肺心病的诊断及治疗原则

肺心病X线诊断标准，主要包括右肺下动脉干扩张、肺动脉段中度突出、中心肺动脉扩张和外周分支纤细、右心室增大、圆锥部明显突出等。

1.右肺下动脉干扩张
肺心病患者在进行X线检查时，会发现右肺下动脉干扩张。

横径通常是大于等于15毫米，右肺下动脉横径与气管横径的比值大于等于1.07。

经过动态观察，会发现其比原右肺下动脉干增宽2毫米以上。

2.肺动脉段中度突出
肺心病会引起肺动脉高压，导致肺动脉段中度突出，部分人会表现为肺动脉段高度大于等于3毫米。

3.中心肺动脉扩张和外周分支纤细
肺心病患者的中心肺动脉会明显扩张，而外周分支的十分纤细，两者的对比很明显。

4.右心室增大
患上肺心病后，右心室会增大，心脏呈二尖瓣型，心胸比率超过1.5，部分患者的心脏比正常要小，与肺气肿膈肌位置低等因素有关。

右心房增大的现象较为少见，如出现增大现象，通常是因为右心室压力增高，右心房排血受阻所致。

5.圆锥部明显突出
患者的心脏动脉圆锥部突出现象明显，也有一部分患者的圆锥部锥高大于等于7毫米。

【基层常见疾病诊疗指南】慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（2018年）（一）定义肺源性心脏病（cor pulmonale）简称肺心病，是由于呼吸系统疾病（包括支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变）导致右心室结构和/或功能改变的疾病，肺血管阻力增加和肺动脉高压是其中的关键环节。

（二）分类根据起病缓急和病程长短，可分为急性肺心病和慢性肺心病两类。

急性肺心病主要见于急性肺栓塞，其处理主要是针对急性肺栓塞的治疗，本指南主要针对慢性肺心病。

（三）流行病学慢性肺心病是我国呼吸系统的一种常见病，多继发于慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、间质性肺疾病等。

我国在20世纪70年代的普查结果表明，>14岁人群慢性肺心病的患病率为4.8‰[1]。

1992年在北京、湖北、辽宁农村调查102 230例居民的慢性肺心病患病率为4.4‰，其中≥15岁人群的患病率为6.7‰[2]。

慢性肺心病的患病率存在地区差异，北方地区患病率高于南方地区，农村患病率高于城市，并随年龄增加而增高。

吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。

冬、春季节和气候骤然变化时，易出现急性加重[2]。

（一）病因1．支气管、肺疾病：包括慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、间质性肺疾病等。

2．肺血管疾病：原发于肺血管的病变，包括特发性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压等均可引起肺血管阻力增加、肺动脉压升高和右心室负荷加重，发展为慢性肺心病。

3．胸廓运动障碍性疾病：较少见，严重胸廓或脊椎畸形以及神经肌肉疾患均可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能及肺血管受损，继发肺动脉压力升高，产生肺心病。

4．其他：原发性肺泡通气不足、睡眠呼吸暂停低通气综合征等可产生低氧血症，引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，发展成慢性肺心病。

（二）发病机制从病理生理学角度，肺心病的发生与疾病演变过程可大致分为以下关联过程：1．肺动脉高压是使右心室后负荷增加，从而使右心室做功增加的始动环节。

慢性肺源性心脏病检查与诊断作者：姚伊来源：《家庭医学》2024年第01期慢性肺源性心脏病又称肺心痛，是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心脏病。

我国绝大多数肺心痛患者是在慢性支气管炎或肺气肿基础上发生的。

那么慢性的应该如何来检查与诊断呢？下面就给大家介绍一下检查与诊断的方法吧。

肺心病由不同肺部疾病引起，病程早期与晚期对各种检查方法敏感性不一，应根据患者具体情况选用。

血气分析肺心病的病因很多，发生低氧血症和高碳酸血症的机制不同，但基本原因是肺泡通气不足，通气／血流比例失调，弥散功能损害和分流。

血气改变的程度和类型可指导治疗、评估预后。

动脉血气分析可以通过氧气以及二氧化碳分压，判断患者是否存在缺氧、二氧化碳潴留、呼吸衰竭等情况。

同时还可辅助判断病情以及病因诊断，指导后续的氧疗方案。

血气分析的目的包括以下两方面。

1．可了解肺心痛的严重程度早期肺心病，Pa02轻度下降，一般>60毫米汞柱；二氧化碳轻度升高，一般为50毫米汞柱。

吸空气时A-aD02稍增大，吸纯氧后A-aD02为30毫米汞柱左，Qs/Qt约15%。

肺心病代偿期，Pa02多在57亳米汞柱，二氧化碳在48毫米汞柱上下；肺心病失代偿期，Pa02多在42毫米汞柱左右，二氧化碳在60毫米汞柱左右；肺心病无心力衰竭时，Pa02平均为53毫米汞柱，并发心力衰竭时Pa02平均为40毫米汞柱，并发肺性脑病时Pa02<50毫米汞柱，二氧化碳>50毫米汞柱。

