问诊病例书写教案

问诊训练及病历书写一、问诊训练1. 准备工作- 创造良好的就诊环境,使患者放松心情- 准备必要的诊查工具- 查阅患者以往病历(如有)2. 询问主诉- 让患者自述主要症状- 询问症状的起始时间、持续时间、加重或缓解情况等 - 注意患者的言语、神态和体态等非语言信息3. 现病史- 询问症状的全过程- 相关症状的有无及其情况- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有何种疾病,是否正在治疗- 手术外伤史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族中是否有相关遗传疾病6. 体格检查- 一般状况- 专科检查(视诊、触诊、叩诊、听诊等)二、病历书写1. 病历首页- 患者基本信息- 就诊时间- 临床诊断2. 主诉- 患者自述的主要症状3. 现病史- 按时间先后顺序书写- 症状的表现、发展过程- 伴随症状- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有疾病及治疗情况- 外伤手术史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族遗传疾病史6. 体格检查- 一般状况- 专科检查结果7. 辅助检查- 实验室检查结果- 影像学检查结果8. 诊断分析- 根据以上信息进行综合分析- 确定临床诊断9. 处理意见- 治疗方案- 预防措施- 随访建议病历书写应该客观、全面、条理清晰,为临床诊疗提供重要依据。

同时要注意病历的保密性和完整性,做好病历管理工作。

课时安排：2课时教学目标：1. 知识目标：掌握问诊的基本原则、方法和技巧，了解问诊在临床诊断中的重要性。

2. 能力目标：培养学生运用问诊技巧进行病史采集的能力，提高临床沟通能力。

3. 情感目标：激发学生对医学职业的兴趣，培养医患沟通的同情心和服务意识。

教学重点：1. 问诊的基本原则和技巧。

2. 问诊在临床诊断中的重要性。

教学难点：1. 如何在短时间内获取准确、全面的病史。

2. 如何与患者建立良好的沟通关系。

教学准备：1. 教学PPT或黑板、粉笔。

2. 案例资料、问诊场景模拟道具。

3. 学生分组，每组选一名组长。

教学过程：第一课时一、导入1. 引导学生思考：问诊在临床诊断中的重要性。

2. 介绍问诊的基本原则和技巧。

二、讲授新课1. 问诊的基本原则：- 尊重患者，保持耐心。

- 询问病情时，语言要清晰、简洁。

- 注意倾听，不打断患者。

- 避免诱导性问题。

2. 问诊的方法：- 开放式提问：如“您最近感觉怎么样？”- 封闭式提问：如“您今天是否有发烧？”- 按照问诊顺序进行：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。

3. 问诊的技巧：- 适当运用非语言沟通，如肢体语言、面部表情。

- 观察患者的表情、反应，注意细节。

- 根据患者的回答，及时调整提问方式。

三、案例分析1. 分组讨论：根据提供的案例，分析问诊过程中可能存在的问题。

2. 各组汇报讨论结果，教师点评。

四、总结1. 回顾本节课所学内容。

2. 强调问诊在临床诊断中的重要性。

第二课时一、复习导入1. 复习上节课所学内容。

2. 提问：问诊的基本原则、方法和技巧有哪些？二、实践演练1. 学生分组，模拟问诊场景。

2. 每组选一名学生扮演患者，其他学生扮演医生。

3. 模拟问诊过程，教师巡回指导。

三、总结评价1. 各组汇报模拟问诊过程，教师点评。

2. 学生分享实践心得。

四、作业布置1. 回顾本节课所学内容，撰写一篇关于问诊的短文。

2. 收集身边与问诊相关的故事，下节课分享。

教案
2013～2014学年第2学期
课程名称问诊与病例书写
院（部）
教研室(实验室) 内科教研室
授课班级2011级七年制班
主讲教师
职称主任医师
使用教材《临床诊断学》第2版
河南大学教务处制
二○一四年二月
教案（首页）
注：课程类别：公共基础课、专业基础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、实验课、公共选修课
问诊与病例书写课程教案
填表说明：1. 每项页面大小可自行添减，一节或一次课写一份上述格式教案。

