吞咽困难及病例分享

神经内科病例1患者男性，55岁，主因眩晕、左侧肢体麻木、无力24天,声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难3天，憋气1天于2005年1月15日入院.患者24天前安静状态下突感眩晕、恶心、视物旋转、站立不稳,左侧肢体麻木、无力，勉强持物和行走，无视物成双及二便失禁.当地医院CT扫描仅显示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死，枕大池囊肿.按缺血性脑血管病住院治疗，但症状无明显改善.3天前饮水呛咳、吞咽困难。

1天前因感憋气而急转我院急诊，并收入神经内科普通病房。

既往糖尿病史10年，血糖最高15mmol∕l.高血压病史5年，最高160∕100mmHg.未规范服药治疗。

无烟酒嗜好。

入院时查体:T 36。

5o C ，P 102次/分，R 21次/分，BP 120/75 mmHg 。

皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，四肢无水肿。

神经系统检查:意识清楚,烦躁不安，记忆力、计算力、定向力尚可；眼动充分，可见水平眼震;瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；面额纹对称,软腭上提无力，咽反射减弱，伸舌居中；左上下肢肌力4级，右上下肢肌力5级，四肢肌张力正常，键反射对称性活跃，左Babinski征阳性;左侧指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准;左侧面部痛觉减退。

入院后进一步检查包括：血常规正常;血气分析：ph 7。

415，PaO2 87.1mmHg,PaCO2 43。

1mmHg， O2Sa 94.5％;血生化:CRE 0.8mg/dl，BUN 13.8mg/dl，K3。

0mmol/Ｌ，Na144mmol/Ｌ，GLU163 mg/dl;凝血功能：凝血酶原时间13.3秒，凝血酶原时间活动度88.5%，部分凝血活酶时间43。

1秒,凝血酶时间14秒，纤维蛋白原3.34 g/L，国际标准化比率1.13。

心电图基本正常。

复查头颅CT扫描，与前比较无明显变化。

入院后第3天傍晚,突然呼吸停止， O2Sa 70％,P 170次/分，BP 92/76mmHg；意识状态转为昏迷；左瞳孔缩2 mm，对光反射消失；右则瞳孔3 mm，对光反射存在；四肢对疼痛刺激无反应。

进行性吞咽困难2个月,上腹痛\呕吐1个月作者：赵英恒丁元伟刘伟来源：《中国社区医师》2010年第26期病历摘要患者,男,64岁。

因“进行性吞咽困难2个月,上腹痛、呕吐1个月”入院,病人2个月前无明显诱因出现吞咽不适,初起以普通饭食,以后发展到食稀饭也觉不适,食欲渐减,食量尚能维持病前2/3,在门诊间断用中药治疗,症状略有改善。

人院前1个月行内镜检查,镜下见胃底、胃体黏膜肿胀、僵硬,胃角变形,全胃未见溃疡,球部、降部正常,取病理活检报告为黏膜结构大致正常,诊断为肥厚性胃炎,未排除胃癌(Borrmann分类Ⅳ型)。

建议治疗后复查。

按胃炎治疗,效果不明显出院。

出院后1个月在门诊中药治疗,症状未能缓解,并出现上腹疼痛、呕吐,吐出宿食,体重下降10kg,再次入院。

病人否认高血压、冠心病史,无消化不良病史。

吸烟1包/日,不喝酒。

体格检查体温36.9℃,脉搏84次/分,呼吸20次/分,血压110/75 mm Hg。

消瘦,发育尚好,神志清晰,对答切题,轻度贫血貌,皮肤无黄染及出血点,无蜘蛛痣及肝掌。

无颈静脉怒张,甲状腺不大,气管居中。

双肺未闻干、湿啰音。

心界不大,心率84次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

上腹稍膨隆,可触及包块,约14 cm×7 cm,边缘不清,有压痛,无反跳痛。

肝、脾肋下未扪及,无移动性浊音。

肠鸣音正常,双下肢无水肿。

神经系统检查未发现异常。

实验室检查血红蛋白105 g/L,红细胞3.2×1012/L,白细胞8×109/L,中性0.65,淋巴O.35,血小板7.5×lO9/L。

尿常规正常。

便色黄,隐血试验阴性。

肝功能正常,总蛋白68 g/L,白蛋白38 g/L,球蛋白30 g/L。

X线胸片示:心、肺未见异常。

B超示:肝、脾未见明显异常病变,腹腔未见液性暗区。

入院诊断吞咽困难原因待查:胃癌?第一次查房(入院第2天)住院医师本例临床特点:①老年男性;②2个月内出现吞咽困难,呈进行性发展;③食量较前下降,体重明显下降;④经服药治疗无效;⑤胃镜活检黏膜病理未见异常,镜检诊断为“肥厚性胃炎,未排除胃癌”;⑥体格检查见轻度贫血貌、消瘦,淋巴结不大,上腹见约14 cm×7 cm边缘不清的包块。

