低钠血症鉴别诊断

低钠血症的分级有轻度低钠、中度低钠、重度低钠，处理原则主要有减少钠的摄入和水的摄入和遵医嘱使用利尿剂。

血钠的正常值是135-150mmol/L，低钠血症一般分为轻度低钠（血钠达到130-135mmol/L），中度低钠（血钠达到125-129mmol/L），重度低钠（血钠＜125mmol/L）。

钠离子对身体非常重要，对维持血压的恒定、机体的容量、心脏的功能、中枢神经系统具有重要的作用，严重低钠会影响中枢神经系统，表现为倦怠、乏力等，甚至影响到意识。

低钠血症的处理原则主要是减少钠的摄入和水的摄入，遵医嘱使用利尿剂如呋塞米、托拉塞米等药物进行治疗。

在平时的应保持良好的心态，注意饮食，避免吃刺激性食物，如生姜、大蒜、辣椒等。

低钠血症低钠血症概述：血钠正常值为 142 mmol／L（135－145 mmol／L）血钠低于 135mmol/L即为低钠血症尿钠量：正常成人70～90mmol/24h约合氯化钠4.1～5.3g如果尿Na+＜34.19mmol/L或缺如示体内缺Na+低钠血症是临床上常见的电解质紊乱钠与水二者是紧密联系相互依赖的血钠浓度降低一般情况下血浆的渗透压也降低故低钠血症又称低钠性低渗综合征应明确测定的血浆钠浓度并不能说明体内销的总量和钠在体内的分布情况测定的血浆钠浓度降低并非就能肯定体内缺钠如稀释性低钠血症其体内钠的总量并不减少有时甚至增多但由于在其总体液中水的增加比钠的增加更为明显因而其血浆钠浓度降低低钠血症病因：病因分类分类的方法很多不考虑细胞外液容量的变化从低钠血症出发较完整的病因分类为：（一）失钠性低钠血症失钠伴有失水但通过水分的摄入或机体的代偿使失盐大于失水因此失钠性低钠血症属于低渗性包括低渗性脱水即低钠血症伴有细胞外液容量减少常见于呕吐腹泻胃肠引流使胃肠道消化液大量丢失大量出汗严重烧伤大量渗液抽放胸水腹水肾功能障碍肾上腺皮质功能减退ADH分泌异常综合征糖尿病酸中毒利尿剂的大量应用等（二）稀释性低钠血症指体内水分潴留过多总体水量过多体内钠的总量不变或稍有增加由于血液稀释而表现低钠血症此亦属低渗性常见于精神性烦渴患者大量饮水肾脏来不及或不能全部排出；脑部的疾病恶性肿瘤肺部的病变以及手术创伤等应激刺激使ADH分泌异常增多；以及甲状腺功能减退等稀释性低钠血症患者血容量可略有增加所以尿钠多不降低常＞20mmol / L血浆渗透压可由正常的285 mmol / L降至240mmol／L左右血清钠常在 130 ~ 140 mmol / L或更低（三）低血钠性钠总量增高此原发因素是钠潴留而水潴留＞钠潴留并导致血钠降低又称膨胀性低钠血症常见于充血性心力衰竭肝硬化失偿期肾病综合征和急性慢性肾衰竭此种低钠血症多为渐进性常可在一定的低渗状态下维持新的平衡患者常合并低血钾低蛋白血症尿量不多尿钠常＜20 mmol / L尿钾高尿相对密度高（四）无症状性低钠血症主要见于慢性消耗性疾病如重度肺结核晚期肿瘤恶病质营养不良等此机理不太清楚故有入称其为特发性低钠血症无症状性低钠血症的命名欠妥因为很多低钠血症的早期或进展缓慢的病例亦无症状表现（五）假性低钠血症高脂血症高蛋白血症以致血液中有大量高渗透性物质如高血糖甘露醇存在时使血钠浓度降低此称假性低钠血症一般情况下血清总脂达60 g／L或血清总蛋白达140 