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皮肤及软组织感染诊断及治疗共识中医国师协会皮肤科分会2008年6月8日,中国医师协会皮肤科分会朱学骏、郑志忠等18位专家针对皮肤及软组织感染诊断及治疗相关效果停止了专题研讨并达成共识,本报特摘选局部外容贡献给读者。
皮肤及软组织感染(SSTI)又称皮肤及皮肤结构感染(SSSI),是化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织惹起的炎症性疾病。
其他病原微生物如分枝杆菌、真菌等也可惹起SSTI,但不属于本共识讨论范围。
发病诱因及致病菌SSSI的发病诱因包括生理性皮肤屏障阻碍、疾病或创伤所致皮肤屏障破坏及各种缘由惹起的机体免疫力下降等。
依照感染来源,可将SSTI分为社区取得性SSTI(CA-SSTI)和院内SSTI(HA-SSTI)两大类,其致病菌有一定差异。
CA-SSTI较多由β溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌(金葡菌)惹起,HA-SSTI那么多为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、大肠杆菌等感染,且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染比例较高。
罕见浅表局限性SSTI的致病菌相对复杂和明白,而在特殊来源感染或条件致病状况下, 致病菌能够十分复杂。
诊断普经进程讯问病史、特别是发病诱因和风险要素对树立诊断及剖析致病菌十分重要。
体检要片面细心,除留意局部红、肿、热、痛等共同表现外,还应留意皮损性质、溃疡构成状况及坏死水平,及早判别有无并发症、能否需外科紧急处置。
同时要留意全身状况如发热、乏力、萎靡等,以及能否有感染性休克征象。
分级分类诊断分级分类诊断是制定SSTI处置流程的基础。
通常按病情严重水平将SSTI分为4级:1级—患者无发热,普通状况良好,已扫除蜂窝织炎诊断;2级—患者有发热,普通状况稍差,但无不动摇并发症;3级—患者有严重中毒症状或至少1个并发症,或有肢残风险;4级—脓毒症或危及生命的感染。
按病情复杂水平,可将SSTI分为非复杂SSTI、复杂SSTI及坏死性筋膜炎和坏死性肌炎等。
细菌鉴定应注重SSTI特别是复杂性SSTI的致病细菌鉴定,对病程拖延、重复发作或抗菌药物治疗有效的患者更应作细菌学反省。
单纯性和复杂性皮肤及皮肤软组织感染抗菌药物临床研究指导原则导言：单纯性皮肤及皮肤软组织感染是指仅涉及皮肤和皮下组织的感染，通常由常见的致病菌如金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）和链球菌（Streptococcus）引起。
复杂性皮肤及皮肤软组织感染指的是感染范围更广、严重程度更高的感染，常涉及深部软组织、关节和骨髓等。
研究指导原则：1. 根据临床表现和危险因素选择抗菌药物：对于单纯性皮肤及皮肤软组织感染，可根据患者的临床表现选择适当的抗菌药物。
针对革兰阳性菌引起的感染，青霉素类和头孢菌素类药物可以是首选。
如果患者对这些药物过敏或耐药，可考虑使用其他类型的抗菌药物。
对于复杂性感染，可以考虑使用广谱抗生素，如氨苄西林/舒巴坦（ampicillin/sulbactam）或替卡西林/克拉维酸（ticarcillin/clavulanate）。
2.根据致病菌的敏感性选择抗菌药物：在临床研究中，应优先考虑使用致病菌敏感的抗菌药物。
因此，在治疗之前，应收集病原细菌的分离物进行药敏试验，以确定最佳的治疗方案。
一般来说，如果革兰阳性球菌对氧化物酶敏感，则可使用青霉素类、头孢菌素类或氨基糖苷类抗生素。
4.高危和免疫抑制患者的治疗：高危和免疫抑制患者的感染往往需要更加积极和持久的治疗。
这些患者常常存在多重抗菌药物的耐药性问题，所以应根据细菌培养和药敏试验结果选择最佳的治疗方案。
5. 外科切口感染的治疗：对于外科切口感染，除了合适的抗菌药物，还应该进行手术引流。
在手术切开引流后，可以根据细菌培养和药敏试验结果调整抗菌药物的选择。
对于革兰阴性菌，如大肠杆菌（Escherichia coli）和铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa），可以考虑使用氨基糖苷类抗生素。
结论：单纯性和复杂性皮肤及皮肤软组织感染的治疗方案需要根据患者的临床表现、病原菌的敏感性以及抗菌药物的特点来确定。