WGO-OMGE临床推荐方案吞咽困难Dysphagia余颖聪丛衍群译戴宁审校浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科（310016）1. 定义吞咽困难是指在吞咽之初即出现咽下困难（口咽性吞咽困难）或者食物（固体和/或液体）从口腔到胃的推进过程中受阻而出现梗阻感（食管性吞咽困难）。

所以，吞咽困难是指被吞咽食物在正常通过中受阻而引起的主观感觉。

2.导言和要点吞咽过程是由延髓吞咽中枢支配，在食管中、下段由壁内肠神经系统调节的大量自主蠕动反射来完成。

下图显示了吞咽各个时期的生理机制。

应根据病人的描述判断出吞咽困难发生的部位，病变多位于病人感知部位或略低。

同时，还要据病人描述判定吞咽困难是针对固体、液体还是两者兼有，以及症状是进行性加重抑或是间歇性发作。

症状持续时间的判断也很重要。

尽管吞咽困难常伴发吞咽痛，二者的鉴别仍很重要。

症状学鉴别诊断还包括癔球症（咽喉部肿物感）、胸部压迫感、呼吸困难和恐食症（对吞咽恐惧）。

病史中应该考虑的要点：·部位·食物性状，是否包含液体食物·进行性还是间歇性·症状持续的时间诊断要点：吞咽困难是口咽性的还是食管性的？依靠详细的病史询问往往可以作出可靠判断（在80-85%的病例中可以依赖详细的病史判断出吞咽困难是口咽性抑或食管性的）。

2.1口咽性吞咽困难——主要表现口咽性吞咽困难也被称为高位吞咽困难，指的是口或咽部的吞咽困难。

病人在开始吞咽时即感到咽下困难，他们经常会将颈部作为问题所在。

常见的伴随症状：·吞咽启动困难·鼻返流·咳嗽·鼻音·咳嗽反射减弱·气哽（注意在误吸时可不伴发气哽或咳嗽）·构音不良和复视（可在神经源性口咽性吞咽困难时伴发）·口腔异味：在Zenker’s憩室的病人如有大量食物残渣滞留，及在进展期贲门失弛缓症或长期梗阻时，腐败的食物残渣积聚可出现口臭。

如果病人存在明确的神经系统疾病伴口咽性吞咽困难，我们即可明确诊断。

疾病名：吞咽困难英文名：dysphagia缩写：别名：acataposis；deglutitio impedita；咽下困难ICD号：R13分类：消化科概述：吞咽困难(dysphagia)是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。

对于吞咽困难患者临床医师必须重视，器质性疾病所致的吞咽困难必须与假性吞咽困难相区别，后者并无食管梗阻的基础病变，患者仅诉咽部、胸骨后有团块样堵塞感，但往往不能明确指出具体部位，且进食流质或固体食物均无困难，这类患者常伴有神经官能症的其他症状。

流行病学：目前暂无相关资料病因：1.口咽部疾病 口咽炎(病毒性、细菌性)、口咽损伤(机械性、化学性)、咽白喉、咽结核、咽肿瘤、咽后壁脓肿等。

2.食管疾病 食管炎(细菌性、真菌性、化学性)、食管良性肿瘤(平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等)、食管癌、食管异物、食管肌功能失调(贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等)、甲状腺极度肿大等。

其中食管癌是重要病因。

3.神经肌肉疾病 延髓麻痹、重症肌无力、有机磷杀虫药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、环咽失弛缓症等。

4.全身性疾病 狂犬病、破伤风、肉毒中毒、缺铁性吞咽困难(Plummer-Vinson综合征)等。

发病机制：吞咽是一种复杂的反射性动作，是口咽部随意肌群的收缩、食C D D C D D C D D C DD管括约肌的松弛以及食管肌节律性蠕动等一系列有顺序而协调的动作，将进食的流质或食团排进胃内。