g／L时血钠浓度下降约5％（六）脑性盐耗损综合征由下视丘或脑干损伤引起导致肾脏的神经调节发生障碍远端肾小管出现渗透性利尿排出的尿中钠氯钾含量增高而血液中降低临床上出现的低钠血症其原因有时是单一的但常是复合性的在分析低钠血症的病因和发病机理时需作全面了解和考虑缺钠性低钠血症和稀释住低钠血症的治疗参阅“低渗性失水”“水过多和水中毒”消耗性低钠血症主要是治疗原发病机理体液的丢失往往是水分伴有一定的溶质（电解质）一起丢失如腹泻可致大量消化液丢失消化液基本上是等渗的等渗液丢失虽然不会直接造成低渗性或低钠血症但血容量降低后可引起口渴饮入或输注低渗液体后就会产生低渗或低钠血症首先引起的是细胞外液低渗低渗时机体的主要反应是水利尿以排出过多的水分水的排出主要是通过肾脏来完成其机制为：①视上核渗透压感受器接受刺激使垂体后叶的ADH释放减少②有足够的液体经肾小球滤出并到达肾小管的稀释段即髓拌的升支和远曲小管③肾小管稀释段的功能正常通过醛固酮的作用保证对钠的重吸收由于ADH减少远端肾小管上皮细胞对水的通透性降低使水分的回吸收减少结果保证了大量水分的排出肾脏的排水能力每天可达15－20L肾脏对水钠的调节至关重要如果任何原因造成尿稀释障碍如 ADH释放异常增多肾小球滤过减少肾稀释功能发生障碍将造成水在体内储留另一方面细胞外液低渗还必将导致细胞内液与细胞外液之间液体的交换并维持新的平衡由于肾脏对水盐代谢的调节和动员需要一定的时间因此细胞外液严重低渗或水储留的速度过快将造成细胞外液的水分大量转移到细胞内发生细胞内水肿（水中毒）低钠血症诊断：（一）病史应了解患者的水钠摄入与排出情况如有无呕吐腹泻肠疫及引流水分的摄入与盐的补充情况；患者有无心肝肾脏疾患肺癌脑外伤脑肿瘤脑部炎症应激刺激或糖尿病的病史；利尿剂的使用以及服用氯磺丙豚长春新碱卡马西平等情况（二）体格检查低钠血症轻者可无明显症征表现或只表现疲乏无力厌食恶心嗜睡重者可出现神志不清谁妄喷射性呕吐惊厥昏迷体格检查应注意体重和皮肤的改变如皮肤的弹性水肿或脱水的各种症征如出现心率颈静脉充盈度和血压的变化提示已有循环功能的障碍说明病情已发展到严重阶段（三）实验室检查棉钠浓度＜135mmol / L者为低钠血症最好多次测定以排除实验误差并进行追踪观察血液的检查还应包括血清钾氯化物血糖血浆蛋白肌研尿素氮等号此外还应做红细胞计数血红蛋白测定及血细胞压积俄血液稀释及血容量的变化低钠血症常伴有低渗血浆渗透压＜275mmol / L尿钠测定有助于鉴别’答性和肾外性失钠前者尿钠常＞20mmol / L后者尿钠常＜20mmol / L尿常规检查有助于了解肾脏是否有病变对尿量多而尿相对密度高者必须检查尿糖和酮体对疑有肾小管酸中毒的患者应做氯化胺负荷试验低钠血症鉴别诊断：（一）胃肠道疾病呕吐腹泻肠道引流大量消化液的丢失是临床上低钠血症常见的病因应注意鉴别胃肠道疾病有无并发低钠血症（二）急性和慢性肾障碍不论急性或慢性肾衰竭都可致肾脏浓缩和稀释功能障碍使水钠代谢发生紊乱可根据病史尿钠及尿常规的检查肾功能测定予以鉴别（三）肾小管酸中毒此病由于肾小管泌氢和回吸收碳酸氢盐的功能降低而导致低钠血症可根据高氯血症性酸中毒碱性尿血尿素氮与肌研正常血清钾钠钙磷降低和碱性磷酸酶增高进行诊断必要时做氯化脓试验以确定其类型（四）特发性低钠血症常伴发各种慢性病的结核病癌营养不良年老体衰血钠降低程度较轻肾脏浓缩和稀释功能正常但限制水的摄入不能纠正低钠血症此外还应与精神性烦渴糖尿病酮症甲状腺功能减退Addison病及抗利尿激素分泌失常综合征相区别它们也同样可以引起低钠血症。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------低钠血症的诊断流程和处理一旦发现血钠过低可按以下步骤进行诊断：（一）确定是否真正有低渗血症严重高脂血症可被测定为低钠血症，这是因为正常血浆含水量仅占 93％，该部分为钠盐真正溶解部分。

