低钠血症鉴别诊断--朱大龙共40页文档

02
补钠剂量：根据患者病
情和体重计算
03
补钠速度：根据患者病
情和体重控制
04
补钠注意事项：避免过
量补钠，注意电解质平
衡，监测患者病情变化。
预防措施
1
2
3
4
保持充足的水分摄 入，避免脱水
合理饮食，避免高 盐饮食
避免过度劳累和紧 定期进行健康体检，
张，保持良好的生 监测血压和血钠水
活习惯和作息规律
平
4
低钠血症的原因包括摄入不足、 04 肾脏疾病、内分泌疾病等。
低钠血症分类
01
轻度低钠血症：血清钠浓度低于135mmol/L
02
中度低钠血症：血清钠浓度低于125mmol/L
03
重度低钠血症：血清钠浓度低于115mmol/L
04
极重度低钠血症：血清钠浓度低于105mmol/L
低钠血症病因
1
水分摄入过多： 如大量饮水、
低钠血症预后与随 访
预后评估
01
评估指标：血钠 水平、症状严重 程度、治疗效果
等
02
预后情况：轻度 低钠血症预后良 好，重度低钠血
症预后较差
03
随访建议：定期 监测血钠水平，
调整治疗方案
04
预防措施：保持 良好的生活习惯， 避免过度劳累，
注意饮食平衡
随访建议
01
定期监测血 钠水平，了 解病情变化
输液等
2
钠摄入不足： 如饮食中钠含 量过低、腹泻、
呕吐等
3
钠排出过多： 如肾功能不全、 利尿剂使用等
4
其他原因：如 内分泌疾病、
药物影响等
2
低钠血症诊断方法

等
02
03
04
钠摄入不足： 如饮食中钠 含量过低、 长期禁食等
钠排出过多： 如肾功能不 全、腹泻、
呕吐等
内分泌疾病： 如肾上腺皮 质功能减退、 甲状腺功能
亢进等
05
药物影响： 如利尿剂、 抗高血压药
等
低钠血、乏力、
恶心、呕吐等症状
02
血压下降、心率加快、
呼吸急促等症状
体检频率：根据个人健康状 况和年龄制定
体检注意事项：空腹、禁食、 禁水等
谢谢
05
电解质平衡：检 测电解质平衡， 判断是否低钠血
症
06
肾功能检查：检 测肾功能，判断
是否低钠血症
诊断标准
血清钠浓度低于 135mmol/L
临床症状：如头 晕、乏力、恶心、
呕吐等
实验室检查：如 血常规、尿常规、
电解质等
影像学检查：如 CT、MRI等，排 除其他疾病可能
低钠血症治疗
3
治疗原则
纠正低钠血症：补充钠盐，如 口服或静脉注射
低钠血症分类
轻度低钠 血症：血 清钠浓度 低于 135mm ol/L
中度低钠 血症：血 清钠浓度 低于 125mm ol/L
重度低钠 血症：血 清钠浓度 低于 115mm ol/L
极重度低 钠血症： 血清钠浓 度低于 105mm ol/L
01
02
03
04
低钠血症病因
01
水分摄入过 多：如大量 饮水、输液
03 肌肉痉挛、抽搐、昏
迷等症状
实验室检查：血钠浓度
04 降低，血浆渗透压降低，
尿钠浓度降低等
实验室检查
01
血钠浓度：检测 血液中钠离子的 浓度，判断是否

