危重病人的液体复苏与容量管理

在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中， Lammi观察了127例患者569次快速输液 后的生理效应。根据实验设计，低血压
或少尿的患者予以补液试验，该研究中， 输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。
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Legrand等发现增高的CVP与AKI存在线 性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流 动力学变量。在危重患者以及心衰患者 中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的 发生。
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容量反应性
这些理念明确只有存在液体反应性的患 者才能进行液体复苏。
这代表着思维方式的重大改变，即将 “容量反应性”作为危重患者、创伤患 者和围术期患者管理的核心。
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1 容量反应性：液体复苏的基础
从根本上说给患者输液的唯一理由是增 加每搏输出量（SV），如果没有增加SV， 输液是无用的，甚至是有害的。如果补 液试验后（通常500ml 晶体液），患者 的SV增加至少10%，则认为患者存在容 量反向性。
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• 危重患者、创伤患者以及那些围术期患 者血流动力学的主要目标，可信的数值 是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。
• 为少尿而CVP低的患者增加容量，若以 CVP以8mmHg以上为目标，反而会增加 进展至AKI的风险。
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• 确定容量反应性的金标准是补液试验后 SV的变化。
• 由于晶体液重新分布快，常需要尽可能 快的输注，最好是在10-15分钟内。推荐 快速输注200-500ml。
• 20-30ml/Kg的大量液体快速输注，虽然 被广泛推荐，但是非生理的，并可能引 起严重的组织水肿及明显的液体过负荷。
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器官血流的驱动力是动静脉之间的压力 差
器官血流的驱动力=MAP-CVP
当MAP在器官的自身调节范围内时， CVP就变成决定器官和微循环（灌注） 的主要因素
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肾脏受高水平CVP的影 响尤其明显，这将引起 肾囊内压升高、肾血流 及肾小球滤过率的降低。
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容量监测指标
前负荷压力指标 前负荷容积指标 前负荷动态指标
容量试验
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2临床体征，胸片，CVP和超声都不 能确定容量反应性
虽然临床体征，如低血压、心动过速、 脉压偏低、皮肤灌注差和毛细血管充盈 迟缓，有助于判断组织灌注不足，但这 些体征不能确定容量状态或容量反应性。
危重病人的液体复苏与容量管理
福建省龙岩市第一医院 张炎安
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危重病人液体复苏与容量管理是每一个医生都必须面 对但又是非常复杂的问题。围绕着这个问题争论了很 多年，近几年才有一些方向感，当然还是不精确。同 时，不同科室的医生对待这个问题也是有不同的看法， 例如麻醉科一般以容量复苏为主，因为患者面临着外 周阻力急剧的变化。心内科注重心功能的变化，因此 液体量非常保守。脑外科最担心脑水肿，经常寄予脱 水处理，达到一个负平衡。肾内科喜欢容量多一些， 有助于肾脏的灌注。那么我们究竟以什么为方向？
大多数健康人群都是存在容量反应性， 且心功能在Frank-Starling的上升支；他 们容量储备良好，并不需要扩容以达到 心功能最大化的平台支。
同样，也没必要强迫危重患者、创伤以 及围术期患者（心功能）到达FrankStarling曲线的顶部。
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• 容量反应性消失时，患者不应再重复进 行快速输液。
• 当患者已到达Frank-Starling曲线的顶部， 不良影响将逐渐开始大于益处，如心房 压增加、利钠肽释放增加、静水压性水 肿增加
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积极使用血管活性药物
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3.PLR或补液试验联合即时SV监测是 唯一可以准确确定容量反应性的方法
目前，只有2种评估容量反应性的方法被 大家广泛接受，分别是PLR和补液试验 （实用、合乎生理、易于操作、且非常 准确的），这些技术结合微创或无创心 排监测可以动态、实时监测SV的变化。
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被动抬腿试验
实时心排量监测 CO或SV增加10％以上给予液体治疗
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被动抬腿试验
CO或SV增加小于10％不予液体治疗
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对于危重病人的液体复苏，目前大多数 专家提出了一个比较符合生理的液体复 苏方法，它是基于6个根本性的原则。如 果考虑进行快速输液，建议根据以下原 则使用动态而不是静态指标进行评估。
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快速输液经常用于低血压的患者。
一致认同的是血流动力学对于补液试验 的反应小而短暂的。
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• 由于快速输液效应轻微而短暂，容量反 应性良好的脓毒症患者使用去甲肾上腺 素是较好的选择。
• 去甲肾上腺素增加静脉回流、SV和MAP， 因此可以提高器官灌注且限制组织水肿 （的风险）。
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Frank-Starling曲线显示： 当有低血容量和低前负荷(陡
峭部分曲线)给于液体复苏,心 搏量增加，(液体反应性好), 当前负荷在平坦部分曲线(液 体反应性迟钝)。
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PLR简单易行，5分钟内即可完成。除了 方法之外，这种方法的优点是放平下肢 后，它产生的影响即可逆转。一项综合 了21项研究结果的荟萃分析指出，PLR 对于预测容量反应性具有非常高的诊断 价值。
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每搏量和心脏前负荷的关系曲线依 赖于心室收缩功能（前负荷储备）
正常时，容量治疗增加前负荷 (A→B)，每搏量明显增加 心室收缩功能（前负荷储备）减弱 时，容量治疗不增加每搏量 所以只根据前负荷（A）的静态值 预测容量治疗效应不确实
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各种关于危重患者、创伤患者及围术期 患者的研究已经反复并且是一致地揭示： 血流动力学不稳定的患者仅有大约50% 存在容量反应性。这个基本概念对液体 治疗是“复苏的基石”的传统概念发起 挑战，但目前还未被大家广泛接受。
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过去的20~30年间，通过测定中心静脉压 或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认 为是复苏的基石。这种思路导致了僵化 的模式化治疗，在重症和创伤患者接受 大量晶体液输注，而不管他们的血流动 力学状态。
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Glassford等的系统性综述中观察了脓毒 症患者对于快速输液的血流动力学反应。 作者报道虽然MAP在快速输液后立即增 加了7.8 ± 3.8 mm Hg，但1小时内MAP 接近基线水平且尿量并没有增加。
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新兴的循证认为积极的液体复苏导致严 重的组织水肿，它将影响器官功能及增 加患病率和死亡率。
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福建医科大学附 属龙岩第一医院来自改善心脏前负荷和心 排量