严重高脂血症时，血浆含水量相对减少，同等血浆测出的 Na 浓度相对下降，此时血渗仍正常，血浆色呈乳白色可以作为佐证，少数情况时，异常高蛋白血症（如异常球蛋白血症），也可使血浆中含水部份比例减少，实质上，上述两种情况的血浆内含水部分血 Na 及血渗均正常资料来源 :医学教育网。

血中积聚过多具有渗透活性的渗质也可出现低钠血症，此时因为渗透梯度差使细胞内水份被透出到细胞外液，使血浆被稀释，常见原因为血糖过高，使用渗透性脱水剂，例如甘露醇等。

尿素虽然也可造成血渗上升，但由于很易进入到细胞内，因此不产生。

资料来源 :医学教育网（二）估计细胞外液容量状况低者低钠血症主要由体液绝对或相对不足所致。

血压偏低或下降，皮肤弹性差，以及实验室检查所见 BUN 上升，肌酐轻度上升等常易确定。

病史中如有胃肠道液体丢失、大量出汗、尿 Na＜10mmol/L 者，提示经肾外丢失；尿钠＞20mmol/L，病史中又有应用利尿剂，或检1/ 6查有糖尿或肾上腺皮质功能减退的症状者则可确定为经肾丢失。

尿 K 测定也很重要，高者常提示有近端或享氏襻的 Na 重吸收障碍，或者由呕吐、利尿剂等引起；低者则提示有醛固酮过低情况。

细胞外液不低者同时有浮肿或第三体腔体液积聚者低钠血症大多因心、肝、肾等造成水肿形成的情况而致。

如无浮肿，血压正常，同时无任何体液过少的迹象的低钠血症主要是由ADH 分泌过多而引起。

此时如果有严重少尿，血 BUN，肌酐明显升高，尿 Na 排泄仍＞20mmol/L 者，为肾功能衰竭引起；如果尿渗明显降低（＜80mOsm/kgH2O），且伴有明显多饮，则本病可能由多饮引起，常见原因为精神病，或者服用某些导致严重口渴药物（如三环族抗忧郁药物）引起。

