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容量状态与容量反应性何怀武，隆云（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科，北京 100730）容量过多引起静⽔压升⾼，导致器官⽔肿，影响器官功能的恢复，⽽容量不⾜则会引起循环不稳定，组织低灌注，导致器官功能衰竭。
在休克复苏早期强调的是充⾜的容量复苏，避免组织低灌注，但到了休克恢复期，则强调反向容量复苏，需要主动进⾏脱⽔治疗，减轻组织⽔肿，促进器官功能恢复。
容量管理是重症患者治疗的重要内容之⼀，其中容量状态和容量反应性评估则是容量管理的核⼼[1, 2]。
在临床上，对理解容量状态和容量反应性认识存在⼀定的误区，容量状态和容量反应的内涵容易被混淆。
容量状态评估是指对机体循环容量的整体评估，容量状态可能是过负荷的，也可能是容量不⾜的，需根据患者病理⽣理状态做出综合判断。
⽽容量反应性评估则主要评价⼼脏前负荷的储备功能，即增加⼼脏前负荷是否会引起⼼输出量相应的增加。
在这⾥需要强调的是，存在循环内容量不⾜多伴随存在容量反应性，但存在容量反应性并不等同于存在容量不⾜，容量反应性更多的是指⼼脏前负荷对容量的反应潜能。
1 容量状态评估判断重症患者容量状态的⽅法⼀般包括容量相关的病史评估、临床表现评估、⾎流动⼒学评估。
容量状态评估强调的是综合整体评估。
1.1 病史的评估明确患者最近液体出⼊量情况，有⽆体液⼤量丢失的病史：有⽆失⾎、腹泻、多尿、⼤汗；有⽆严重的摄⼊不⾜等；基础⼼脏、肾脏功能情况；虽然既往病史可以为⽬前容量状态的判断提供⼀定的参考价值，但应注意既往的出⼊量情况并不能真实地反映患者⽬前的容量状态。
对于重症患者需结合⼼脏前负荷指标来连续动态评估容量状态。
1.2 临床表现的评估 前负荷过低，临床表现为容量不⾜，如低⾎容量性休克；⽽前负荷过⾼，在右⼼系统表现为体循环淤⾎，颈静脉怒张、肝⼤、⽔肿等；在左⼼系统表现为肺循环淤⾎，不能平卧、呼吸困难、咳粉红⾊泡沫痰。
但在重症患者中，这些临床表现相对不典型，因其敏感性和特异性较差，往往受其他因素的影响。
contents •心衰与容量管理概述•容量评估方法及技术•容量管理策略与方案制定•并发症预防与处理措施•营养支持与康复期管理•总结回顾与展望未来进展目录01心衰与容量管理概述心衰定义及分类心衰（Heart Failure，HF）定义心衰是指心脏无法有效泵血以满足身体代谢需求的一种病理生理状态。
分类根据心衰发生的时间、速度、严重程度等，可分为急性心衰和慢性心衰；根据左心室射血分数，可分为射血分数降低的心衰、射血分数保留的心衰和射血分数中间值的心衰。
容量管理重要性0102ICU在心衰容量管理中角色ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）在心衰患者的容量管理中发挥重要作用。
ICU医生需密切监测患者生命体征、出入量、体重等指标，评估容量状态，及时调整治疗方案。
对于严重心衰患者，ICU可提供机械通气、连续肾脏替代治疗（CRRT）等高级生命支持手段。
治疗目标与原则02容量评估方法及技术临床表现与体格检查颈静脉充盈与肝颈静脉回流征腹部膨隆与移动性浊音A B C D肺部啰音与水肿体重变化血常规与血生化尿常规与尿生化心衰标志物其他相关指标实验室检查指标分析影像学检查应用胸部X线片超声心动图肺部超声其他影像学检查通过动脉导管、肺动脉导管等，直接测量血压、心输出量、中心静脉压等指标。
有创血流动力学监测无创血流动力学监测连续心输出量监测其他监测技术利用超声心动图、生物阻抗等技术，间接评估血流动力学状态。
采用热稀释法或脉搏轮廓分析法等技术，实时监测心输出量变化。
如近红外光谱监测组织氧合等，为容量管理提供辅助信息。
血流动力学监测技术03容量管理策略与方案制定评估容量状态液体选择复苏目标030201液体复苏与维持策略利尿剂使用时机和剂量调整使用时机剂量调整注意事项血管活性药物应用药物选择01使用方法02监测与调整03个体化治疗方案制定治疗方案综合评估根据评估结果，制定个体化的容量管理治疗方案，包括液体复苏、利尿剂使用、血管活性药物应用等。
重症患者的容量评估一位80岁的病人因全身性腹膜炎和75毫米汞柱的收缩压入院。
予以1升0.9%NaCl快速滴注并添加去甲肾上腺素纠正低血压（挽救期）。
在行超声心动图后我们插入一个中心静脉导管，以便能够安全地给加压素，并测量中心静脉压（CVP），其CVP变化有助于改善患者对液体的耐受性（优化期）。
几个小时后，病人的血液动力学状态稳定在小剂量的去甲肾上腺素（稳定期），但明显存在水肿。
我们减少液体使用量，并停止静脉泵入去甲肾上腺素，并考虑利尿剂（降阶梯）。
高血容量和低血容量都会对器官功能产生有害影响：高血容量可导致水肿，低血容量限制循环向器官输送氧气。
作为一个被液体包裹的器官，肾脏对水肿的影响特别敏感，但是低血容量引起的灌注减少也可能增加肾衰竭的风险。
因此，血管内容量评估和适当的液体管理对于避免这两种极端的容量状态至关重要。