在选择抗菌药物时，应注意药物的不良反应和潜在的耐药性问题。
皮肤及软组织感染经验性抗菌治疗原则毛囊炎、疖、痈通常为金黄色葡萄球菌感染。
脓疱病几乎都由溶血性链球菌和/或金黄色葡萄球菌所致。
手术切口感染以金黄色葡萄球菌为主，腹腔、盆腔手术后切口感染大肠埃希菌等革兰阴性杆菌亦常见。
创伤创面感染的最常见病原菌为金黄色葡萄球菌；烧伤创面感染的病原菌较为复杂，金黄色葡萄球菌是常见病原菌之一，早期更多见，此外还有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等，后者以医院感染多见。
淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由 A 组溶血性链球菌引起。
褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。
【治疗原则】1.轻症皮肤、软组织感染一般不需要全身应用抗菌药物，只需局部用药。
局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物。
2.中、重症或复杂性皮肤及软组织感染需全身应用抗菌药物。
3.抗菌药物治疗前应争取将感染部位标本送病原学检查，全身感染征象显著的患者应同时做血培养。
慢性皮肤及软组织感染尚应送脓液作抗酸涂片及分枝杆菌培养，必要时做病理检查。
4.获病原检查结果后，根据治疗反应和药敏试验结果调整用药。
5.注重综合治疗及基础疾病治疗，有脓肿形成时须及时切开引流。
【经验治疗】见表 4-23。
表 4-23 皮肤、软组织感染的经验治疗感染伴随情况病原体宜选药物可选药物毛囊炎金黄色葡萄球菌、多可自愈，不需抗菌治念珠菌、铜绿假单疗胞菌金黄色葡萄球菌感染可局部用莫匹罗星、念珠菌感染可局部使用抗真菌药物如克霉唑、咪康唑疖，痈病情轻金黄色葡萄球菌局部治疗为主，莫匹罗星软膏、鱼石酯软膏SMZ/TMP，多西环素、米诺环素；病情复杂可用糖肽类或利奈唑胺病情重，伴脓金黄色葡萄球菌耐酶青霉素如苯唑西林SMZ/TMP、多西环素、米诺环素；针毒症或头孢唑林或头孢呋辛针对MRSA 可选糖肽类对 MRSA 感染可用糖肽类或利奈唑胺或替加环素脓疱病金黄色葡萄球菌，A 莫匹罗星软膏局部使组溶血性链球菌用，青霉素，耐酶青霉素如苯唑西林SMZ/TMP，多西环素、米诺环素，针对MRSA 感染可用糖肽类或利奈唑胺淋巴管炎，急性蜂窝织炎A 组溶血性链球菌青霉素，阿莫西林头孢唑林等第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素，阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松烧伤创面感染金黄色葡萄球菌、根据感染情况选择苯唑铜绿假单胞菌、A 组西林，或头孢唑林，或溶血性链球菌、肠哌拉西林/他唑巴坦，或杆菌、肠球菌等头孢哌酮/舒巴坦伴脓毒症者，碳青霉烯类+糖肽类或利奈唑胺感染伴随情况病原体宜选药物可选药物手术切口感染不涉及消化道和女性生殖道的手术金黄色葡萄球菌为主轻症，不伴毒血症状：仅需通畅引流；伴全身毒血症状：须通畅引流，氨苄西林/舒巴坦，或阿莫西林/克拉维酸，或头孢唑林，或头孢呋辛怀疑 MRSA 感染：糖肽类或利奈唑胺；重症可选碳青霉烯类+糖肽类或利奈唑胺或达托霉素或替加环素手术切口感染涉及消化道和女性生殖道的手术金黄色葡萄球菌，肠杆菌科细菌、拟杆菌属等轻症，不伴毒血症状：仅需通畅引流；伴全身毒血症状：哌拉西林/他唑巴坦或第三代头孢或头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑怀疑 MRSA 感染：万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁；重症可选碳青霉烯类+糖肽类或达托霉素或替加环素动物咬伤猫、猪，狗、蝙蝠、鼠等咬伤多杀巴斯德菌，金黄色葡萄球菌等多种细菌阿莫西林/克拉维酸多西环素、头孢呋辛、克林霉素气性坏疽产气荚膜梭菌等克林霉素+大剂量青霉素头孢曲松，红霉素，头霉素类，多西环素糖尿病足溃疡，表浅炎症小于 2cm 金黄色葡萄球菌多见，少数为链球菌SMZ/TMP 或氟喹诺酮类或米诺环素口服第二代或三代头孢菌素溃疡，表浅炎症大于 2cm，且累及筋膜常为混合感染，金黄色葡萄球菌、A 组溶血性链球菌、B 组链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌阿莫西林/ 