学习版三级医师查房记录.doc

三级查房记录范文日期：[具体年月日]患者姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

住院号：[住院编号]一、住院医师查房记录。

今天早上我去查房，一进病房就看到[患者姓名]正躺在病床上，那表情有点小纠结呢。

我就笑着问：“叔/姨，今天感觉咋样啊？”患者就跟我倒苦水说：“大夫啊，我这肚子还是有点疼，就像有个小老鼠在里面捣鼓似的。

”我一听，赶紧给患者做了个简单的腹部检查。

按压的时候，患者说右下腹部有点疼得明显。

我心里就琢磨着，这不会是阑尾炎吧？但是又不能这么草率下结论。

我又仔细问了问患者的饮食情况，患者说：“这两天也没吃啥特别的，就吃了点家常便饭，不过好像吃了点凉的东西。

”我心想，这凉东西可能是个诱因啊。

然后我看了看患者的体温，有点低热，37.8℃。

血压啥的倒是还正常。

我就跟患者说：“叔/姨，您这个情况呢，我们还得再观察观察，我先给您开个血常规和腹部B 超的检查，咱得看看肚子里到底是咋回事儿。

您就先好好休息，有啥不舒服随时跟护士说啊。

”二、主治医师查房记录。

上午跟着住院医师查房的时候，就注意到了[患者姓名]这个病例有点小复杂。

等我再详细查看的时候，住院医师已经把患者的基本情况和初步怀疑跟我汇报了。

我先看了看患者的病历，又重新做了一遍腹部的体格检查。

这个时候我发现患者的麦氏点有明显的压痛和反跳痛，这可是阑尾炎的一个重要体征啊。

不过呢，还得等检查结果出来才能确诊。

我就问患者：“您这疼是一阵一阵的，还是一直疼啊？”患者回答说：“有时候好点，有时候又疼得厉害，就没个准儿。

”我跟患者解释说：“您这个情况啊，我们怀疑可能是阑尾炎，但是也不排除其他的问题。

等血常规和腹部B超的结果出来就清楚多了。

如果是阑尾炎的话，咱们就得商量商量是保守治疗还是做手术把这个‘捣蛋鬼’拿掉。

”我还跟住院医师嘱咐了几句，让他密切关注患者的病情变化，特别是体温和腹痛的情况。

如果腹痛加剧或者体温升高，一定要及时通知我。

三、主任医师查房记录。

(三)三级医师查房记录病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。

三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。

尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。

上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。

1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。

2.主治医师（二级医师）查房记录的要求（1）首次查房记录①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。

第二次查房记录不得超过3天。

③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。

(2)常规查房记录对病危患者，至少每日1次。

对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。

对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。

(3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。

(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。

(5) 主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。

例：2010-7-20 19：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1.补充病史及体征。

2.明确入院诊断。

3.陈述诊断依据及鉴别诊断。

4.提出诊疗计划和具体医嘱。

5.须特殊观察内容及注意事项。

查房主治医师签名/住院医师签名3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。

首次查房记录要求危重患者48小时内、一般患者72小时内完成。

骨科三级医师查房记录范文日期：[具体年月日]患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]床号：[床号]诊断：[详细诊断]一、住院医师查房记录。