吞咽动作受延髓等高级神经中枢支配，Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经对吞咽尤为重要。

吞咽困难可分为机械性与运动性两类。

1.机械性吞咽困难 机械性吞咽困难是指吞咽食物的腔道发生狭窄引起的吞咽困难，以食管腔狭窄为主。

正常食管壁具有弹性，管腔直径可扩张4cm以上，各种炎性与梗阻性疾病使管腔扩张受限时就能出现吞咽困难，这类吞咽困难在临床上常见，例如食管受到化学性灼伤后，因瘢痕形成等原因可使食管腔高度狭窄而致吞咽困难；食管癌时可因癌肿浸润，堵塞食管腔而致食管狭窄，表现为进行性吞咽困难。

单纯性甲状腺肿-病例分析
患者，女，46岁，家住北方农村，颈部肿物已多年，近来体积逐渐增大，并出现吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状而入院就诊。

体格检查发现，甲状腺明显肿大，表现触及多数结节，检测甲状腺功能无明显变化。

行甲状腺切除术，标本送病理检查：肉眼见肿大的甲状腺表面及切面有大小不一，数目不等的结节，境界清楚，无包膜。

镜下可见甲状腺滤泡大小不一，有高度扩张充满胶质的滤泡，有不含胶质的小滤泡，间质纤维增生。

分析题：
1、根据以上资料给病人作出诊断，并提出诊断依据。

2、病人患病的原因是什么？
3、病人为什么会出现吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状？
4、甲状腺出现结节的疾病还有哪些？
5、本病与甲状腺瘤如何区别？
参考答案：
1、(结节期）；依据：颈部肿物、吞咽困难、声音嘶哑；甲状腺肿大、甲状腺功能无明显变化；病检所见。

2、缺碘。

3、肿大甲状腺压迫食管→吞咽困难；压迫喉返神经→声音嘶哑。

4、纤维性甲状腺炎、甲状腺腺瘤。

5、甲状腺瘤：有完整包膜、压迫周围组织，瘤内组织结构较一致，其形态与周围甲状腺组织不同。

吞咽障碍SOAP病例分享1Subjective（主观资料）：基础资料姓名：刘某性别：男年龄：58岁婚姻状况：已婚职业：个体经营者出生地：广东省家庭住址：广东省XX县XXXXXXX入院日期：2016年11月21日主诉：头晕伴吞咽困难1月余。

现病史患者于2016-10-16下午无明显诱因出现头晕，右侧额颞部疼痛，疼痛呈阵发搏动性，伴有烦躁，呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有吞咽困难，饮水呛咳，行走不稳，视物旋转，视物重影，无视物黑曚，四肢抽搐，二便失禁。

家属将其送至当地医院，行头颅CT检查示：右侧颞叶及右侧小脑梗塞（软化灶），予以输液治疗（具体不详），病情无好转，遂于2016-10-19日转到广东省人民医院神经内科住院治疗，予以镇静、抗精神异常、改善脑循环、抗自由基、营养脑细胞、补充维生素B1及护胃等对症治疗；住院期间，患者出现发热、咳嗽、痰多等肺部感染症状，予以吸氧及舒普深抗感染治疗，后患者咳嗽、咳痰好转，病情稳定后出院。

其后又送到广东省第二中医院住院治疗，予以抗血小板聚集、改善脑循环、调脂稳定斑块、改善睡眠、营养神经、抗感染对症治疗，病情好转出院。

目前患者仍存在头晕、吞咽困难、行走不稳、咳嗽、咳痰，为求进一步康复治疗收入我科。

起病以来，患者精神烦躁，睡眠差，胃纳差，大小便如常，体重明显减轻。

MR-头颅A+DWI（2016-10-24）既往史患者8年前曾有脑出血病史，后未遗留功能障碍。

否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎、结核等传染病病史，30年前曾有左侧肋骨骨折病史（具体不详），否认手术、输血史。

否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史生于广东，于广东长大，在广东工作，文化程度不详。

从事个体职业。

无毒物放射性物质接触。

无冶游史。

有抽烟史，平均一天2包。

有饮酒史，一天平均350g。

婚育史已婚，育有2子，配偶及儿子均体健。

家族史父亲已病故，母亲有脑卒中病史（具体不详），否认遗传病史、传染病史、肿瘤史、冠心病、高血压病史及糖尿病史。

胆管癌是临床上比较常见的恶性肿瘤疾病，其病势发展较快，常常发现时已为晚期。

常会出现转移，此时癌肿范围较广，并发症比较多，治疗相对困难，晚期病情较重，患者症状也会越来越明显，有不少患者出现吞咽困难的情况，影响患者的进食，并不利于身体的恢复，应及时改善，那胆管癌晚期患者吞咽困难怎么办呢？胆管癌晚期患者出现吞咽困难是由多方面的原因造成的，如肿瘤转移，纵隔淋巴结肿大，导致食管部位受到压迫，引起吞咽困难；淋巴结远处转移，压迫患者神经，或者肿瘤细胞转移到消化系统，也会引起吞咽困难。