克拉维酸+SMZ/TMP，或氟喹诺酮类口服伴有毒血症状者，静脉使用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类；怀疑MRSA 时使用糖肽类或利奈唑胺或达托霉素坏死性筋膜炎A、C、G 组溶血性链球菌、梭菌属、厌氧菌、MRSA 或混合感染大剂量青霉素+ 克林霉素亚胺培南或美洛培南，若怀疑伴有MRSA 感染加用糖肽类或达托霉素或利奈唑胺葡萄球菌性烫伤样综合征产毒素金黄色葡萄球菌苯唑西林，第一代头孢如头孢唑林青霉素过敏或针对 MRSA 可选糖肽类或利奈唑胺或达托霉素【病原治疗】见表4-24。
（企业诊断）皮肤及软组织感染诊断和治疗共识皮肤及软组织感染诊断和治疗共识(讨论稿)中国医师协会皮肤科分会皮肤及软组织感染(skinandsofttissueinfection,SSTI)临床上常见而复杂，涉及众多学科，治疗策略和方法尚待规范。
为此，中国医师协会皮肤科医师分会于2008年6月8日在北京针对SSTI诊断及治疗进行专题研讨，且就有关问题达成共识(参加的专家：朱学骏、郑志忠、王宝玺、李恒进、孙秋宁、马琳、项蕾红、温海、姚志荣、曾凡钦、郝飞、高天文、方方、李航、冉玉平、王辉等)。
壹、定义和范畴SSTI是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病〔1〕。
SSTI临床十分常见，涉及范围广泛，从浅表的局限性感染，到深部组织坏死性感染，甚至肢残、危及生命。
除化脓性细菌外，其他病原微生物如分支杆菌、真菌等也可引起SSTI，但不属于本共识讨论的范畴。
二、发病诱因及病原菌(壹)发病诱因：1.生理性皮肤屏障障碍：小儿皮肤薄嫩，防御功能尚不健全，致病菌可直接侵入外观正常皮肤引起感染。
老年人皮脂腺功能减退，局部皮肤干燥，加之皮肤合成抗菌物质能力下降，也是易发生SSTI的原因。
2.疾病导致的皮肤屏障破坏：如特应性皮炎、接触性皮炎、大疱性皮肤病、足癣等，均因皮肤炎症或疾病本身破坏皮肤屏障，继发细菌感染。
3.创伤导致的皮肤屏障破坏：擦伤、刀割伤、手术切口、静脉注射或肌肉注射部位细微的创伤导致皮肤屏障受损，可成为细菌侵入的门户。
某些物理疗法如冷冻、激光、电离子治疗、放射治疗等，或外科疗法包括化学剥脱术、封包疗法、皮肤磨削术、刮除术、切割术、皮肤移植、毛发移植等均可诱发SSTI。
特殊情况如动物或人咬伤也能够发生SSTI。
4.机体抵抗力下降：长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、艾滋病等患者，因机体抵抗力下降，易且发SSTI。
(二)常见感染来源及和病原菌关系：常见引起SSTI的病原菌有葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、不动杆菌及大肠杆菌等。
扁桃体炎、皮肤和软组织感染、急性坏死性筋膜炎、链球菌中毒性休克综合征、急性风湿热、急性链球菌感染后肾小球肾炎、儿童自身免疫性神经精神障碍等疾病诊断、治疗与预防共识急性咽/扁桃体炎/猩红热急性 GAS 咽/扁桃体炎/猩红热的治疗目标包括降低症状的严重程度和持续时间、预防 ARF 的发生、减少化脓性并发症、减少向密切接触者传播的机会。
阿莫西林：50 mg/(kg·d)，bid (最大剂量 1000 mg/d)，口服，疗程10d；阿莫西林克拉维酸钾 (7∶1)：45 mg/(kg·d)，q12h，口服，疗程10d；青霉素 V 钾：2.5～9.3 mg/(kg·次)，q4 h 或 3.75～14.00 mg/(kg·次)，q6 h，或 5.0～18.7 mg/(kg·次)，q8h。
1）对青霉素过敏者 (非严重过敏反应)：优选：头孢呋辛酯：20 mg/(kg·d)，bid，口服，疗程10d；头孢泊肟酯：20 mg/(kg·d)，q12h，口服，疗程 5～10 d；头孢地尼：9～18 mg/(kg·d)，q12h，口服，疗程 5～10 d；或q24h，口服，疗程10d(最大剂量 600 mg/d)；头孢氨苄：40 mg/(kg·d)，bid（最大剂量 1000 mg/d），口服，疗程10d；头孢羟氨苄：15 mg/(kg·次)，q12h（最大剂量 1 g/d），口服，疗程10d；头孢丙烯：15 mg/(kg·d)，q12h，口服，疗程10d。