在流体管理方面，必须考虑挽救期、优化期、稳定期和降阶梯期中各阶段中的时间因素。
在初始阶段，患者可能需要大量液体来帮助达到最低灌注压，但结果可能导致高血容量，并且患者可能需要干预以在随后的阶段实现负液体平衡。
低估这些阶段的重要性，例如，在低血容量或持续性液体中使用利尿剂治疗在没有必要的情况下进行管理会造成器官实质性的损害。
如何评价高血容量、高血容量具有重要的临床意义，因此，鉴别诊断具有重要意义。
如果患者是高血容量患者，患者通常需要最少的液体管理，如果肾功能改变，可能需要利尿治疗和超滤；但该策略在没有高血容量的情况下应用可能有害。
如果心功能改变，也可以增加肌力收缩力。
高血容量意味着血容量增加，因此，存在水肿的固有风险；它通常与心脏充盈压力升高有关，尽管并非总是相反。
水肿可能是由于任何原因的静水压升高（包括心力衰竭），毛细血管通透性改变，或单独或合并低蛋白血症。
如果只有在水肿存在的基础上就得出高血容量的诊断是不可接受的，因为水肿可能与正常血容量，甚至低血容量共存。
因此，我们尽量避免使用“液体过多”这一术语，而仅仅是患者出现了水肿。
休克复苏的容量管理-医学xx年xx月xx日CATALOGUE目录•休克复苏容量管理的概述•休克复苏容量管理的基本知识•休克复苏容量管理的具体方法•休克复苏容量管理在不同医学领域的应用•休克复苏容量管理的并发症及处理•休克复苏容量管理的未来研究方向和发展趋势01休克复苏容量管理的概述休克复苏容量管理是指在休克状态下，通过控制液体的输注速度、种类、量和体位等多种手段，维持有效循环血容量，改善组织灌注，恢复器官功能，最终达到挽救生命和减少并发症的目的。
重要性休克复苏容量管理对于休克患者的治疗至关重要。
休克时，有效循环血容量减少，组织灌注不足，导致器官功能障碍，甚至危及生命。
通过休克复苏容量管理，可以迅速恢复有效循环血容量，提高组织灌注，维持器官功能，为患者的后续治疗创造有利条件。
定义定义和重要性VS创伤休克创伤休克是指由于创伤引起的全身炎症反应综合征。
其休克复苏应注重控制出血、纠正酸中毒、补充血容量等方面。
不同医学领域的休克复苏感染性休克感染性休克是指由感染引起的全身炎症反应综合征。
其休克复苏应注重早期抗生素治疗、控制感染源、纠正酸中毒、补充血容量等方面。
心源性休克心源性休克是指由于心脏功能不全引起的休克。
其休克复苏应注重病因治疗、改善心肌供血、减轻心脏负担、补充血容量等方面。
休克复苏经历了从简单的液体输注到复杂的治疗方案的不断发展过程。
早期认为补充血容量是休克复苏的关键，但后来发现，单纯补充血容量并不能有效改善组织灌注和器官功能。
因此，现代的休克复苏更注重综合治疗，包括病因治疗、液体治疗、血管活性药物应用等多个方面。
发展历程现代的休克复苏要求在早期快速诊断、稳定循环、控制出血、纠正酸中毒等方面进行综合治疗。
同时，也强调针对不同类型的休克采取不同的治疗方案，如创伤性休克和感染性休克的液体复苏、心源性休克的病因治疗等。
此外，随着血液净化技术、细胞治疗等新技术的发展和应用，休克复苏的治疗效果也得到了进一步的提高。
ICG与容量管理摘要应用漂浮导管监测血流动力学变化可以改善高危患者的预后，但其放置过程是创伤性操作且费用昂贵，以经胸生物阻抗技术为基础的无创心排监测系统以其无创，实时，简便，测量准确，重复性好等优点越来越受到人们的重视，尤其是对患者容量状态的指示作用对临床医生的诊断和治疗都必不可少。
关键词ICG，TFC，容量管理随着医学的发展，人们对危重症患者的治疗越来越深入，对血流动力学监测手段的要求不断提高，传统的以肺动脉导管为基础的监测系统已不能满足不同患者的多样性需求。
测心排血量在临床中已得到广泛使用，其方法应该是既简单又准确（1）。
但目前应用最广泛的是指示剂稀释法、温度稀释法或者直接Fick法，这些技术是有创伤的，代价又较昂贵且易引起并发症，如因置管引起的感染、出血、气胸等（2）。
美国每年有超过60万患者接受心脏手术，应用漂浮导管将导致住院时间延长和住院费用额外增加。
因此无创血流动力学监测日益受到关注，因为它与患者连接方便，无需担心给患者带来创伤，且患者乐于接受，费用相对低廉。
新一代胸腔阻抗法（Thoracic Electrical Bioimpedance，TEB）血流动力学监测仪（即心阻抗血流图仪ICG）具有操作简便、实时测量、测量准确、可重复性好等优点，。
ICG操作是经由点状或带状电极发射一个低压（2.5-4mA）高频（70-100kHz）交流电流穿过胸腔。
由感知电极探知电阻的改变。
胸主动脉血流容量和速度的改变引起了可感知的胸腔导电率的改变。
搏动的血流通过胸主动脉引起胸阻抗的改变作为血容量改变的方式（function）（1，3）。
这种震荡基线组成的总体胸阻抗（Z0）显示为阻抗的震荡性减少（△Z），并且能进一步表达为阻抗的函数（dZ/dt）。
这种函数显示与SV成比例，当知道心率时，可以推出CO（1，4-8）。
根据CO，胸腔液体含量（TFC）等参数，可以帮助临床医生更好的进行液体管理。
本文就心阻抗血流图（ICG）的发展历程，实用性研究，尤其是容量管理做了相关探讨。