当患者出现吞咽困难时，每天摄入的饮食减少，使得机体内所需的营养无法及时补充，会引起或加重消瘦、贫血、营养不良等症状，甚至还会引起恶病质，威胁患者生命，因此一定要及时采取措施治疗。

首先在饮食方面一定要合理安排，坚持少食多餐的原则，以流质或半流质的食物为主，多吃高蛋白、高热量、高维生素的食物，避免辛辣刺激、油腻、干硬、粗糙等食物，以免加重患者症状。

胆管癌晚期患者出现吞咽困难，除了饮食的调理外，关键是对因治疗，积极控制病情发展，抑制癌细胞的继续扩散转移，减轻肿瘤的压迫，改善患者症状，提高生存质量。

胆管癌晚期出现转移，手术的机会不大，而放化疗常会伴随一系列的副作用，其中比较常见的就是消化道不良反应，对于吞咽困难的患者来说无疑是雪上加霜，因此应慎重选择。

而中医治疗副作用小，基本上不会影响患者的正常生活和饮食，在控制病情发展，抑制肿瘤细胞的同时，也会调节患者机体内的环境，补充患者元气，提高患者的免疫力和抵抗力，缓解患者吞咽困难的症状，改善患者饮食，增强患者体能，提高生存质量，延长生存时间。

中医治疗能够将治疗与调理同时进行，注重补充患者的元气，应及时配合治疗，作为百年袁氏中医世家传人的袁希福，自幼便接触中医，熟读中医古典名著。

此后，其还曾先后至北京中医药大学及中国中医研究院深造，为从事中医治疗肿瘤打下坚实的理论基础。

在30余年的临床工作中，袁希福接诊了大量病例，并摸索出了专业治疗各种恶性肿瘤的辨证论治新体系，提出了三联平衡理论。

护理案例分析题及答案在护理案例分析中，我们需要综合运用护理知识和技能，结合具体的临床案例进行分析和解决问题。

下面，我们将通过一个实际的护理案例来进行分析，并给出相应的答案。

病例概况：患者，女，72岁，因脑卒中后遗症入院，主要表现为偏瘫、言语不清、吞咽困难等症状。

经过全面评估，确定患者需要进行康复护理。

护理问题分析及答案：1. 问题，患者出现吞咽困难，有误吸风险。

答案，针对此问题，护理人员应当密切观察患者吞咽情况，及时进行评估，并采取相应的护理措施，如调整饮食方式，给予流食或半流食，避免患者进食过快，以减少误吸的风险。

2. 问题，患者偏瘫，需要卧床休息，容易出现压疮。

答案，护理人员应定期翻身，保持患者肌肤清洁干燥，使用护理垫和减压床垫，避免长时间压迫同一部位，预防压疮的发生。

3. 问题，患者言语不清，沟通困难。

答案，护理人员应耐心倾听患者的言语，通过简单明了的语言和肢体语言进行交流，帮助患者理解和表达，提高患者的沟通效果。

4. 问题，患者情绪低落，缺乏动力。

答案，护理人员应给予患者心理支持，鼓励患者参与康复训练，帮助患者建立积极的康复信念，提高康复的动力和效果。

5. 问题，患者家属缺乏护理知识，无法有效照顾患者。

答案，护理人员应对患者家属进行护理指导和教育，教授家属正确的护理方法和技巧，帮助他们更好地照顾患者，提高患者的康复效果。

通过以上护理案例分析及答案，我们可以看到，在实际的护理工作中，护士需要全面评估患者的病情和护理需求，制定科学的护理计划，并通过有效的护理措施，帮助患者解决各种问题，促进患者康复。

同时，护理人员还需要与患者家属进行有效的沟通和教育，共同为患者的康复努力。

希望通过这个案例分析，能够帮助护理人员更好地理解和应用护理知识，提高护理质量，为患者提供更好的护理服务。

第三章病例分析——消化道肿瘤一、食管癌临床表现早期：症状多不明显，偶有吞咽食物哽噎，停滞或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。