2. 课次为授课次序，填1、2、3……等。

3. 授课方式填理论课、实验课、讨论课、习题课等。

4. 方法及手段如：举例讲解、多媒体讲解、模型讲解、实物讲解、挂图讲解、
音像讲解等。

病历书写指导教案范文一、教学目标1.让学生了解病历书写的基本知识和规范，认识到病历书写的重要性。

2.掌握病历书写的基本格式和要求，能够正确、规范地书写病历。

3.提高学生对病人信息的收集、分析和整理能力，为临床诊断和治疗提供可靠依据。

二、教学内容1.病历书写的基本知识和规范2.病历书写的基本格式和要求3.病人信息的收集、分析和整理三、教学步骤1.导入新课通过讲解实际案例，让学生认识到病历书写的重要性，了解本课程的学习目标和学习内容。

2.讲解病历书写的基本知识和规范讲解病历的基本要素和书写规范，包括病情记录、查体记录、诊断记录、治疗记录、医嘱记录等。

强调病历书写的及时性、准确性和完整性。

3.讲解病历书写的基本格式和要求通过PPT演示、案例分析等方式，让学生了解病历书写的基本格式和要求，包括字体、字号、行距、页面设置等。

同时，重点讲解如何正确使用医学术语，避免出现歧义或误解。

4.讲解病人信息的收集、分析和整理通过模拟实操、案例分析等方式，让学生了解如何收集、分析和整理病人信息，如何判断信息的真实性和准确性，如何为临床诊断和治疗提供可靠依据。

5.课堂互动和实践通过课堂互动和实践，让学生加深对病历书写的理解和掌握。

可以采用小组讨论、角色扮演等方式，让学生亲身体验病历书写的实际操作过程。

四、教学评估1.课堂表现：通过课堂提问、学生回答等情况，评估学生对病历书写知识和技能的掌握程度。

2.课后作业：布置相关病历书写作业，评估学生对病历书写的实际操作能力。

3.期末考试：通过期末考试，全面评估学生对病历书写的掌握程度和应用能力。

五、教学反思根据学生的课堂表现和作业情况，及时反思教学方法和教学效果，不断改进教学策略，提高教学质量。

同时，要注重与临床实践相结合，让学生更好地理解和掌握病历书写的基本知识和技能。

实习一问诊示教及病历书写[实习目的]一、掌握问诊的内容和方法。

二、了解诊断学实习方法和住院病历内容。

[实习内容]一、介绍病房实习注意事项：1．遵守病房规则、听从病区工作人员的指导，未经教师允许不得擅自进入病区，在没有掌握基本检查方法以前不能检查病人。

对病人的态度既要严肃，又要和蔼、热情，特别注意语言对病人的影响。

2．要同情、爱护、体贴病人、避免因实习给病人增加痛苦。

3．要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房实习。

作好隔离工作，不要坐在病人床上，实习结束后要洗手。

二、介绍医院组织形式和各级人员工作职责。

病房工作由主要由医师、护士来完成。

医师分为主任医师、主治医师、住院总医师、住院医师和实习医师五级。

主任医师在科主任领导下，指导全部医疗、教学、科研和师资培养工作；主治医师负责确定病人的检查及治疗方法；住院总医师是在科主任直接领导下督促检查治疗计划的执行，协助主治医师、住院医师指导实习医师完成实习工作；住院医师在主治医师的指导下，具体完成病人的检查治疗工作和临床教学工作；实习医师没有独立处理病人的权力。

护士分为护士长、护士、助理护士和实习护士。

负责医嘱的执行、病人的护理和饮食工作。

三、介绍病历的内容及顺序病历内容包括入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。

四、示教问诊方法对病人应亲切和蔼。

耐心细致地听取病人陈述，适当插问一些与病情有关的问题。

防止先入为主、片面、主观，勿用暗示语言询问病人。

病人陈述的内容应去伪存真、去粗取精加以整理和分析，准确、详细地加以记录。

附问诊内容及要求：姓名性别年龄婚否籍贯民族职业工作单位住址入院日期记录日期病史叙述者可靠程度等一、主诉是患者最主要症状或体征及持续时间，也是患者最主要的痛苦和就诊最主要的原因。