主要内容
一、定义 二、诊断 1．病因 2．临床表现 3．辅助诊断 4．诊断与鉴别诊断流程图 三、治疗 1．治疗原则 2．治疗目标 3．治疗流程图
辅助诊断
• 三种类型的低钠血症一般均有血浆渗透压降低，血钠降 低
– 低血容量性低钠血症，两者降低都不明显。此外，总体钠丢失 的低钠血症还有血钾、血浆蛋白和血细胞比容和血尿素氮升高， 提示存在血容量不足；尿量、尿钠和氯化物则减少，尿比重升 高 – 高血容量性低钠血症(即稀释性低钠血症)，除血钠和血浆渗透 压与失钠性低钠血症(低血容量低钠血症)相同外，其余实验室 检查结果则与之相反 – 血容量正常的低钠血症的前述实验室检查则变化较大，血钠只 稍低于正常
临床表现
• 当血清钠浓度在115～120mmol/L时,会出现头痛、嗜睡， 最终出现昏迷。低钠血症脑病常常是可逆的。慢性低钠 血症发生神经系统症状以及脑水肿的严重程度都远低于 急性低钠血症。如果慢性低钠血症患者出现症状，那么 其血清钠浓度常低于110mmol/L，并常有低钠血症的急 剧恶化，甚至死亡
• 其他辅助检查：根据临床表现行心电图、B超、脑CT等
主要内容
一、定义 二、诊断 1．病因 2．临床表现 3．辅助诊断 4．诊断与鉴别诊断流程图 三、治疗 1．治疗原则 2．治疗目标 3．治疗流程图
诊断及鉴别诊断
• 确定是否真正有低钠血症 低钠血症的患者需测定血渗透压、血 钠，若渗透压正常，则可能为严重高脂血症或少见的异常高蛋白血 症所致的假性低钠血症。渗透压增高则为高渗性低钠血症 • 估计细胞外液容量状况 容量低者低钠血症主要由体液绝对或相 对不足所致。血压偏低或下降、皮肤弹性差以及实验室检查示血尿 素氮上升、肌酐轻度上升等均支持该诊断。病史中如有胃肠道液体 丢失、大量出汗、尿钠＜10mmol/L者，提示经肾外丢失；尿钠＞ 20mmol/L，有应用利尿药病史或检查有糖尿病或肾上腺皮质功能减 退者则可确定为经肾丢失。尿钾测定也很重要，高者常提示有近端 小管或髓襻的Na 重吸收障碍，或者由呕吐、利尿药等引起；低者 提示有醛固酮过低的情况

2.估计细胞外液容量状况
容量低者低钠血症主要由体液绝对或相对 不足所致。血压偏低或下降、皮肤弹性差 以及实验室检查示血尿素氮上升、肌酐轻 度上升等均支持该诊断。
见于垂体后叶ADH分泌过多、垂体以外ADH分 泌过多、外源性药物
严重肺部慢性疾病，包括肿瘤、结核、炎症、 或结节病等可以有ADH分泌过多。
中枢神经系统疾病包括脑膜炎、脑炎、肿瘤、 创伤等，也可有ADH分泌过多。
糖尿病酮症酸中毒
高血糖致渗透性利尿，尿钠大量丢失。 纠正血清钠=实测[Na+] +1.6×(血糖浓度（mmol/l）-5.5)/5.5
神经系统损伤及死亡。
流行病学
低钠血症引起血液低渗状态，此 种情况在临床上极为常见，特别在 老年人中。因为老年人，年龄每增 加10岁，血钠平均值比年轻人降低 1mmol/L。因慢性病住院的患者中， 22.5%病人有低钠血症。
钠代谢的调节
血清钠仅表示血中水与钠的相对比值 水与钠的变化相互伴随 水的代谢调节：口渴感觉、抗利尿激
高， 。
症状体征
低钠血症的临床表现严重程度取决于血钠 和血钠下降的速率。
血钠在125mmol/L以上时，极少引起症状； 如钠在120～125mmol/L之间时，此时主要 症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、 肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共 济失调等。
➢ 当血钠快速下降或≤120mmol/L时，可发生 急性脑水肿、出现恶心、呕吐、易激惹或 嗜睡、食欲不振、体重增加，严重时有意 识改变、性格改变、木僵状态、精神失常、 惊厥、昏迷、甚至发生脑疝，至中枢性呼 吸衰竭而死亡。
高血糖是使血渗压升高细胞内水分外移致血钠稀释。
充血性心力衰竭
心输出量减少，低肾血流量及相对正常的肾小球滤过率使 滤过分数增加，使出球小动脉后面的毛细血管内胶体渗透 压明显增加，滤过的水、钠更大量被重吸收，醛固酮、抗 利尿激素继发性分泌过多导致钠水潴留。