中晚期：进行性吞咽困难，严重时反吐食物。

晚期可出现相应外侵表现：持续而严重的胸背痛、刺激性咳嗽、进食呛咳及肺部感染、声音嘶哑。

实验室检查1.食管吞钡造影：早期无典型表现。

中晚期表现为不规则充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬，严重狭窄时，近端食管扩张。

2.细胞学检查：食管拉网采集细胞检查，常用于普查，对早期诊断有意义，分段拉网尚可定位。

3.内镜及超声内镜检查内镜是诊断食管癌最直接的方法，活检病理检查可确诊。

超声内镜是判断病变浸润深度、周围器官受累及局部淋巴结转移情况最准确的诊断手段。

4.放射性核素检查5.CT检查：有助于显示肿瘤外侵及淋巴结转移情况。

诊断要点：年龄在45岁以上（高发区35岁以上）出现与进食有关的吞咽哽噎或吞咽困难、胸骨后疼痛均应考虑食管癌，进行内镜检查多可确诊。

鉴别诊断与之鉴别的疾病有：1.胃食管反流病（GERD）：一般病史较长，典型症状为反酸、烧心，可以有吞咽困难，胸痛。

内镜检查+组织学活检可明确。

2.贲门失弛缓症：多见于青壮年，病程较长，主要表现为吞咽困难，时轻时重，呕吐多在进食后20-30分钟内发生，吞钡X线检查见食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状。

3.食管瘢痕狭窄：有吞服腐蚀剂的病史，X线吞钡为不规则的线状狭窄。

4.食管良性肿瘤：少见，病史较长，X线检查见食管腔外压迫，粘膜光滑完整。

5.食管憩室：较大憩室可有吞咽困难，胸痛，X线检查可资鉴别。

以上病症结合内镜、超声内镜、病理等检查鉴别诊断应无困难。

进一步检查1.X线钡餐造影检查2.细胞学检查3.内镜检查4.放射性核素检查5.CT检查治疗原则1.对症治疗2.内镜治疗3.手术治疗4.放射治疗5.药物治疗6.免疫治疗及中医中药治疗二、胃癌概述1.病因胃癌的确切病因尚未完全阐明，目前认为胃癌的病因包括胃幽门螺杆菌、环境、饮食、遗传等因素。

第五组：张雅媛、梁珊珊、杨晓婷、区惠文、刘凯敏、余慧娜、陈景顺、陈妙燕病例：患者，43岁，女，2个月前出现右侧肢体无力，讲话不清，进食缓慢，有时呛咳，咽喉部常有异物感。

既往曾有右侧脑梗死，左侧肢体乏力1年，治疗后基本恢复，有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。

神经检查：①右侧下面部的2/3存在轻度肌无力；②伸舌时向右偏无力，未见舌肌萎缩和舌肌震颤；③除趾反射外，四肢其他反射中度活跃；④全身感觉轻度减弱；⑤步态轻度不协调，步态缓慢，重心明显偏向右侧。

吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难，咽期启动慢，吞咽后右侧梨状窦有少量残留。

评估中未见误吸。

头颅CT示双侧大脑中动脉支配区可见低密度影，中脑可见低密度影，考虑为脑干小梗死灶。

头颅MRI示双侧额顶叶陈旧性梗死灶，双侧半球皮质下白质多发缺血性病灶，左侧更明显。

脑干也也可见小梗死灶。

多功能心脏彩超示左心室肥大和二尖瓣反流。

言语和嗓音测试表明：中度声音延迟、吐字不清、缓慢费力、重复的呼吸性音质和不规则点头样呼吸。

构音错误表现为辅音的置换、省略和歪曲。

提示减慢语速和重复不同发音。

既往史：既往曾有右侧脑梗死，左侧肢体乏力1年，治疗后基本恢复，有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。

现病史：2个月前出现讲话不清，进食缓慢，有时呛咳，咽喉部常有异物感。

体格检查：①右侧下面部的2/3存在轻度肌无力；②伸舌时向右偏无力，未见舌肌萎缩和舌肌震颤；③吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难，咽期启动慢，吞咽后右侧梨状窦有少量残留；④无误吸。

辅助检查：吞咽造影（VFSS）、超声检查。

确诊：构音障碍和神经源性吞咽障碍详细诊断:评定量表构音障碍评定Frenchay构音障碍评定法根据Frenchay构音障碍评定方法的评定指标：a项数/总项数。

可根据正常结果所占比例（a项/总项数）简单地评定构音障碍的程度。

评定结果：中度障碍：17-14/28；评定分析:患者发音不清、声音延迟、说话不规则、重复不同发音、声调高低不一、说话时运动差交替运动差。