低钠血症(电解质紊乱)症状和应对方法
低钠血症是小细胞肿瘤患者最常见的电解质紊乱，发病率约为15%-22%。

低钠血症一般很少有明显严重的临床表现，但却能显著增加病死率，使病情复杂化。

低钠血症包括钠代谢正常和钠代谢紊乱的过程，发病机制不做详细阐述。

如果有以下症状：乏力, 头晕,头痛,恶心, 吐白沫子，浑身难受又说不出哪里难受。

可以怀疑低钠血症，空腹抽血化验血离子浓度，130-135mmol/L 为轻度，120-130mmol/L为中度，小于120mmol/L为重度。

发现低钠血时要及时补充血钠，否则严重时会损伤大脑甚至死亡。

补充方法有：
1.静脉注射3%-5%浓氯化钠盐水，少量多次的补，缓慢的打点滴。

具体的
量要找医生开，根据体重和实际血钠水平。

切记不能一次补全，短时间注射大量钠也会中毒，甚至损伤脑。

2.口服盐胶囊。

有商品化的补充电解质的胶囊或者片剂。

也可以自己制
作盐胶囊:把食盐放入空心胶囊。

吃饭的时候和饭一起吃。

可以从一颗吃起，没有明显副作用再逐渐增加。

注意：胶囊质量不好的话，会在肠胃里短时间释放大量的盐，这样也会恶心呕吐。

3.吃药：苏麦卡托伐普坦片。

算是一种利尿剂，排水不排钠。

可以吃半
片或者四分之一片。

停药后还会继续出现低钠血症。

4.同时控制水摄入量，也就是少喝水。

同时需要检测血压和心率的变化，随时和主治医师联系讨论。

欢迎大家继续补充，谢谢！。

低钠血症有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍低钠血症症状，尤其是低钠血症的早期症状，低钠血症有什么表现？得了低钠血症会怎样？以及低钠血症有哪些并发病症，低钠血症还会引起哪些疾病等方面内容。

……*低钠血症常见症状：抽搐、多饮、乏力、昏迷、利尿*一、症状1.低钠血症分类根据低钠血症发生时的血容量变化可分为：(1)低血容量性低钠血症，此种情况失钠多于失水。

(2)血容量正常性低钠血症，此种情况总体水增加而总钠不变。

(3)高血容量的低钠血症，此时总体水增高大于血钠升高，根据血钠降低的程度可分为轻度和重度低钠血症，血钠水平分别为125～135mmol/L和低于125mmol/L。

此外还有假性低钠血症，见于明显的高脂血症和高蛋白血症。

假性低钠血症也有人为的。

现代用直接电位计法测定血浆钠可消除过去用火焰光度计法时的假性读数低的假性低钠血症。

除上述分类外，还有分为：失钠型、稀释型和膨胀型;也有人分为失钠性低渗、稀释性低渗和无症状性低渗综合征或消耗性、稀释性和缺钠性低钠血症者。

2.低钠血症的临床表现严重程度取决于血[Na ]和血钠下降的速率。

血[Na ]在125mmol/L以上时，极少引起症状;[Na ]在125～130mmol/L之间时，也只有胃肠道症状。

此时主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。

在低钠血症的早期，脑细胞对细胞内外渗透压不平衡有适应性调节。

在1～3h内，脑中的细胞外液移入脑脊液，而后回到体循环;如低钠血症持续存在，脑细胞的适应调节是将细胞内的有机渗透溶质包括磷酸、肌酸、肌醇和氨基酸(如丙氨酸，氨基乙磺酸)丢掉以减轻细胞水肿。

如果脑细胞这种适应调节衰竭，脑细胞水肿则随之而至。

临床表现有抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现脑幕(tentorium)疝。

如果低钠血症在48h内发生，则有很大危险，可导致永久性神经系统受损的后果。

慢性低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过分或过快时易于发生。

低钠血症诊断四步法：1. 第一步看血浆渗透压：血浆渗透压正常见于假性低钠血症，常见的疾病如多发性骨髓瘤导致的高球蛋白血症，严重高甘油三酯血症等；增高则提示血中含有高渗性物质如高血糖等。

而降低是最常见的变化，且一旦确认后需走下一步。

2. 第二步进行容量评估：非常关键。

查体时明确血压的高低，观察皮肤弹性及外周水肿情况，检测HCT和BUN/scr水平。

部分病人的判断难度较大，可结合病史并对上述指标进行动态观察，或进一步查中心静脉压。

3. 第三步看尿钠水平：与容量结合后判断，具体见上图。

需要说明的是：《kidney》等中将它的截断值设在30mmol/L，其他文献对此亦有轻微出入。

4. 第四步看尿渗透压（补充）：以100mOsm/为界，降低见于原发性烦渴、盐摄入不足、嗜酒等，增高见于SIADH、急性肾前性肾衰竭、脑耗盐综合征、肝硬化等大部分病。