低钠血症的诊断思路
治疗
• 低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的 类型、低钠血症发生的急慢及伴随疾病而 采取不同处理方法，故强调低钠血症的治 疗应个别化，但总的治疗措施包括：
• ①去除病因； • ②纠正低钠血症； • ③对症处理； • ④治疗合并症。
• 然而这种保护机制更加重了血钠和血浆渗透压的 降低，这种代偿机制发生于有效血容量缩减的早 期，当血[Na+]下降到＜135mmol/L时，ADH释放 则被抑制。
• 正常时细胞内渗透压保持稳态平衡。当血 浆钠浓度降低，细胞外液渗透压下降，细 胞外水流血细胞内，使细胞肿胀，以致细 胞功能受损甚至破坏，其中以脑细胞肿胀， 可导致低钠血症最严重的临床表现。
SIADH
• 恶性肿瘤（肺燕麦细胞癌、前列腺癌、胸腺癌、淋巴瘤等） • 肺部纵膈疾病- 肺炎、曲霉病、脓肿、TB, PPV • 中枢神经系统疾病 – 脓肿、创伤、脑膜炎、中风、SAH • 内分泌疾病– Addison病、甲减 • 手术后 • 急性间歇性卟啉症 • 药物性
• SSRI、苯丙胺相关药、长春新碱、环磷酰胺，卡马西平，溴隐亭 • NSAIDS：通过降低肾脏的前列腺素
低钠血症（ Hyponatremia ）
朱大龙 南京大学医学院附属鼓楼医院
水、钠代谢的调节
定义
• 血清钠＜135mmol/L为低钠血症； • 仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定
表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常 甚或稍有增加。
• 临床上极为常见，特别在老年人中。主要 症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、 肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共 济失调等。
诊断
• 确定是否为真正的低钠血症 • 血浆渗透压（Posm ）正常范围 280-

SUCCESS
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2019/5/20
可编辑
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慢性低钠血症的治疗
慢性无症状的低钠血症首先应寻找引起低钠血症病因，然后 针对病因进行治疗。病因去除后有些病人低钠血症也随之解 除。对病因暂时不能去除的病人，可采用限制水的摄入和抑 制ADH释放，或增加溶质摄入或排泄。
慢性有症状的低钠血症的治疗措施为补充钠和襻利尿药增加 自由水的排泄。应当注意的是：血[Na ]纠正速率不要超过 1mmol/(L·h)；肾水丢失速率为250ml/h。
诊疗经过
08-04
11：45予患者鼻饲饮食后呕吐2次，呕吐约300ml黄色胃内容物及少量白粘痰，于14： 20又出现喘促、喉间痰鸣、急诊肾功能示：钠 113.3mmol/L，氯 81.3mmol/L，血象 升高，予0.9%NS 250ml+10%NaCl 20 ml补钠，并予加强抗感染、解痉止喘等治疗。
低钠血症
LOGO
病历摘要
患者叶x，男性，81岁，因“双下肢活动不利，伴言语不利5月” 于2014-07-01 11：00入院。
现病史：患者今年2月无明显诱因出现右侧肢体活动不利，伴言 语不利，查头颅MRI示：双侧基底节区、放射冠新鲜梗塞。在我 院给予活血化瘀，改善脑循环等治疗，症情稳定后出院，遗留 右侧肢体乏力，言语欠清。数月来一直在各医院行针灸、推拿 等康复治疗，病情有所改善。6月22日家属搀扶拄拐行走时不慎 跌倒，致四肢肌力下降，行颈椎CT提示颈髓变性；予颈托制动， 激素、甘露醇、七叶皂苷钠、神经修复剂等治疗。07-01由针灸 科出院收入本病区进一步治疗。
21：00左右复查：钠 116.9 mmol/L，氯 83.0 mmol/L。
08-05

鉴别诊断
CSWS患者表现为低钠血症、高尿钠、 低血容量、部分患者伴有多尿。这些表现 较易与抗利尿激素分泌不当综合征 (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH)及尿崩症相混淆，如诊 断、治疗不当，常加重病情。
鉴别诊断
而SIADH是由于抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)分泌过多或异位ADH的 分泌，不受血浆晶体渗透压的调控，能使 肾小管对水分的重吸收大增，导致细胞外 液容量增加，从而产生稀释性低钠血症， 其实质形成体内水潴留
注意事项
• 快速纠正低钠血症时会导致脑桥脱髓鞘病 变的发生，最好每小时血钠浓度上升不超 过07mmol/L，每天不超过20mmol/L
注意事项
• CVP与血容量紧密相关，所以在治疗过程 中应检测CVP以指导治疗，每日测定电解 质、尿钠量作为衡量补液、补盐的标准。
注意事项
• Hasan等认为CSWS患者增加钠摄入可能会 加重肾脏对钠的排泄，通过药物减少肾脏 钠排泄可能更恰当，应用皮质类固醇药物 如盐皮质激素类药物氟氢考的松 (Fludrocortisone)，可直接作用于肾远曲小 管增加对钠的重吸收而改善低钠血症
治
疗
• CSWS的主要治疗方法是维持血容量和电解质 平衡。静滴盐水是最常用的方法，可以静滴生 理盐水、高渗盐水或口服补盐，也可以联合应 用，主要依据患者的低钠血症的严重程度补充钠量(mmol)＝［血 钠正常值142(mmol/L)－血钠测得值(mmol/L)］× 体重(kg)×06(女性为05)。再按17mmol钠离子相当 于1g NaCl计算成盐水量，24小时内分2～3次补入， 低血钾患者同时补钾，根据尿量充分补充丢失液体， 有尿崩患者加用垂体后叶素。治疗中每天监测24小 时出入量、血液生化及尿钠。