2）对β内酰胺类抗菌药物过敏者 (严重过敏反应)选大环内酯类抗菌药物替代：阿奇霉素：12 mg/(kg·d)，qd(最大剂量 500 mg/d) ，口服，疗程 5 d；克拉霉素 15 mg/(kg·d)，bid/qid(最大剂量 250 mg/次)，口服，疗程10d；克林霉素 20～30 mg/(kg·d)，q8 h(最大剂量 300 mg/次)，口服，疗程10d。
多指南对比皮肤软组织感染治疗和管理策略主要内容严重皮肤软组织感染（SSTIs）与高发病率及死亡率相关，可以导致住院时间延长、需要手术和抗微生物治疗。
在过去的十年中，有很多针对SSTIs 提供管理意见的专家共识、指南、建议出版。
近期Philippe Montravers 等人在Curr Opin Infect Dis 杂志上发表综述总结对比了现有的六个不同地区和学会在SSTIs 指南中的意见。
其分别为：西班牙化疗/ 内科学会指南（SEQ/SEMI）；外科感染学会指南（SIS）；意大利感染性疾病学会/ 意大利化疗国际学会指南（ISID/ISC）；美国感染性疾病学会指南（IDSA）；日本化疗学会/ 日本感染性疾病协会指南（JSC/JAID）；世界急诊外科学会（WSES）。
定义皮肤感染通常使用SSTI 这个缩写，这表明其感染过程涉及皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉。
皮肤和皮肤结构感染（SSSIs）主要是美国FDA 用在治疗试验中的定义，特别是不包括深部（筋膜和肌肉）的感染以及坏死性感染。
ABSSI 这个缩写被FDA 用于工业化指南中，指急性细菌性的SSSI，面积达到至少75 cm2（根据发红、水肿、硬结的区域测量）。
复杂性SSSIs 是指和简单感染相区别，需要住院治疗、手术，或具有显著的基础病治疗比较复杂的。
大部分复杂性感染都需要手术治疗，切口小的蜂窝织炎例外。
糖尿病足溃疡和烧伤后感染性伤口通常不包括在这些研究中。
该综述中的SSTIs 既包括浅表的感染也包含深部感染。
表1 当前指南中对皮肤软组织感染管理的内容识别SSTIs严重的感染通常有WBC 计数升高、无法评估的剧烈疼痛、异常的皮肤特征例如大疱、水泡等，感染的范围和深度很难评估。
相反的，隐匿性的SSTIs 是很罕见的。
目前并没有合适的方法用于评估严重程度来帮助临床快速诊断。
CT、磁共振和超声建议用于坏死性SSTI 的诊断，但是证据水平比较低。
辅助诊断工具的作用非常有限。
皮肤和软组织感染诊断标准第一条皮肤感染皮肤感染是指皮肤出现炎症。
1.临床诊断符合下列情况之一者：（1）皮肤有脓性分泌物、脓疱、疸肿等。
（2）患者有局部疼痛或压痛，局部红肿或发热，无其它原因解释者。
2.病原学诊断在临床诊断的基础上，符合下列情况之一者：（1）从感染部位的引流物或抽吸物中培养出病原体。
（2）血或感染组织特异性病原体抗原检测阳性。
第二条软组织感染软组织感染包括坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎或淋巴管炎。
1.临床诊断符合下列情况之一者：（1）从感染部位引流出脓液。
（2）外科手术或组织病理检查证实有感染。
（3）患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热，无其它原因解释。
2.病原学诊断在临床诊断基础上，符合下列情形之一者：（1）血特异性病原体抗原检测阳性，或血清抗IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。
（2）从感染部位的引流物或组织中培养出病原体。
第三条褥疮感染褥疮感染包括褥疮表面和深部组织感染。
1.临床诊断褥疮局部红、压痛或褥疮边缘肿胀，同时褥疮部位有脓性分泌物。
2.病原学诊断在临床诊断基础上分泌物培养阳性。
第四条烧伤感染1.临床诊断烧伤表面的形态或特点发生变化，如焦痂迅速分离或变成棕黑、黑或紫罗兰色或烧伤边缘水肿，同时具有下列情形之一者：（1）创面有脓性分泌物。
（2）患者出现发热>38℃或低体温<36℃，低血压。
2.病原学诊断（1）在临床诊断基础上，符合下列情况之一者：①血培养阳性（除外有其它部位感染）。
②烧伤组织活检显示微生物向附近组织浸润。
（2）说明①单纯发热不能诊断为感染，因为发热可能是组织损伤的结果或病人在其它部位有感染。
②出现移植的皮肤发生排斥反应并伴有感染临床证据（炎症或脓液），视为医院感染。
第五条乳腺脓肿或乳腺炎1.临床诊断符合下列情况之一者：（1）红、肿、热、痛等炎症表现或伴有发热，排除授乳妇女的乳汁郁积。
（2）临床医生诊断的乳腺脓肿。
