问诊病例书写教案

问诊训练及病历书写一、问诊训练1. 准备工作- 创造良好的就诊环境,使患者放松心情- 准备必要的诊查工具- 查阅患者以往病历(如有)2. 询问主诉- 让患者自述主要症状- 询问症状的起始时间、持续时间、加重或缓解情况等 - 注意患者的言语、神态和体态等非语言信息3. 现病史- 询问症状的全过程- 相关症状的有无及其情况- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有何种疾病,是否正在治疗- 手术外伤史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族中是否有相关遗传疾病6. 体格检查- 一般状况- 专科检查(视诊、触诊、叩诊、听诊等)二、病历书写1. 病历首页- 患者基本信息- 就诊时间- 临床诊断2. 主诉- 患者自述的主要症状3. 现病史- 按时间先后顺序书写- 症状的表现、发展过程- 伴随症状- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有疾病及治疗情况- 外伤手术史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族遗传疾病史6. 体格检查- 一般状况- 专科检查结果7. 辅助检查- 实验室检查结果- 影像学检查结果8. 诊断分析- 根据以上信息进行综合分析- 确定临床诊断9. 处理意见- 治疗方案- 预防措施- 随访建议病历书写应该客观、全面、条理清晰,为临床诊疗提供重要依据。

同时要注意病历的保密性和完整性,做好病历管理工作。

课时安排：2课时教学目标：1. 知识目标：掌握问诊的基本原则、方法和技巧，了解问诊在临床诊断中的重要性。

2. 能力目标：培养学生运用问诊技巧进行病史采集的能力，提高临床沟通能力。

3. 情感目标：激发学生对医学职业的兴趣，培养医患沟通的同情心和服务意识。

教学重点：1. 问诊的基本原则和技巧。

2. 问诊在临床诊断中的重要性。

教学难点：1. 如何在短时间内获取准确、全面的病史。

2. 如何与患者建立良好的沟通关系。

教学准备：1. 教学PPT或黑板、粉笔。

2. 案例资料、问诊场景模拟道具。

3. 学生分组，每组选一名组长。

教学过程：第一课时一、导入1. 引导学生思考：问诊在临床诊断中的重要性。

2. 介绍问诊的基本原则和技巧。

二、讲授新课1. 问诊的基本原则：- 尊重患者，保持耐心。

- 询问病情时，语言要清晰、简洁。

- 注意倾听，不打断患者。

- 避免诱导性问题。

2. 问诊的方法：- 开放式提问：如“您最近感觉怎么样？”- 封闭式提问：如“您今天是否有发烧？”- 按照问诊顺序进行：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。

3. 问诊的技巧：- 适当运用非语言沟通，如肢体语言、面部表情。

- 观察患者的表情、反应，注意细节。

- 根据患者的回答，及时调整提问方式。

三、案例分析1. 分组讨论：根据提供的案例，分析问诊过程中可能存在的问题。

2. 各组汇报讨论结果，教师点评。

四、总结1. 回顾本节课所学内容。

2. 强调问诊在临床诊断中的重要性。

第二课时一、复习导入1. 复习上节课所学内容。

2. 提问：问诊的基本原则、方法和技巧有哪些？二、实践演练1. 学生分组，模拟问诊场景。

2. 每组选一名学生扮演患者，其他学生扮演医生。

3. 模拟问诊过程，教师巡回指导。

三、总结评价1. 各组汇报模拟问诊过程，教师点评。

2. 学生分享实践心得。

四、作业布置1. 回顾本节课所学内容，撰写一篇关于问诊的短文。

2. 收集身边与问诊相关的故事，下节课分享。

教案
2013～2014学年第2学期
课程名称问诊与病例书写
院（部）
教研室(实验室) 内科教研室
授课班级2011级七年制班
主讲教师
职称主任医师
使用教材《临床诊断学》第2版
河南大学教务处制
二○一四年二月
教案（首页）
注：课程类别：公共基础课、专业基础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、实验课、公共选修课
问诊与病例书写课程教案
填表说明：1. 每项页面大小可自行添减，一节或一次课写一份上述格式教案。

2. 课次为授课次序，填1、2、3……等。

3. 授课方式填理论课、实验课、讨论课、习题课等。

4. 方法及手段如：举例讲解、多媒体讲解、模型讲解、实物讲解、挂图讲解、
音像讲解等。

病历书写指导教案范文一、教学目标1.让学生了解病历书写的基本知识和规范，认识到病历书写的重要性。

2.掌握病历书写的基本格式和要求，能够正确、规范地书写病历。

3.提高学生对病人信息的收集、分析和整理能力，为临床诊断和治疗提供可靠依据。

二、教学内容1.病历书写的基本知识和规范2.病历书写的基本格式和要求3.病人信息的收集、分析和整理三、教学步骤1.导入新课通过讲解实际案例，让学生认识到病历书写的重要性，了解本课程的学习目标和学习内容。

2.讲解病历书写的基本知识和规范讲解病历的基本要素和书写规范，包括病情记录、查体记录、诊断记录、治疗记录、医嘱记录等。

强调病历书写的及时性、准确性和完整性。

3.讲解病历书写的基本格式和要求通过PPT演示、案例分析等方式，让学生了解病历书写的基本格式和要求，包括字体、字号、行距、页面设置等。

同时，重点讲解如何正确使用医学术语，避免出现歧义或误解。

4.讲解病人信息的收集、分析和整理通过模拟实操、案例分析等方式，让学生了解如何收集、分析和整理病人信息，如何判断信息的真实性和准确性，如何为临床诊断和治疗提供可靠依据。

5.课堂互动和实践通过课堂互动和实践，让学生加深对病历书写的理解和掌握。

可以采用小组讨论、角色扮演等方式，让学生亲身体验病历书写的实际操作过程。

四、教学评估1.课堂表现：通过课堂提问、学生回答等情况，评估学生对病历书写知识和技能的掌握程度。

2.课后作业：布置相关病历书写作业，评估学生对病历书写的实际操作能力。

3.期末考试：通过期末考试，全面评估学生对病历书写的掌握程度和应用能力。

五、教学反思根据学生的课堂表现和作业情况，及时反思教学方法和教学效果，不断改进教学策略，提高教学质量。

同时，要注重与临床实践相结合，让学生更好地理解和掌握病历书写的基本知识和技能。