ppt课件.
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2、纠正低钠血症的速度
▪ 1）在急性低钠血症时，纠正的速度以每 小时使血清钠升高1.0~2.0mmol/L为宜， 纠正到125即可。
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▪ 纠正的方法以口服氯化 钠最安全，计算出补充 钠量，将食盐放入胶囊 中分次口服，也可以 3%~5%浓度鼻饲。
▪ 静脉补充，可用3%氯化 钠溶液。若系手术后输 入大量5%葡萄糖，多为 高血容量低血钠，此时 加用速尿以排水减血容 量。
▪ 诊断指标：1、低血钠、低血浆渗透压；2 尿渗透压不适当升高，常大于300；高尿 钠，常大于20；4、无水肿或细胞外液量 减少的表现；5肾脏、心脏、肝脏、肾上 腺及甲状腺功能正常。
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10
▪ 机理：由于ADH不受控制而持续分泌，使 肾小管上皮细胞重吸收水增加，导致水排 出减少，血容量增加，抑制肾素-血管紧张 素-醛固酮系统。尿排钠增多。
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（二）低钠血症在不同血容量时 处理方法
▪ 1.血容量正常 这种情况可以给与生理盐水， 因为生理盐水每升含钠及氯各154mmol/L， 较血清中含钠量高。
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举例：
▪ 如体重66kg，则全身水总量约为40L。当 血清钠为114mmol/L时，补充1L生理盐水 可提供154mmol钠，这154的钠若分布在 40L体液中，而排出低渗尿，多余的水即 被排出，低钠血症得以纠正。若有尿排出， 应注意补钾，因为钾可进入细胞内以代替 在细胞内的钠，也可使血钠升高。
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（三）ISADH
▪ 急性 限水，高张盐水输入，袢利尿剂、 ▪ 慢性 限盐，高张盐水输入，或吃高盐饮
食、高蛋白饮食，应用袢利尿剂

高血容量性低钠血症
发生高血容量性低钠血症是由于随着总体钠的增加体液总量也明 显增加，因而出现低钠血症。临床多见于心、肝、肾功能衰竭和 肾病综合征
充血性心力衰竭（因肾脏的低流量状况，刺激ADH分泌）。 肾病综合征（继发于尿丧失的低血清 蛋白症）。 肝硬化（继发于蛋白产生降低所致低血管内膨胀压）
诊疗经过
08-04
11：45予患者鼻饲饮食后呕吐2次，呕吐约300ml黄色胃内容物及少量白粘痰，于14： 20又出现喘促、喉间痰鸣、急诊肾功能示：钠 113.3mmol/L，氯 81.3mmol/L，血象 升高，予0.9%NS 250ml+10%NaCl 20 ml补钠，并予加强抗感染、解痉止喘等治疗。
07-30
06:35：钠131.7mmol/L，氯 100.3mmol/L。10:00：钠129.3mmol/L，氯 198.7mmol/L。（停服托伐普坦片，静滴生理盐水及口服为主）
07-31：钠125.4mmol/L，氯 97mmol/L。 08-01：钠129mmol/L，氯 91mmol/L。
初步诊断：中医：中风-中经络（风痰阻络）；
西医：1.双侧基底节区脑梗死恢复期 2.陈旧性下壁心肌梗死 3.高血压病 4.外伤性颈部脊髓损伤 5.不完全截瘫
诊疗经过
入院后予降压、抗聚、控制心率，改善心室重塑，调脂、抗感染 ，化痰，抑酸护胃、保肝降酶及营养支持治疗。
并予甲强龙、神经节苷酯、七叶皂苷钠等颈髓修复治疗。
病历摘要
查体：胸廓对称无畸形，听诊呼吸尚规整，右下肺可闻及散在 湿罗音。心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理 性杂音。 神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在， 无眼震，无球结膜水肿，眼球活动可。额纹对称，伸舌基本居 中，悬雍垂居中，吞咽反射正常。左上肢肌力2级，左下肢肌力 1级，右上肢肌力3级，右下肢肌力2级；四肢肌张力增高。双侧 巴宾斯基征（+），双侧查多克征（+），腱反射减退。其余病 理征未引出。四肢及躯干浅感觉障碍。