最新:坏死性软组织感染临床诊治急诊专家共识坏死性软组织感染（necrotizing soft tissue infections , NSTlS）是由病原微生物感染导致皮下组织、筋膜或（和）肌肉坏死的一类疾病。
NSTlS起病急、病情进展快，致死致残率高。
为了进一步规范NSTIs的临床诊疗, 中国医师协会急诊医师分会、中华医学会急诊医学分会、中国急诊专科医联体、中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会、中国医师协会急救复苏和灾难医学专业委员会和浙江省医学会灾难医学分会组织我国急诊医学科、感染科、烧伤/创伤外科、创面修复科等学科的专家组成编写委员会，结合国内外最新进展和临床诊疗经验，制定本共识。
1流行病学据报道，每年皮肤软组织感染的急诊就诊人数约540-840万，其中12%~40%患者需住院治疗，0.7%需收住监护室［1,2,3］。
NSTIS发病率在（1.1-15.5）/10 万人不等［4,5,6］,病死率为15%~29%［5,7,8,9］ , 21 %肢体患者需要接受截肢手术［8］。
易患人群包括高龄（年龄≥60岁）酗酒、肥胖、糖尿病、慢性肝病、慢性肾病、使用免疫抑制剂或免疫功能低下、长期卧床等患者［6,10,11,12,13,14,15,16,17］。
NSTIs常见的诱发因素为皮肤软组织开放或闭合性损伤（挤压伤、肌肉拉伤等）口8,19］。
2分类NSTIs可根据解剖部位、感染深度以及病原学进行分类。
根据解剖部位, 可分为头颈部NSTlS、肢体NSTIs s胸/腹部NSTIs （如MeIeney协,同坏疽）和会阴/肛周NSTIs （如FOUrnier坏疽）o其中，肢体NSTIs发生率约占70% ,且下肢多于上肢发病［16,20］。
根据感染深度可分为皮下组织（坏死性蜂窝织炎\筋膜（坏死性筋膜炎）和肌肉（坏死性肌炎）感染。
NSTIs根据病原学可分为四型［21］ : I型为混合菌感染，由需氧菌和厌氧菌的混合感染所致，多见于老年人和患有基础疾病的患者［10,22］ ; II型是由单一病原体感染引起的，最常见为A族溶血性链球菌（group A Streptococcus pyogens z GAS ）,其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus z MRSA ）,可见于健康人群以及任何年龄段的患者［10,22,23］ ; In型是由创伤弧菌等海洋菌群引起的感染，多见于亚热带地区，发病诱因多为生食带菌海产品、破损创口接触带菌海水和被海洋生物刺伤或割伤［20,24,25］；IV型则是由真菌感染引起的，多见于长期使用激素、免疫抑制等免疫力低下的患者［26,27］。
软组织感染及淋巴结病变诊疗指南软组织感染包括头面部、颈部、胸腹部、四肢、会阴部及肛周感染。
【收住入院指征】1．3个月以内婴儿软组织感染，有败血症发生风险者2．3个月以上婴幼儿软组织感染，合并发热者3．门诊不能处理的各类儿童及青少年软组织感染【诊断依据】1．软组织红、肿、热、痛病史；2．触痛扪及软组织病灶；3．白细胞总数升高，中性粒细胞为主；和/或CRP等炎症指标明显升高。
4．病灶穿刺抽出脓液或炎性渗液和/或B超等影像学检查提示软组织感染性病灶；5. 血培养阴或阳性【治疗方案】1、保守治疗：1)静脉全身用药抗感染：原则：病原菌培养结果未回根据经验用药，病原菌培养结果已回根据药敏及结合临床表现用药。
经验用药如下：革兰氏阳性球菌：一代头孢或半合成青霉素类；严重感染感染科会诊后可选用限制性抗生素：万古霉素革兰氏阴性杆菌：三代头孢；严重感染感染科会诊后可选用限制性抗生素：泰能厌氧菌：甲硝唑或替硝唑2)营养支持：水、电解质、酸碱平衡水溶性维生素及脂溶性维生素蛋白质及脂肪低蛋白血症：补充人血白蛋白输血：重度贫血或急性失血3)局部理疗：50%硫酸镁湿热敷TDP灯照射氦氖激光治疗4)局部药物使用：百多邦阿米卡星液2、手术治疗：术前准备：1)三大常规；2)凝血四项；3)肝肾功全套及HIV、梅毒；4)特殊情况下需X摄片及CT和/或MRI检查。
手术方式：1)切开引流术：单切口引流对口引流切口引流多切口引流切开引流+清创缝合+负压引流术(包括引流管植入)2)切开减张术3)切开引流+脓壁活检术3、术后治疗：1)切口换药治疗2)术后伤口激光治疗3)止血治疗：4)抗生素的使用：同保守治疗5)浸浴治疗【疗效评估】1．优：体温恢复正常，局部红肿消退，伤口愈合，白细胞及分类正常，炎性指标降至正常，血培养阴性2．良：体温恢复正常，局部红肿消退，伤口基本愈合，白细胞及分类正常，炎性指标基本降至正常，血培养阴性3．差：体温未恢复正常，局部红肿未完全消退，伤口未愈合，白细胞及分类不正常，炎性指标未降至正常，血培养未转阴性【出院指征】1．疗程7至14天；特殊感染时间延长上月2．疗效评估达优或良水平【随访情况】1．伤口愈合情况2．白细胞及分类。
