12小时C．24小时 10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。

A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时二、填空题1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。

2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。

3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。

门诊病历处方书写规范试题1、封存的纸质病历资料由（）保管A、患者B、医疗机构(正确答案)C、卫生主管部门2、抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明A、3B、6(正确答案)C、9D、123、计算机打印的病历应当符合（）的要求A、医院的要求B、病历C、病历保存(正确答案)4、抢救记录需有（）的主治医师或以上人员审核签名；A、科室B、参与抢救(正确答案)C、医院5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书A、患者本人(正确答案)B、法定代理人或者关系人C、近亲属签D、单位负责人6、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后(正确答案)E、文字精练、术语准确7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A、让患者尽量使用医学术语(正确答案)B、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范8、问诊正确的是（）A、您心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适(正确答案)9、病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A、主诉B、现病史(正确答案)D、个人史E、家族史10、患者对青霉素磺胺过敏应记录于（）A、主诉B、现病史C、既往史(正确答案)E、家族史11、既往史不包括下列哪项（）A、传染病史及接触史B、手术外伤史C、家族遗传病史(正确答案)D、疾病史E、预防接种史及药物过敏史12、现病史内容不包括（）A、发病情况主要症状特点及其发展变化情况B、伴随症状C、诊疗经过及结果D、与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E、性别、年龄、职业(正确答案)13、临床诊疗操作记录应在操作完成后（）书写A、2小时C、6小时D、即刻(正确答案)14、急诊病历就诊时间应具体到A、天B、小时C、分(正确答案)15、以下哪种诊断记录正确A、发热B、腹痛C、腹痛待查：急性阑尾炎？(正确答案)16、急诊病人拒绝检查、住院或治疗正确做法是A、按照病人要求不做任何处理B、强行给病人进行一些诊疗活动C、向病人说明情况并记录，需病人签名(正确答案)17、门诊初诊病历主诉应包括A、主要症状B、主要体征C、持续时间D、主要症状（或体征）及持续时间(正确答案)18、门诊初诊病历体格检查应记录A、一般情况B、阳性体征C、有助于鉴别诊断的阴性体征D、以上均是(正确答案)19、门诊复诊病历主诉要求A、同前B、复诊C、某某疾病的复诊或症状（体征）持续时间(正确答案)20、急诊留观病历应重点记录哪些内容A、病情变化B、治疗措施C、患者去向D、以上均是(正确答案)。