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问诊病历书写模板患者信息•姓名：•年龄：•性别：•联系方式：•就诊日期：主诉患者描述自己的主要症状（例如：头痛、发热、咳嗽等），以及症状出现的时间和持续时间。
病史既往病史•是否有过重大疾病（例如：心脏病、高血压等），并请填写疾病的具体名称和诊断时间。
•是否有过手术史，包括手术的类型和时间。
过敏史•是否对药物、食物或其他物质过敏，以及过敏的具体情况。
家族病史•是否有家族中有重要疾病的人（例如：癌症、糖尿病等），请填写疾病的具体名称和亲属的关系。
现病史患者描述症状的详细内容，包括以下方面：主要症状患者当前主要的不适症状，以及与主诉是否一致。
伴随症状患者是否有其他伴随症状，例如头晕、恶心、乏力等。
症状变化患者症状的发展和变化过程，例如是否逐渐加重或缓解。
影响日常生活情况症状是否影响患者日常生活，例如工作、学习、睡眠等。
相关诊断和检查是否进行过相关的诊断和检查，包括实验室检查、影像学检查和其他特殊检查等，并请填写检查结果。
体格检查结果请医生记录患者体格检查的结果，并描述异常的体征。
初步诊断根据患者的主诉、既往病史、现病史和体格检查结果，医生首先进行初步诊断，并进行详细阐述。
辅助检查根据初步诊断结果，医生是否需要进一步进行辅助检查（包括实验室检查和影像学检查等），并请填写检查项目和结果。
诊断意见根据患者的病史和检查结果，医生最终下达诊断意见，并进行详细描述。
治疗建议根据诊断结果，医生给出患者的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗和康复训练等，同时要注明用药方法、剂量和疗程等。
随访计划根据患者的病情和治疗方案，医生制定随访计划，包括随访时间、随访方式和随访内容等。
注意事项医生向患者提醒一些需要注意的事项，包括饮食注意、日常生活方式调整和药物使用注意事项等。
以上是一个问诊病历书写的模板，根据实际情况，医生可以根据模板中的各部分内容进行填写和补充。
问诊病历的书写对于医生记录患者病情、制定治疗方案和进行随访非常重要，希望医生们能够严谨认真地书写病历，为患者提供更好的医疗服务。
病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。
3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。
5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。
5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。
7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。
五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。
问诊病例书写
一般资料（略）
主诉：反复胸骨后闷痛6月，再发6天。
现病史：患者自诉6月前始经常在劳累、激动时出现胸骨中段后闷痛，范围约手掌大小，无向他处放射，发作持续约数分钟不等，休息后可以缓解，与进食或深呼吸无关，能忍受，伴心悸，无呼吸困难，无晕厥、黑朦，无返酸、嗳气、腹痛、双下肢水肿，病后曾多次于凌云县人民医院诊治，行“心电图，胸X线片”等检查，诊断为“冠心病”，予口服“消心痛”等治疗后症状多能缓解，但仍时有发作。
6天前心悸、胸骨后闷痛发作频繁，时间持续约10多分钟，无向他处放射，含服“消心痛”后疗效欠佳，无头晕、头痛、恶心、呕吐、呃逆、腹泻。
无咳嗽、咳痰，无大汗淋漓、面色苍白、濒死感，为进一步诊治而到我院就诊。
门诊拟“冠心病、心绞痛”收住我科。
日常生活状况：病后精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无明显减轻。
既往史：平素体健。
有高血脂3年，未诊治。
无高血压病、糖尿病史，否认肝炎、肺结核等传染病史。
近5年来无预防接种史，无外伤手术史、药物过敏史及输血史。
个人史：出生并长于原籍，大专文化，长期从事教师工作，已退休11年，未到过流行病疫区，无外地长期居住史。
家庭经济、居住条件一般，有20余年吸烟史，10-20 支/日；有20余年饮酒史，约半斤/日。
已戒烟酒10余年。
25岁结婚，夫妻关系和睦，妻子健在，生育3子1女，均体健。
家族史：父母亲已故，具体死因不详。
兄弟姐妹共5人，均健在。
家族中无类似患者。
无传染病及家族性疾病者。
问诊训练及病历书写一、问诊训练1. 准备工作- 创造良好的就诊环境,使患者放松心情- 准备必要的诊查工具- 查阅患者以往病历(如有)2. 询问主诉- 让患者自述主要症状- 询问症状的起始时间、持续时间、加重或缓解情况等 - 注意患者的言语、神态和体态等非语言信息3. 现病史- 询问症状的全过程- 相关症状的有无及其情况- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有何种疾病,是否正在治疗- 手术外伤史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族中是否有相关遗传疾病6. 体格检查- 一般状况- 专科检查(视诊、触诊、叩诊、听诊等)二、病历书写1. 病历首页- 患者基本信息- 就诊时间- 临床诊断2. 主诉- 患者自述的主要症状3. 现病史- 按时间先后顺序书写- 症状的表现、发展过程- 伴随症状- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有疾病及治疗情况- 外伤手术史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族遗传疾病史6. 体格检查- 一般状况- 专科检查结果7. 辅助检查- 实验室检查结果- 影像学检查结果8. 诊断分析- 根据以上信息进行综合分析- 确定临床诊断9. 处理意见- 治疗方案- 预防措施- 随访建议病历书写应该客观、全面、条理清晰,为临床诊疗提供重要依据。
同时要注意病历的保密性和完整性,做好病历管理工作。
临床技能学习速查手册之一问诊及病历书写说明问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写《临床技能学习速查手册—问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。
本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。