首页药品基本信息药品说明书药物专论药物相互作用注射剂配伍临床指南FDA药品说明书FDA妊娠分级国家基本药物更多...皮肤及软组织感染诊断和治疗共识文章段落：正在初始化...临床指南分类：皮肤科 > 皮肤及软组织系统疾病发布时间：2009-12皮肤及软组织感染诊断和治疗共识中国医师协会皮肤科分会皮肤及软组织感染(skin and soft tissue infection，SSTI)临床上常见而复杂，涉及众多学科，治疗策略和方法尚待规范。
为此，中国医师协会皮肤科分会于2008年6月8日在北京针对SSTI诊断及治疗进行专题研讨，并就有关问题达成共识。
1 定义和范畴SSTI是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病[1]。
SSTI临床十分常见，涉及范围广泛，从浅表的局限性感染，到深部组织坏死性感染，甚至肢残、危及生命。
除化脓性细菌外，其他病原微生物如分枝杆菌、真菌等也可引起SSTI，但不属于本共识讨论的范畴。
2 发病诱因及病原菌2.1 发病诱因2.1.1 生理性皮肤屏障功能障碍小儿皮肤薄嫩，防御功能尚不健全，致病菌可直接侵入外观正常皮肤引起感染。
老年人皮脂腺功能减退，局部皮肤干燥，加之皮肤合成抗菌物质能力下降，也是易发生SSTI的原因。
2.1.2 疾病导致的皮肤屏障功能破坏如特应性皮炎、接触性皮炎、大疱性皮肤病、足癣等，均因皮肤炎症或疾病本身破坏皮肤屏障功能，继发细菌感染。
2.1.3 创伤导致皮肤屏障功能破坏擦伤、刀割伤、手术切口、静脉注射或肌内注射部位细微的创伤导致皮肤屏障功能受损，可成为细菌侵入的门户。
某些物理疗法如冷冻、激光、电离子治疗、放射治疗等，或外科疗法包括化学剥脱术、封包疗法、皮肤磨削术、刮除术、切割术、皮肤移植、毛发移植等均可诱发SSTI。
动物或人咬伤也可以发生SSTI。
2.1.4 机体免疫功能下降：长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、以及肿瘤、糖尿病、艾滋病等患者，因机体免疫功能下降，易并发SSTI。
2.2 常见感染源及与病原菌的关系常见引起SSTI的病原菌有葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、不动杆菌及大肠杆菌等。
按照院内外感染来源，可以分为社区获得性SSTI(community acquired-SSTI，CA-SSTI)和院内SSTI(hospital acquired-SSTI，HA-SSTI)两大类.在HA-SSTI中，主要是金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)感染，且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)比例较高。
常见浅表局限性SSTI，其病原菌相对简单且明确，主要是金葡菌和化脓性链球菌。
在特殊来源感染或条件致病的情况下，如糖尿病、中性粒细胞减少、药瘾者、手术后伤口感染、艾滋病患者以及动物和人咬伤的情况下，其SSTI相关的致病菌就十分复杂，条件性或少见的致病菌常常成为感染的主要病原菌，甚至存在多种细菌混合感染的可能。
3 诊断3.1 一般诊断询问病史，尤其是发病诱因和危险因素对SSTI的诊断和分析可能的病原菌十分重要。
体格检查除注意局部红、肿、热、痛等表现外。
应注意皮损性质、溃疡形成状况以及坏死程度，及早判断是无并发症SSTI，还是复杂SSTI，是否需要外科及时处理。
同时要注意全身状况，如发热、乏力、精神萎靡等，有无感染性休克等征象。
3.2 分级、分类诊断分类诊断是帮助制定SSTI处理程序的基础。
通常按病情严重程度将SSTI分为4级，1级：无发热，一般情况良好，但须除外蜂窝织炎；2级：有发热，一般情况稍差，但无不稳定并发症；3级：中毒症状重，或至少有1个并发症，或有肢残危险；4级：脓毒症或感染危及生命。
按SSTI复杂程度分为单纯SSTI和复杂SSTI(cSSTI)，后者指存在明显的基础疾病，或有明确的创伤(包括咬伤)等并发的SSTI[2-3]。
