低钠血症鉴别诊断-杜斌

动脉血气分析六步法-根据杜斌讲稿整理动脉血气分析六步法[第一步]根据Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]，如果pH 和[ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的p H 估测[H+](mmol/L)pH估测[H+](mmol/L)pH估测[H+](mmol/L)7.0 0 1007.25567.5327.0 5 897.3507.55287.1 0 797.35457.6257.1 5 717.4407.65227.2 0 637.4535[第二步]是否存在碱血症或酸血症？pH < 7.35 酸血症pH > 7.45 碱血症通常就是原发异常记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同酸中毒呼吸性pH ↓PaCO2↑酸中毒 代谢性 pH ↓ PaCO 2 ↓碱中毒 呼吸性 pH ↑ PaCO 2↓碱中毒 代谢性 pH ↑ PaCO 2↑[第四步 ]针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH 恢复正常（7.35- 7.45）异常 预期代偿反应 校正因子代谢性酸中毒 PaCO 2 = ( 1.5 x [ HCO 3-] ) +8 ± 2 急性呼吸性酸中毒 [ HCO 3-] 升高 =24 + [ PaCO 2-40)/10] 慢性呼吸性酸中毒（3-5天） [ HCO 3- ] 升高 =24 +[(PaCO2-40)/3] 代谢性碱中毒 PaCO 2 升高 =21 +0.7x ( ∆HCO 3- )± 1.5急性呼吸性碱中毒 [ HCO 3- ] 下降 = 24- ( ∆PaCO 2 / 5)慢性呼吸性碱中毒[ HCO3- ] 下降=24-( ∆ PaCO2 / 2)如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2正常的阴离子间隙约为12 mEq/L。

低钠血症诊断与治疗临床实践指南
低钠血症是指血液中钠离子浓度低于正常范围的情况。

临床实践指南是为医生提供诊断和治疗其中一种疾病的指导。

下面是关于低钠血症诊断与治疗的临床实践指南。

1.诊断
2.分类
根据低钠血症的严重程度，可以将之分类为轻度低钠血症（血清钠离子浓度130-134毫摩尔/升）、中度低钠血症（血清钠离子浓度125-129毫摩尔/升）和重度低钠血症（血清钠离子浓度低于125毫摩尔/升）。

3.原因与发病机制
低钠血症的原因多种多样，可以是由于摄入不足、排泄过多、稀释性和移位性等。

根据血浆渗透压的变化，低钠血症可分为等渗性低钠血症（渗透压正常或轻微升高）和低渗性低钠血症（渗透压显著降低）。

4.化验检查
除了血清钠离子浓度外，还需评估血浆渗透压、尿液渗透压、尿酸、尿素氮、尿钠、尿比重等指标。

这些指标有助于判断低钠血症的原因。

5.治疗
根据低钠血症的原因和严重程度，可以有不同的治疗方案。

轻度低钠血症一般不需要特殊治疗，可以通过饮食调整或口服盐水来逐渐纠正。

中度和重度低钠血症需要更积极的治疗干预。

常见的治疗手段包括补充渗透剂（如盐水）、限制液体摄入、调整药物剂量和纠正潜在的病因等。

6.预防与复发
低钠血症的预防主要是避免饮食和摄入液体的不足以及减少液体的过度排泄。

对于低钠血症的复发，需要找出原因并进行适当的治疗。

综上所述，低钠血症诊断与治疗的临床实践指南主要包括诊断标准、分类、检查指标、治疗方法和预防与复发等内容。

不同严重程度和原因的低钠血症需要采取不同的治疗策略，因此对于低钠血症的诊断和治疗需要医生根据具体情况综合考虑。

钠钾异常：CSCCM原创--看杜斌教授讲解临床基本知识基础疾病往往可以导致水电解质紊乱，此时寻找病因与纠正异常同样重要。

很多临床表现并非某种电解质紊乱所特有，而是由多种异常共同引起。

临床治疗的紧迫性取决于临床表现而非电解质的绝对水平。

所有严重的电解质紊乱在治疗过程中均需要频繁进行评估水电解质紊乱的诊断与处理是临床医生的基本功之一。

本文仅对血钠和血钾的异常进行介绍（CSCCM原创，转载请注明）一．血钠异常• 钠是机体血液渗透压的主要决定因子，调节细胞外体液容积。

血钠异常主要影响神经和神经肌肉的功能• 正常情况下，人体内总体钠含量为58 mmol/kg，其中70%为可以交换的钠，而可以交换的钠中约85%分布在细胞外（表1）1. 低钠血症• 低钠血症指血钠水平低于136 mmol/L。