当Pa02<40毫米汞柱常出现心律失常、尿少或肝功能损害。

血气分析能准确反应低氧血症的程度而不受血红蛋白多少的影响。

如Pa02在51～60毫米汞柱时为轻度低氧血症，31～50毫米汞柱时为中度低氧血症，30毫米汞柱时为重度低氧血症。

又可根据血气分析分清I型呼吸衰竭（即Pa02<60毫米汞柱）和Ⅱ型呼吸衰竭（即Pa02降低<60毫米汞柱，同时伴有二氧化碳>50毫米汞柱）。

慢性肺源性心脏病的识别与诊断（最全版）慢性肺源性心脏病（chronic cor pulmonale）简称慢性肺心病，是由于呼吸系统疾病（包括支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变）导致右心室结构和/或功能改变的疾病。

2018年，由中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会共同制定并发布了《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（2018年）》，在指南关于肺心病的诊断中，重点描述了如何识别慢性肺心病，包括慢性肺心病的临床表现、危险因素、诊断方法及鉴别诊断等。

同时，还运用流程图的形式帮助理清诊断思路，使读者一目了然。

针对基层医疗工作的特点，指南仅对在基层医疗卫生机构能够进行的且对肺心病的诊断有确诊意义的辅助检查方法进行了推荐，而对于较为先进的、精细化的、基层医疗机构可能无法进行的技术并没有介绍。

指南提出以心脏超声作为诊断肺心病的主要指标，而不应仅根据临床症状和体征进行肺心病的诊断[1,2]。

本文仅就肺心病的诊断标准进行相关解读。

慢性肺心病的诊断似乎并不困难，只要根据有无慢性咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系统疾病病史、呼吸困难等症状、颈静脉充盈或怒张、肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进、下肢水肿或有腹水等体征，再结合一些简单的辅助检查如心电图、X线胸片、超声心动图等即可明确肺心病的诊断[3]。

但在实际工作中，还需要注意一些问题，以免发生漏诊和错误的诊断。

一、单纯根据患者的症状和体征进行诊断不确切某些肺气肿患者，由于肺的过度充气，导致胸腔内压力升高，在体征上会出现颈静脉充盈，下肢水肿；另外，某些肥厚性心肌病患者，会出现呼吸困难、颈静脉怒张、水肿等症状，如果仅凭临床表现则会导致过度诊断。

如果患者处于肺心病早期阶段，虽有呼吸困难等相关症状，但P2亢进、右心扩大、三尖瓣反流的体征并不能被早期发现，因而容易造成漏诊，不利于肺心病患者的早期管理。

二、心电图对肺心病的诊断有较大的价值1977年全国第二次肺心病会议上制订了肺心病的心电图诊断标准，以后一直沿用这一标准。

慢性肺心病的诊断标准1、慢性肺原性心脏病（简称肺心病）：指慢性支气管炎、肺气肿及其它胸部疾病或心血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压、右心增大和右心功能不全。

2、右心功能不全主要表现为颈静脉怒张，肝肿大、压痛，肝颈返流征阳性，下肢浮肿及静脉压增高。

3、肺动脉高压，右心增大的诊断依据：（1）体征：剑突下出现收缩期搏动，肺动脉区第二心音亢进（P2>A2），三尖瓣区心音较心尖部明显增强，或出现收缩期杂音。

（2）X线诊断标准1) 右肺下动脉扩张：横径≥15mm；或右肺下动脉横径与支气管横径比值≥1.07；或经动态观察较原右下肺动脉增宽2mm以上。

2) 肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm。

3) 中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明的对照。

4) 圆锥部显著凸出（右前斜450C）或椎高≥7mm。

5) 右心室增大（结合不同体位判断）（只有上述1—5项中的一项者可诊断）。

（3）心电图诊断标准：①主要条件：l 额面平均电轴≥90ol V1R/S≥1l 重度顺钟向转位（V5R/S≤1）l R V1+S V5>1.05Mvl av R R/S或R/Q≥1l V1-V3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）l 肺性P波：A、 P波电压≥1.22mV,B、 P波电压≥0.2mV,呈尖峰型，结合P电轴>+80oC、 P波呈低电压时，P电压>1/2R，呈尖峰型，结合P电轴>80o②次要诊断标准：l 肢体导联低电压l 右束枝传导阻滞（不完全性或完全性）结合病史，具有上述一条主要条件可诊断，二条次要条件可列为可疑肺心病心电图的表现。