由于时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。
问诊内容一、一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉者及可靠程度。
二、主诉指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。
对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。
三、现病史指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。
1.起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；2.主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；3.病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；4.病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；5.伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问；6.诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；7.病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。
四、既往史1.过去健康状况及患过的疾病；2.传染病史及传染病接触史；3.外伤及手术史；4.预防接种史；5.过敏史。
五、系统回顾1.头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；2.呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；3.循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；4.消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；5.泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；6.造血系统；有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；7.内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；8.肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；9.神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。
问诊和病历书写一、选择题（每题只有一个最佳答案，请选择）1.病史中最重要的是:A.个人史B.婚姻史C.家族史D.既往史E.现病史2.不属于现病史内容的是:A.手术史B.起病时的情况C.病情的发展与演变D.主要症状及伴随症状E.诊治经过3.病人嗜好烟酒茶等习惯属于:A.主诉B.家族史C.过往史D.个人史E.现病史4.对主诉的正确理解是:A.症状加持续时间B.体征加持续时间C.病名加持续时间D.症状和体征加持续时间E.症状，体征和病名加持续时间5.诊断疾病最基本最重要的手段是:A.详细的问诊B.全面体检C.实验室检查D.心电图检查E.影像检查6.病史的主体部分是:A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史7.有关问诊不正确的是：A.危重病人扼要询问后先抢救B.要使用通俗的语言C.要全面了解、重点突出D.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者E.要给病人一定的暗示8.问诊方法不正确的是：A.避免重复提问B.避免诱导或暗示病人C.首先有礼节的自我介绍D.尽量使用医学术语E.从一般性问题开始提问9.婚姻史的内容不包括：A.有无淋病、梅毒等性病接触史B. 夫妻关系C.性生活D.配偶健康状况E.病人婚否10.下列不符合主诉要求的是：A.反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年B.活动后心慌气短2年,下肢水肿半月C.反复发作的右侧头痛D.上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约200mlE.尿急、尿频、尿痛2天11.下列哪项是属于暗示性提问或逼问?A.您哪儿不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？D.您的大便是黑色的吗？E.您曾经有过类似的腹痛吗？12.问诊时不恰当的提问是：A.什么情况疼痛加重?B.发病后用过那些药物?C.多在什么情况下发病?D.您的尿液是红色的吗?E.您哪儿不舒服?13.下列哪项属现病史内容：A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯嗜好D.生育史E.诊疗经过14.下列哪项属于既往史：A.病因与诱因B.预防注射C.诊疗经过D.工业毒物接触史E.生活习惯15.关于主诉的叙述，下列哪项不恰当：A.患者感受最主要的痛苦B.最明显的症状或体征C.本次就诊最主要的原因D.需要症状加其持续时间E.医生对患者的诊断用语16.书写病历下列哪项不是基本要求：A.内容要真实B.格式要规范C.描述要精炼D.检查要齐全E.填写要全面17.病程记录的书写，下列哪项不正确：A.症状、体征的变化B.检查结果和分析C.上级医生查房意见D.临床操作及治疗措施E.每天均应记录1次18.入院记录应在入院后多长时间完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时19.死亡抢救记录应在什么时间内完成？A.当时B.当天C.6小时D.8小时E.12小时20.死亡记录应在什么时间内完成？A.当时B.当天C.6小时D.8小时E.12小时21.首次病程记录应在入院后多长时间完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时二、名词解释1.问诊2.主诉3.现病史4.既往史5.系统回顾6.病历三、填空题1.问诊的一般项目包括：姓名、、、、、、、、、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。