研究表明，多达15%的住院患者曾出现血钠水平不足134 mmol/L，而5%的住院患者血钠水平曾低于125 mmol/L• 急性低钠血症显著增加罹患率和病死率，而且轻度低钠血症在治疗过程中病情仍可以进展。

最后，将低钠血症的处理原则简单理解为补充钠盐是完全错误的。

低钠血症的处理取决于诊断。

基于错误诊断的错误治疗有可能导致低钠血症进一步恶化，甚至危及患者生命• 综合病史采集与临床检查常常可以确定低钠血症的原因。

但是，对于低渗性低钠血症，往往需要根据体格检查（评价容量状态）和实验室检查（尿钠）进行鉴别诊断，只通过简单的问诊难以确诊图1 总结了低钠血症的鉴别诊断程序Hyponatremia 低钠血症 Pseudohyponatremia 假性低钠血症 Hypo-osmolar hyponatremia 低渗性低钠血症Yes 多 No 否 Assess 评估Presence of ↑glucose, ↑proteins or lipids, mannitol 出现高血糖，高血脂或甘露醇增多Consider Hyperosmolar Hyponatremia 考虑高渗性低钠血症Volume status 容量状态 Urine osmolarity (Uosm) 尿渗透压 Urine sodium (Una) 尿钠FENaHypovolemia 低容量 Euvolemia 等容量 Hypervolemia 高容量Uosm > 300 mOsm/L Una < 20 mmol/L FENa < 1%Vomiting 呕吐 Diarrhea 腹泻 Third-space fluid loss 第三间隙液体丢失Uosm > 300 mOsm/L Una > 20 mmol/L FENa > 1%Diuretics 利尿剂 Aldosterone deficiency 醛固酮缺乏 Renal tubular dysfunction 肾小管功能障碍Uosm > 300 mOsm/L Una < 10 – 20 mmol/L FENa < 1%Cirrhosis 肝硬化 Congestive heart failure 充血性心力衰竭Renal failure with/without nephrosis 伴/不伴肾病综合征的肾功能衰竭Uosm < 100 mOsm/L Una > 30 mmol/L Polydipsia 多尿Inappropriate water administration to children 儿童不适当的水摄入Uosm > 100 mOsm/L (usually > 300) （常> 300） Una > 30 mmol/LSIADH 抗利尿激素异常分泌综合征 Hypothyroidism 甲状腺功能低减 Adrenal insufficiency 肾上腺皮质功能不全如果实验室检查结果显示血钠水平低于正常值下限，首先需要测定血渗透压。

「四步法」诊断低钠血症（下篇）低钠血症诊断四步法：1. 第一步看血浆渗透压：血浆渗透压正常见于假性低钠血症，常见的疾病如多发性骨髓瘤导致的高球蛋白血症，严重高甘油三酯血症等；增高则提示血中含有高渗性物质如高血糖等。

而降低是最常见的变化，且一旦确认后需走下一步。

2. 第二步进行容量评估：非常关键。

查体时明确血压的高低，观察皮肤弹性及外周水肿情况，检测HCT和BUN/scr水平。

部分病人的判断难度较大，可结合病史并对上述指标进行动态观察，或进一步查中心静脉压。

3. 第三步看尿钠水平：与容量结合后判断，具体见上图。

需要说明的是：《kidney》等中将它的截断值设在30mmol/L，其他文献对此亦有轻微出入。

4. 第四步看尿渗透压（补充）：以100mOsm/kg.H2O为界，降低见于原发性烦渴、盐摄入不足、嗜酒等，增高见于SIADH、急性肾前性肾衰竭、脑耗盐综合征、肝硬化等大部分病。

实例4患者女性，56岁，因“发热、咳嗽5天，精神淡漠半小时”入院。

查体：BP146/78mmHg，T38.7℃，双肺呼吸音增粗，左下肺可闻及湿罗音。

双下肢无浮肿。

测血钠128mmol/L，随机血糖26.8mmol/L。

血浆渗透压310mOsm/kg·H2O。

肺部CT提示左下肺炎症。

分析思路：患者血浆渗透压＞295 mOsm/kg·H2O，存在高渗性低钠血症，结合病史和血糖水平，判断高血糖引起的低钠血症。

小结：1. 血糖每升高5.6mmol/L，血钠降低约1.6mmol/L；2. 当第一步分析结果为非低渗透压性低钠血症时，之后三步可省略；3. 高渗透性低钠血症除血糖升高外，使用造影剂、甘露醇等也可诱发。