（4）超声心动图诊断标准：①主要条件：l 右室流出道≥30mml 右室舒张末期内径≥20mml 右室前壁厚度≥5.0mm，或有振幅增强者l 左室与右室内径比值<2mml 右肺动脉内径≥18mm或主肺动脉内径≥20mml 右室流出道与左房内径之比值>1.4l 肺动脉瓣超声心动图出现肺动脉高压征象者（“a”波低平或<2mm，有收缩中期关闭症②参考条件：l 室间隔厚度≥12mm，振幅<5mm，或呈矛盾运动征象l 右房≥25mm（剑突下区探察）（5）心电向量诊断标准：在肺胸疾病的基础上，心电向量图具有右心室和（或）右心房增大指征均符合诊断（6）放射性核素：肺灌注扫描肺上部血流增加，下部减少，即表示可能右肺动脉高压（7）动脉血气分析：肺心病急性加重期常合并呼吸衰竭，PaO2<60mmHg（8.0Kpa）,PaCO2>50mmHg(6.67Kpa)。

肺心病指标标准
肺心病一般指肺源性心脏病。

肺源性心脏病的诊断标准如下：
1. 症状：患者突然或长期伴有呼吸不畅、气短、胸闷，甚至有窒息感、口周发绀等症状，可能是肺源性心脏病引起的。

2. 当前活动状态：因外伤或手术长期卧床，可能诱发肺栓塞，引起肺源性心脏病。

3. 病史：有慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎等病史，会造成肺和心脏的功能下降，使以上疾病的发生风险提高。

4. 超声心动图检查：通过该检查已经明确存在肺动脉明显增宽、右心室增大等异常现象，而且有以上三种情况的任何一种，基本可以明确有肺源性心脏病。

5. 肺动脉造影：有以上四种现象中的一种，肺动脉造影结果也确定有肺梗死现象，能够明确诊断肺源性心脏病。

如果确诊为肺心病，建议积极配合医生接受治疗，控制疾病发展。

在治疗的同时改变吸烟酗酒、高脂饮食、晚睡熬夜等不良生活习惯，有利于提高治疗效果，促进病情恢复。

肺心病即肺源性心脏病，其诊断标准如下：
1. 症状：通常有多年慢性支气管、肺疾病史，或有肺动脉高压的基础。

通常在活动时会有心悸、气短、呼吸困难、乏力等症状，其中呼吸困难多为劳动性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难者少见。

当出现上述症状时，应考虑肺心病的可能。

2. 体格检查：一般有桶状胸、三凹征、双肺呼吸音减低等体征。

胸廓运动呈过度振荡，心率增快，心界扩大等体征。

此外，可能还会出现下肢水肿等右心衰竭的表现。

3. 辅助检查：心电图可显示P波高尖、右心房肥大或伴有心律失常等。

X线检查有助于确定肺动脉段突出和右下肺动脉增宽等右心肥厚的表现。

超声心动图检查可显示右心室肥厚及右心室流出道扩张。

4. 病史：对于具有多年慢性支气管炎、肺气肿或支气管哮喘等病史的中老年患者，出现上述症状时，应考虑本病的可能。

同时，患者还有可能导致低氧血症和COPD加重的情况，此时应使用支气管扩张剂。

总之，诊断肺心病需要症状、体征、辅助检查和病史的综合分析判断。

其中，症状和体征主要依赖于原发基础疾病的表现，而辅助检查和病史则有助于排除其他可能导致心肺疾病的因素，从而确诊肺心病。

在临床实践中，应结合具体情况，合理选择相应的诊断标准进行判断。

需要注意的是，肺心病是一种常见的慢性疾病，严重影响患者的生活质量和寿命。

早期诊断和治疗对于预防和缓解症状、改善预后具有重要意义。

肺心病诊断标准，这些鉴别依据对于肺心病诊断标准最常见的就是患者的病史，一般患者都会有肺气肿，慢性的支气管炎，慢性的咳嗽，有类似的症状可以去做相关的检查，例如血液检查就能够很好的确诊病情。