主诉用一两句话慨括，应简明扼要，如“反复头痛一年”。

临床技能学习速查手册之一问诊及病历书写说明问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写《临床技能学习速查手册—问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。

本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。

由于时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。

问诊内容一、一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉者及可靠程度。

二、主诉指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。

对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。

三、现病史指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。

1.起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；2.主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；3.病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；4.病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；5.伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问；6.诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；7.病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。

四、既往史1.过去健康状况及患过的疾病；2.传染病史及传染病接触史；3.外伤及手术史；4.预防接种史；5.过敏史。

五、系统回顾1.头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；2.呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；3.循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；4.消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；5.泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；6.造血系统；有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；7.内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；8.肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；9.神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。

病历书写（本科教案）第一章：病历书写概述1.1 病历书写的意义和作用解释病历书写的重要性讨论病历在医疗行业中的作用1.2 病历书写的基本要求介绍病历书写的规范和要求强调病历书写的准确性和完整性1.3 病历书写的基本格式介绍病历书写的常见格式解释各个部分的作用和要求第二章：患者信息的采集2.1 患者基本信息的记录讲解如何记录患者的基本信息，如姓名、年龄、性别等强调患者信息的重要性2.2 病史的采集介绍如何采集患者的病史，包括主诉、现病史、既往史等解释病史对于诊断和治疗的重要性2.3 体格检查的记录讲解如何记录患者的体格检查结果强调体格检查记录的准确性和完整性第三章：病历书写的技巧与注意事项3.1 病历书写的技巧介绍病历书写的技巧，如清晰、简洁、条理清晰等强调病历书写的易于理解和阅读的重要性3.2 病历书写的注意事项讨论病历书写中常见的错误和注意事项强调病历书写的准确性和规范性第四章：常见疾病的病历书写4.1 常见疾病的病历书写要点介绍常见疾病的病历书写要点和注意事项强调个体化病历书写的重要性4.2 病例分析与病历书写通过具体病例分析，讲解如何书写病历强调病历书写的准确性和完整性第五章：病历书写的质控与改进5.1 病历书写的质控介绍病历书写的质量控制方法和指标强调病历书写质量的重要性5.2 病历书写的改进讨论如何改进病历书写，提高质量和效率强调持续改进和自我提升的重要性第六章：诊断与治疗的记录6.1 诊断的记录讲解如何准确记录患者的诊断强调诊断记录的准确性和及时性6.2 治疗的记录介绍如何记录患者的治疗措施强调治疗记录的详细性和可追溯性第七章：病程记录与病情评估7.1 病程记录的书写讲解如何书写患者的病程记录强调病程记录的连续性和完整性7.2 病情评估的记录介绍如何评估患者的病情并记录强调病情评估记录的重要性第八章：特殊情况的病历书写8.1 急诊情况的病历书写讲解急诊情况下病历书写的要点和技巧强调急诊病历书写的迅速和准确8.2 手术情况的病历书写介绍手术过程中病历书写的要求和注意事项强调手术病历书写的详细性和准确性第九章：病历书写的法律法规与伦理9.1 病历书写的法律法规讲解病历书写相关的法律法规和规定强调病历书写的法律责任和合规性9.2 病历书写的伦理问题讨论病历书写中的伦理问题和道德规范强调病历书写的保密性和尊重患者隐私第十章：病历书写的培训与评估10.1 病历书写的培训介绍病历书写培训的内容和方法强调持续教育和技能提升的重要性10.2 病历书写的评估与反馈讲解如何评估病历书写的质量并进行反馈强调持续改进和提高病历书写质量的必要性重点和难点解析一、病历书写的意义和作用：理解病历书写的重要性，以及它在医疗行业中的核心作用。