实例4患者女性，56岁，因“发热、咳嗽5天，精神淡漠半小时”入院。

查体：BP146/78mmHg，℃，双肺呼吸音增粗，左下肺可闻及湿罗音。

双下肢无浮肿。

测血钠128mmol/L，随机血糖L。

血浆渗透压310mOsm/kg·H2O。

肺部CT提示左下肺炎症。

分析思路：患者血浆渗透压＞295 mOsm/kg·H2O，存在高渗性低钠血症，结合病史和血糖水平，判断高血糖引起的低钠血症。

小结：1. 血糖每升高L，血钠降低约L；2. 当第一步分析结果为非低渗透压性低钠血症时，之后三步可省略；3. 高渗透性低钠血症除血糖升高外，使用造影剂、甘露醇等也可诱发。

实例5患者男，62岁，因“乏力、尿少10天”入院。

患者10天前上感后自行服用某抗生素后感乏力，尿量逐渐减少至每日不足400ml。

既往史：慢性乙肝，乙肝后肝硬化5年，无其他慢性病史。

查体：BP148/88mmHg，慢性病容，颜面、四肢轻度水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。

查血：钠：L，HCT ，肌酐μmol/L，尿素氮L，血浆渗透压274mOsm/，尿：尿钠8mmol/L，尿渗透压380mOsm/。

低钠血症的症状及治疗低钠血症是与恶性肿瘤相关的一种常见的电解质紊乱症状，常见于支气管肺癌、消化道肿瘤、中枢神经系统肿瘤等。

1938年Wilker等发现低钠血症与肺癌有关，1957年Schwaryz 等发现肺癌患者出现低钠血症与抗利尿激素分泌异常增多有关，并命名为抗利尿激素分泌不适当综合征（SIADH）。

SIADH是由于抗利尿激素不适当分泌，通过刺激集合管抗利尿激素的灾2受体，引起水钠潴留致稀释性低钠血症、血浆渗透压下降和尿钠增多而出现的一系列临床症状。

SIADH的诊断依据：（1）血清钠降低约135mol/L；（2）尿钠增高跃20mol/L；（3）血浆渗透压降低约280mosm/L，且尿渗透压跃血浆渗透压；（4）临床无脱水、水肿；（5）心脏、肾脏、肝脏、肾上腺及甲状腺功能正常。

部分肺癌产生抗利尿激素的机制为：（1）肺部肿瘤可能改变胸腔压力，通过左心房和肺部的压力感受器刺激下丘脑释放抗利尿激素。

（2）肿瘤本身分泌抗利尿激素。

SIADH本身的表现主要以低钠血症为特征。

因低钠血症可使细胞外液渗透压下降，从而引起脑细胞水肿产生相应的神经系统症状，所以患者的临床表现与血清钠的浓度密切相关。

一般血钠跃120mmol/L多无症状，钠约120mmol/L则表现为头晕、恶心等中枢神经系统症状，血钠约110mmol/L则可以出现昏迷、癫痫大发作等严重的精神症状。

在治疗方面，低钠血症的治疗目的在于提升血钠的浓度及血液渗透压，解除造成的脑细胞肿胀。

应在积极治疗原发病的同时采用限水、补钠、利尿、激素的原则。

一般对血钠跃120mmol/L的患者可先给予限制入水量，入水量应限制在800--1000mL以内，对于血钠约120mmol/L并伴有中枢神经系统症状的患者，应在限制入水量的同时给予%氯化钠溶液，使血钠在1--2d内提高10mmol/L以减轻症状，因高张氯化钠有扩容作用，在补钠的同时应密切观察患者的生命体征和尿量，防止补钠过快过量导致心功能不全或形成逆转的细胞内外渗透梯度，引起脑细胞脱水、萎缩，从而形成一种罕见的、不可逆转的中央脑桥脱髓鞘征。