实例5患者男，62岁，因“乏力、尿少10天”入院。

患者10天前上感后自行服用某抗生素后感乏力，尿量逐渐减少至每日不足400ml。

既往史：慢性乙肝，乙肝后肝硬化5年，无其他慢性病史。

查体：BP148/88mmHg，慢性病容，颜面、四肢轻度水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。

・急症与急救・治疗弥散性血管内凝血应如何使用肝素? 对弥散性血管内凝血(DIC )的急救中应用肝素,近年来国内外某些专业人员提出异议,有报告肝素治疗组的病死率不低于非肝素治疗组,部分DIC 者尸检缺少微血栓形成的病理表现,采用肝素治疗收效不一定满意,还可能会促进出血。

但很多临床治疗结果与DIC 者尸检的资料证实,DIC 的基本病理改变仍是广泛的血管内凝血,在部分病人的治疗中应用肝素取得疗效,所以慎重、恰当地采用肝素治疗DIC 仍是有效的措施。

但需掌握好应用肝素的适应证,可参考以下几点:1　导致严重DIC 的病因尚未很快去除。

2　需要补充凝血因子和血小板或选用纤溶抑制剂时,若尚难判定血管内凝血是否停止,可提前或同时应用肝素。

3　肝素用于慢性或亚急性DIC 更为有效。

4　在DIC 的早期处于高凝血状态,肝素可阻止血管内凝血的进展。

5　有血管损伤,新鲜的手术创面、肝病,肺结核或上消化道溃疡等情况发生DIC 时,慎用肝素。

若有颅内出血或晚期DIC 进入纤溶亢进状态时禁用肝素。

肝素的剂量首剂015～1mg/kg ,每4～6小时给予0125～0.5mg/kg 维持量,根据凝血时间(试管法)调整肝素的量,凝血时间维持在20～30分钟较为理想。

因为个体差异,每个病人对肝素的耐受与反应亦有不同,更需个体化调整肝素剂量。

急性DIC 需用药3～5天,于休克纠正、急性肾衰逐渐好转、出血基本控制、血栓形成的表现逐渐消失时,可参考凝血时间进行减量,3天内停药。

亚急性或慢性DIC 应用肝素每日给药1～2次,依据出血好转的临床实际情况,参考相关化验,逐渐减量和停药。

部分DIC 病人肝素治疗收效不十分满意,可能原发病太严重,DIC 进展迅猛,肝素尚未充分发挥作用,病人已死于顽固休克或多器官功能障碍综合征;或者酸中毒未纠正或者肝素剂量不合适;或者错过时机。

如果DIC 晚期已处于纤溶亢进状态,只用肝素还会加重出血。

以上常见的因素可能会影响肝素治疗DIC 的疗效,临床应用肝素时配合其他措施综合抢救,才会提高抢救成功率。

动脉血气分析六步法-根据杜斌讲稿整理动脉血气分析六步法[第一步]根据Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]，如果pH 和[ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的[第二步]是否存在碱血症或酸血症？pH < 7.35 酸血症pH > 7.45 碱血症通常就是原发异常记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同酸中毒呼吸性pH ↓PaCO2↑酸中毒代谢性pH ↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH ↑PaCO2↓碱中毒代谢性pH ↑PaCO2↑[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3-] ) +8± 2急性呼吸性酸中毒[ HCO3-] 升高=24 + [ PaCO2 -40)/10]慢性呼吸性酸中毒（3-5天） [ HCO 3- ] 升高 =24 +[(PaCO2-40)/3]代谢性碱中毒 PaCO 2 升高 =21 +0.7x ( ∆ HCO 3- )± 1.5 急性呼吸性碱中毒[ HCO 3- ] 下降 = 24- ( ∆PaCO 2 / 5) 慢性呼吸性碱中毒[ HCO 3- ] 下降 =24-( ∆ PaCO 2 / 2)如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常[第五步 ]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG = [ Na + ] - ( [ Cl - ] + [ HCO 3- ] ) = 12 ± 2正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L 。