★一、肺心病诊断鉴别1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病。

2.有慢性咳嗽、咯痰症状及肺气肿体征，剑突下有增强的收缩期搏动和(或)三尖瓣区心音明显增强或出现收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音明显亢进(心肺功能代偿期)。

在急性呼吸道感染或较剧烈活动后出现心悸、气短及紫绀等症状及右心功能不全的表现(心肺功能失代偿期)。

3.胸部X线诊断(1)右下肺动脉干扩张：横径&gt;=1.5cm。

经动态观察后动脉干横径增宽达2mm以上。

(2)肺动脉段凸出，高度&gt;=3mm。

(3)中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比，呈“残根状”。

(4)右前斜位圆锥部凸出高度&gt;=7mm。

(5)右心室增大(结合不同体位判断)。

具有(1)至(4)项中两项以上或(5)1项者可诊断。

★二、辅助检查(一) 血液检查红细胞计数和血红蛋白常增高，红细胞压积正常或偏高，全血粘度、血浆粘度和血小板聚集率常增高，红细胞电泳时间延长，血沉一般偏快；动脉血氧饱和度常低于正常，二氧化碳分压高于正常，呼吸衰竭时更为显著。

在心力衰竭期，可有丙氨酸氨基转移酶和血浆尿素氮、肌酐、血及尿β2微球蛋白(β2-M)、血浆肾素活性(PRA)、血浆血管紧张素Ⅱ等含量增高等肝肾功能受损表现。

合并呼吸道感染时，可有白细胞计数增高。

在呼吸衰竭不同阶段可出现高钾、低钠、低钾或低氯、低钙、低镁等变化。

(二) 痰细菌培养以甲型链球菌、流感杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌、奈瑟球菌，草绿色链球菌等多见，近年来革兰阴性杆菌增多，如绿脓杆菌、大肠杆菌等。

肺心病病诊断标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：肺心病是一种常见的心脏病，主要由于长期的肺源性高血压引起的，其表现为右心室肥大和心功能不全。

肺心病早期症状不典型，易被忽视，一旦发现，病情已相当严重。

准确的诊断对于治疗和预后至关重要。

本文将介绍肺心病的病诊断标准。

一、临床表现肺心病的临床表现主要是由左心衰竭和右心衰竭引起的。

左心衰竭表现为呼吸困难、胸部疼痛、咳嗽、咳痰等症状；右心衰竭表现为水肿、颈静脉怒张、腹胀、肝大等症状。

有时还会出现全身性水肿、低血压、心动过速等。

如果患者有原发性肺部疾病，如慢性肺疾病、肺性心脏病等，并伴有明显的心脏功能不全的表现，应高度怀疑肺心病。

二、影像学检查影像学检查在肺心病的诊断中具有重要价值。

常见的有X射线胸片、CT、肺动脉造影等。

X射线胸片可见右心室肥大、肺血管扩张、肺循环增多、肺水肿等征象；CT可更为清晰地显示心脏和肺部的变化；肺动脉造影是确诊肺动脉高压的“金标准”。

三、心脏超声心脏超声是常用的诊断方法之一，可显示心脏大小、心室壁厚度、心室功能和心脏瓣膜等情况。

对于肺心病患者来说，右心室增大、肺动脉压力增高、二尖瓣反流等情况是常见的。

四、心电图心电图是了解心脏电活动的重要手段，通过心电图可以判断心室肥大、心房扩大、心律失常等情况。

肺心病患者的心电图通常表现为右心室肥大、ST段改变、心律失常等。

五、实验室检查实验室检查可以帮助确定肺心病的病因和严重程度。

常规检查包括血常规、肝功能、肾功能、心脏标志物等。

D-二聚体水平增高提示肺动脉栓塞可能；BNP水平增高提示心力衰竭。

六、肺动脉压测定肺动脉压测定是确诊肺动脉高压的关键检查手段。

通过导管插入肺动脉测定肺动脉压力，可明确肺动脉高压的存在及严重程度。

肺心病的诊断是一个多学科合作的过程，需要结合临床症状、影像学表现、实验室检查、心电图和肺动脉压测定等多种方法。

在诊断过程中，应注意与其他心血管疾病进行鉴别诊断，如冠心病、肺部感染等。