【疾病名】低钠血症【英文名】hyponatremia【缩写】【别名】低钠血；血钠过少；低血钠症【ICD号】E87.1【概述】钠离子是体内最重要的阳离子之一，不仅对维持晶体渗透压和调节酸碱平衡有重要作用，也对神经肌肉电兴奋的产生和传导有重要作用。

在体内钠的44%分布在细胞外液，9%分布在细胞内液。

正常血清钠浓度为135～145mmol/L，细胞内钠很低，血清钠是维持细胞外液晶体渗透压的最重要因素，由于尿素、葡萄糖和血清钾在细胞外液浓度低，对有效晶体渗透压影响不大，故细胞外液有效晶体渗透压(mOsm/L)≈2[Na]≈270～290mOsm/L。

钠离子主要来源于饮食摄入和消化道分泌液的重吸收。

肾脏是调节钠代谢的重要器官，调控通过肾小球-肾小管平衡系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和ADH、ANF、糖皮质激素等途径来完成。

血浆中钠离子浓度低于正常水平，称为低钠血症。

低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水平，不一定真正合并机体钠含量的下降。

根据发病的急缓，可分为急性低钠血症和慢性低钠血症，前者是指48h内，血清钠离子浓度降至正常水平以下，否则为慢性低钠血症。

【流行病学】低钠血症引起血液低渗状态，此种情况在临床上极为常见，特别在老年人中。

因为老年人，年龄每增加10岁，血钠平均值比年轻人降低1mmol/L。

因慢性病住院的患者中，22.5%病人有低钠血症。

【病因】引起三种类型的低钠血症的病因不同，分述于下。

1.总体钠减少的低钠血症 此种情况见于失钠大于失水，见于肾外丢失和肾丢失钠。

根据尿排钠情况可区别，尿钠浓度[Na]＞20mmol/L为肾丢失钠增多；＜20mmol/L为肾外丢失。

引起肾钠丢失的病因有：①过度利尿药的使用：其机制为利尿药抑制Henle襻厚升支NaCl的重吸收、低血容量刺激ADH释放、干扰尿稀释和钾缺乏介导的渗透压受体和渴感的改变。

②盐皮质激素缺乏，使肾小管重吸收钠减少。

③失盐性肾炎伴有肾小管性酸中毒和代谢性碱中毒。

低钠血症的诊断和鉴别诊断相关试题及答案最常见的低钠血症是（）A、低渗性低钠血症B、假性低钠血症C、高渗性低钠血症D、等渗性低钠血症E、非低渗性低钠血症属于低钠血症轻度症状的是（）A、癫痫B、呕吐C、注意力不集中D、嗜睡E、意识模糊重度低钠是指血钠水平低于（）A、135mmol/LB、130mmol/LC、125mmol/LD、120mmol/LE、115mmol/L关于CSWS和SIADH的诊断和鉴别要点，说法正确的是（）A、CSWS细胞外液升高B、SIADH降低，血钠纠正后可正常C、CSWS尿渗透压降低D、SIADH血渗透压升高E、csws脑钠肽降低低钠血症是指血清钠的水平低于（）A、105mmol/LB、135mmol/LC、125mmol/LD、100mmol/LE、80mmol/L抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）的诊断要点不包括（）A、低钠血症、低血浆渗透压，血浆渗透压<275mOsm/kg·H20B、尿渗透压>100mOsm/kg·H20C、无低容量（低血压、心动过速）和高容量（水肿、腹水）表现D、正常饮食状态下尿钠＜30mmol/LE、近期未使用利尿剂对于鉴别SIADH与CSW，不正确的说法是（）A、第一步是判断血容量：SIADH低，CSW不低B、如果难以判断血容量，可以在24~48h内输注2L左右的0.9%氯化钠溶液C、24~48h内输注2L左右的0.9%氯化钠溶液后，若低钠血症得以一定程度纠正，CSW可能性大D、对呋塞米的反应也可作为判断E、CSW常伴血尿酸氮、肌酐升高答案：ACCBBDA。