3.3 细菌鉴定应重视SSTI，尤其是cSSTI致病菌培养鉴定。
可取来自溃疡或创面的分泌物、活检组织、穿刺组织、血液等标本。
标本获得以确保分离鉴定的细菌是真正的致病菌为原则。
单纯SSTI 可以不作常规细菌鉴定，但对病程迁延、反复发作或抗菌药物治疗无效时，应尽量作细菌学检查。
cSSTI应力争早期获得病原菌结果，根据病情可同时取创面和血等标本，并同时做药敏试验。
除重视细菌分离、培养和鉴定外，应正确分析临床微生物检测结果及其意义。
如取材时是否发生来自皮肤正常菌群的污染：其分离的细菌是污染、定植或SSTI的致病菌；分离的细菌与皮肤感染发生发展是否存在必然的联系；细菌药敏试验提供的敏感抗菌药物能否在感染局部发挥作用等。
4 治疗4.1 总体原则应分级、分类治疗，外用药物和系统给药治疗结合，药物治疗和手术相结合。
总体的处理流程见图1。
图1 SSTI分级处理原则[1]4.2 外用抗生素治疗外用抗生素在防治SSTI中占有较重要地位，这是因为：①直接作用于皮肤靶部位，对表皮或真皮浅层感染效果最佳；②根据不同部位和病变深浅选择不同的剂型；③药物在局部停留时间长.能较好的发挥抗菌作用；④减少抗生素系统用量，减轻患者经济负担；⑤外用吸收少，可避免发生系统给药的不良反应以及菌群失调等；⑥使用简单方便。
理想的外用抗菌药物应具备：①广谱、高效，尤其对常见耐药菌株如MRSA亦有很强的抗菌作用；②不易产生耐药性，尤其是具有独特的抗菌机制且无系统制剂的抗菌药物，可以有效避免交叉耐药性产生，减少院内感染耐药菌株的发生；③局部应用可以保持较高的抗菌活性，不受局部环境因素的影响；④抗菌药物及其基质不影响创面的愈合；⑤广谱抗菌同时，能有效维护皮肤微生态。
⑥不易发生过敏反应。
莫匹罗星软膏符合上述6条标准，是理想的外用抗菌药物。
夫西地酸乳膏也有较强的抗菌作用，该药物有静脉给药剂型。
传统的外用抗生素如红霉素软膏、新霉素软膏或氧氟沙星乳膏，因渗透性差、容易产生交叉或多重耐药，不宜选择或不作为首选。
同时，要加强对外用抗生素耐药发生情况的监测。
4.3 系统抗菌治疗4.3.1 经验性抗菌治疗(empirical antibacterial therapy) 应根据病史、临床表现，结合分级、分类诊断，尤其是可能的诱因或危险因素，选择针对常见或可能致病菌的抗菌药物1～2种(表1)。
坏死性SSTI如疑为梭状芽孢杆菌感染，首选青霉素，其他可考虑选择第3代头孢类药物，并注意兼顾抗厌氧菌药物的选择如甲硝唑等。
表1 常见(非坏死性)SSTI抗生素经验疗法[5]疾病治疗青霉素过敏者的治疗脓疱疮口服：双氯西林250～500mg每日4次或头孢氨苄250500mg每日4次或局部外用莫匹罗星口服：克林霉素150～300mg每日4次或红霉素250～500mg每日4次或局部外用莫匹罗星丹毒静脉给药：乙氧萘胺青霉素2g每4～6h 1次或头孢唑啉1g每8h 1次口服：双氯西林500mg每日4次或头孢氨苄500mg每日4次静脉给药：克林霉素600～900mg每8h1次或万古霉素15mg/Kg每12h1次口服：克林霉素300mg每6h1次臁疮口服：双氯西林500mg每日4次或头孢氨苄500mg每日4次对铜绿假单胞引起的坏疽性臁疮：哌拉西林3～4g静脉滴注每4～6h1次或头孢他啶1～2g静脉滴注每8h1次+/-庆大霉素或妥布霉素口服：克林霉素300mg每6h1次环丙沙星400mg静脉滴注或750mg口服每12h1次蜂窝织炎静脉给药：乙氧萘胺青霉素1～2g每4～6h1次或头孢唑啉1g每8h1次口服：双氯西林500mg每日4次或头孢氨苄500mg每日4次静脉给药：克林霉素600～900mg每8h1次或万古霉素15mg/Kg每12h1次口服：克林霉素150～300mg每日4次皮肤脓肿静脉给药：乙氧萘胺青霉素1～2g每4～6h1次或头孢唑啉1g每8h1次口服：双氯西林250～500mg每日4次或头孢氨苄250～500mg每日4次静脉给药：克林霉素600～900mg每8h1次或万古霉素15mg/Kg每12h1次口服：克林霉素150～300mg每日4次疖口服：双氯西林250～500mg每日4次或头孢氨苄250～500mg每日4次口服：克林霉素150～300mg每日4次痈静脉给药：乙氧萘胺青霉素1～2g每4～6h1次或头孢唑啉1g每8h1次口服：双氯西林500mg每日4次或头孢氨苄500mg每日4次静脉给药：克林霉素600～900mg每8h1次或万古霉素15mg/kg每12h1次口服：克林霉素300mg每日4次毛囊炎通常不需要系统抗微生物治疗4.3.2 金葡菌感染的抗菌治疗(Staphylococcus A infection antibacterial therapy) 分为甲氧西林敏感葡萄球菌和MRSA两种情况。