「四步法」诊断低钠血症（下篇）低钠血症诊断四步法：1. 第一步看血浆渗透压：血浆渗透压正常见于假性低钠血症，常见的疾病如多发性骨髓瘤导致的高球蛋白血症，严重高甘油三酯血症等；增高则提示血中含有高渗性物质如高血糖等。

而降低是最常见的变化，且一旦确认后需走下一步。

2. 第二步进行容量评估：非常关键。

查体时明确血压的高低，观察皮肤弹性及外周水肿情况，检测HCT和BUN/scr水平。

部分病人的判断难度较大，可结合病史并对上述指标进行动态观察，或进一步查中心静脉压。

3. 第三步看尿钠水平：与容量结合后判断，具体见上图。

需要说明的是：《kidney》等中将它的截断值设在30mmol/L，其他文献对此亦有轻微出入。

4. 第四步看尿渗透压（补充）：以100mOsm/kg.H2O为界，降低见于原发性烦渴、盐摄入不足、嗜酒等，增高见于SIADH、急性肾前性肾衰竭、脑耗盐综合征、肝硬化等大部分病。

实例4患者女性，56岁，因“发热、咳嗽5天，精神淡漠半小时”入院。

查体：BP146/78mmHg，T38.7℃，双肺呼吸音增粗，左下肺可闻及湿罗音。

双下肢无浮肿。

测血钠128mmol/L，随机血糖26.8mmol/L。

血浆渗透压310mOsm/kg·H2O。

肺部CT提示左下肺炎症。

分析思路：患者血浆渗透压＞295 mOsm/kg·H2O，存在高渗性低钠血症，结合病史和血糖水平，判断高血糖引起的低钠血症。

小结：1. 血糖每升高5.6mmol/L，血钠降低约1.6mmol/L；2. 当第一步分析结果为非低渗透压性低钠血症时，之后三步可省略；3. 高渗透性低钠血症除血糖升高外，使用造影剂、甘露醇等也可诱发。

实例5患者男，62岁，因“乏力、尿少10天”入院。

患者10天前上感后自行服用某抗生素后感乏力，尿量逐渐减少至每日不足400ml。

既往史：慢性乙肝，乙肝后肝硬化5年，无其他慢性病史。

查体：BP148/88mmHg，慢性病容，颜面、四肢轻度水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。

老人低钠的检查方法是
老人低钠的检查方法一般包括以下几项：
1. 血液检查：通过抽取患者的静脉血样，测定血液中的钠离子浓度。

正常血钠浓度范围为135-145 mmol/L。

低钠血症的诊断标准通常为血钠浓度低于135 mmol/L。

2. 尿液检查：通过采集患者的尿液样本，检查尿液中的钠浓度。

尿液中的钠含量能够反映肾脏排钠的功能情况。

3. 体重观察：低钠血症患者往往伴有体液潴留或排尿减少的症状，体重的突然增加或减少可能是低钠血症的一个指标。

4. 病史询问：医生会询问患者的病史，包括平时的饮食结构、用药情况、疾病史等，以确定患者是否存在引起低钠血症的因素。

此外，医生还可进行其他相关检查，如血压测量、血液渗透压测定、肾功能检查等，以帮助确定低钠血症的病因和严重程度，并制定相应的治疗方案。

处理低钠血症，分型诊断是基础
刘树元
【期刊名称】《医师在线》
【年(卷),期】2016(006)027
【摘要】低钠血症的处理取决于诊断，基于错误诊断的错误治疗有可能导致低钠血症进一步恶化，甚至危及患者生命。

综合病史采集与临床检查常可以确定低钠血症的原因；如果实验室检查结果显示血钠水平低于正常值下限，则须首先测定血渗透压。

根据血渗透压水平，低钠血症可分为高渗性低钠血症、等渗性低钠血症和低渗性低钠血症。

【总页数】2页(P23-24)
【作者】刘树元
【作者单位】中国人民解放军海军总医院
【正文语种】中文
【中图分类】R591.1
【相关文献】
1.神经外科低钠血症的诊断和处理 [J], 贡伟一;李向东
2.神经外科病人低钠血症的分型、鉴别诊断和治疗 [J], 张学慧;郭志刚;涂博;杨军
3.鞍区肿瘤术后低钠血症临床诊断和处理 [J], 车志豪;俞文华;杜权
4.颅脑损伤后中枢性低钠血症的诊断和处理方法 [J], 李建华;吴以艺;胡钜强
5.处理低钠血症,分型诊断是基础 [J], 刘树元
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