敏感菌可选择半合成的青霉素，如新青霉素Ⅱ、双氯西林等，或头孢氨苄、克林霉素等。
MRSA感染可选择万古霉素、利奈唑胺、达托霉素等。
也可选择米诺环素或复方磺胺甲嗯唑等，尤其是HA-SSTI[4]。
4.3.3 特殊情况SSTI抗菌疗法如糖尿病足感染、手术切口感染或动物咬伤后感染，其致病菌比较复杂，应根据分离的致病菌种类，结合药物敏感试验选择抗生素，并注意使用中对抗生素耐药性进行监测[5-6]。
4.4 外科治疗包括切开引流、手术切除病灶等。
5 预防5.1 恢复并维护正常的皮肤屏障功能SSTI发生与皮肤屏障功能障碍关系十分密切。
对生理性皮肤屏障功能障碍，如小儿应注意养成良好的卫生习惯，避免创伤。
对老年患者，要指导他们正确的生活方式，特别是洗涤用品的使用，防止因过度洗涤加重皮肤屏障功能破坏，并应在洗涤后外用保湿润肤剂。
应合理治疗原发皮肤病，减轻瘙痒和控制搔抓，防止长期外超强糖皮质激素制剂，及时恢复皮肤屏障；减少或避免不必要的对皮肤有创伤的检查和治疗。
5.2 提高机体的抵抗力加强身体锻炼，提高皮肤对外界的适应能力。
对影响机体免疫功能下降的疾病如糖尿病等，应及早控制；对反复发生皮肤葡萄球菌感染的患者，可酌情使用免疫增强剂等。
5.3 合理选用抗生素一般来说，对无菌手术或皮肤屏障功能有障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防SSTI，尤其是系统用药。
如手术创面较大，或发生皮肤感染的机会增多时，治疗以外用药物为主，以减少系统使用抗生素，防止耐药产生。
对容易并发细菌定植，或发生皮肤感染患者，可定期在鼻腔外用莫匹罗星喷鼻制剂.以减少鼻腔金葡菌的数量。
(执笔人郝飞)参加的专家：朱学骏、郑志忠、王宝玺、李恒进、孙秋宁、马琳、项蕾红、温海、姚志荣、曾凡钦、郝飞、高天文、方方、李航、冉玉平、王辉等)。
参考文献[1] Fung HB, Chang JY, Kuczynski S. A practical guide to the treatment of complicated skin and soft tissue infections [J]. Drugs，2003,63(14)：1459-1480.[2] Eron LJ，Lipsky BA, Low DE, et al. Managing skin and soft tissue infections: expert panel recommendations on key decision points[J]. J Antimicrob Chemother,2003,52(Suppl 1)：i3-i17.[3] Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF，et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections[J]. Clin Infect Dis，2005，41(10)：1373-1406.[4] Roberts S，Chambers S. Diagnosis and management of Staphylococcus aureus infections of the skin and soft tissue[J]. Intern Med J，2005，35(Suppl 2)：S97-S105.[5] Wilhelm MP. Edson RS. Skin & soft-tissue infection[M]//Wilson WR. Sande MA. Current diagnosis&treatment in infectious diseases. New York：McGraw-Hill.2001：177-202.[6] Lipsky BA，Berendt AR，Decry HG，et al. Diagnosis and treatment 0f diabetic foot infections[J]. Clin Infect Dis.2004，39(7)：885-910.全文批注免责申明 | 版权声明 | 关于美康Copyright © 2012 Wolters Kluwer | Medicom Co., Ltd. All rights reserved.。