今天早上我去查看了[患者姓名]患者。

一进病房，就看到患者躺在病床上，表情有些痛苦。

我先和患者打了个招呼：“叔叔/阿姨，今天感觉咋样啊？”患者皱着眉头说：“大夫啊，这腿还是疼得厉害呢。

”我检查了一下患者的患肢，发现伤口敷料清洁干燥，没有渗血渗液的情况，这是个好现象。

但是患肢仍然有些肿胀，比昨天好像稍微消了一点点。

我又摸了摸患者的足背动脉，搏动还是挺有力的，这说明血液循环还不错。

然后我让患者动了动脚趾头，患者能按照我的要求做，活动度也还可以，不过患者说一动就疼得更明显了。

我看了一下患者的体温单，体温在37.5℃左右，有点低热。

我就告诉患者：“您有点低热，这也是手术后身体在自我修复的一个反应，就像身体里的小卫士在和病菌打仗，有点发热是正常的，您不用太担心。

”目前患者的治疗方案是抗感染、消肿止痛、促进骨折愈合等对症治疗。

我已经给患者开了消肿的药物，也调整了一下止痛药的剂量，希望能让患者感觉舒服一点。

总的来说，患者目前病情基本稳定，但仍需要密切观察，特别是患肢的肿胀、疼痛情况以及体温变化。

二、主治医师查房记录。

我跟着住院医师来到了[患者姓名]患者的病房。

一进去，我就感觉到患者有点焦虑。

住院医师简单介绍了一下患者的情况，我又详细地问了患者一些问题。

我对患者说：“叔叔/阿姨，您别有太大的心理负担啊。

您这手术做得挺成功的，现在有点不舒服是暂时的。

我再给您好好看看啊。

”我仔细检查了患者的伤口，和住院医师的观察结果一样，伤口恢复得不错。

然后我着重检查了患者骨折的部位，从外观上看，没有发现什么异常，但是我按压了一下骨折周围，患者疼得叫了一声。

我就对患者说：“您这疼得确实有点厉害，不过这也说明您这骨头在长呢。

就像盖房子，刚开始搭架子的时候，总是有点晃悠不稳定，等慢慢固定好了就好了。

三级医师查房记录模板日期：xxxx年xx月xx日科别：xxx科医师：xxx病房情况：1. 总床位数：xx2. 实际入住床位数：xx3. 患者总人数：xx4. 特殊情况：如危重病人、疑难病例等主要内容：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师2. 患者病情变化：描述患者的病情变化，包括生命体征、疼痛程度、意识状态、皮肤情况等。

如有监测数据，请注明监测数值及其波动情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、心电图、血糖等。

3. 医嘱执行情况：列举重要的医嘱执行情况，如给药时间、剂量、途径等。

需特别关注涉及病人安全的医嘱执行情况，如输液过程中是否发生输液反应、输血过程中是否注意血型、用药过程中是否注意禁忌等。

4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者病情及医嘱执行情况，对患者的病情进行评估，并制定相应的治疗计划。

如需要调整用药、调整输液速度等，请详细说明原因及调整方案。

5. 病患交流与心理护理：描述与患者及家属的沟通情况，包括患者对病情的理解、接受程度、情绪状态等。

如有相关困扰或心理问题，请注明并提供相应的干预措施。

6. 查房问题与讨论：如有疑难病例或病情复杂的患者，记录医师的问题与讨论，包括针对患者病情的诊断思路、治疗方案的制定等。

7. 其他问题及建议：记录其他在查房过程中发现的问题或需要注意的事项，并提出相应的建议。

举例：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师101 张三男 50 急性心梗 xxxx-xx-xx 李医生2. 患者病情变化：患者心梗后心功能恶化，出现呼吸困难，血氧饱和度下降至90%。

进行了心电图监测，显示ST段呈持续性压低，提示心肌缺血严重。

3. 医嘱执行情况：给予患者硝酸甘油静脉滴注，剂量为25μg/分钟。

注意每小时监测血压和心率，以避免低血压和心率过慢。

4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者的病情变化，进行了心肌梗死的评估，并调整了治疗计划。

计划进行冠状动脉造影检查，进一步明确病变血管，并准备行血管成形术或支架置入。

三级医师查房记录患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日日期：XXXX年XX月XX日时间：XX:XX-XX:XX目前病情：患者自入院以来，病情相对平稳。

今日查房，患者生命体征平稳，无明显不适。

患者尚未开始特殊治疗，未出现药物不良反应或过敏症状。

经观察，患者病情对治疗方案有良好的响应。

专科会诊与治疗：1. 内科会诊：患者于入院后被内科医师会诊，进行详细的身体检查和病情评估。

根据其症状和体征，排除了内科疾病的可能性。

内科医师建议进一步检查，以明确诊断。

2. 外科会诊：患者经外科医师会诊，进行腹部超声和CT扫描，以排除腹腔内器官病变。

目前未见明显异常。

3. 放射科：患者于XXXX年XX月XX日进行全身骨龄测量，并获取X光片等影像资料，以协助综合判断患者的骨骼发育情况。

4. 检验科：患者的血常规、肝肾功能、血糖、电解质等检查项目均在正常范围内。

甲状腺、肿瘤标志物等进一步的检查结果仍待出具。

治疗计划：1. 继续观察：患者需继续留院观察，监测生命体征的变化，并配合医护人员进行进一步的检查。

2. 评估治疗方案：综合各学科的检查结果后，制定更加详细的治疗方案。

考虑针对患者的具体情况做出相关调整。

3. 营养支持：患者需要保证充足的营养摄入，根据患者的饮食习惯，制定合理的膳食方案。

在保证蛋白质、维生素、矿物质等需求的同时，注意提供足够的热量。

4. 心理关怀：患者在住院期间可能会面临各种不适和压力，医护人员将配合心理科医师，提供相应的心理支持和帮助。

5. 家属教育：将与患者的家属交流治疗进展和需要留意的事项，解答其关切和疑虑，并提供必要的护理和康复指导。

6. 出院评估：患者在病情稳定后，将进行出院评估，以确定是否满足出院的标准。

总结：患者目前情况稳定，生命体征正常。

根据专科会诊结果，排除了内科和外科疾病的可能性，但部分检查结果仍待出具。

治疗计划将继续观察患者情况，评估治疗方案，并提供全面的心理关怀和家属教育。

2016.10.10.10:00 ***主治医师查房记录***主治医师查房：仔细询问病史，患者为41岁中年男性以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。

查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（-），血常规：WBC:9.94×109/L，RBC:4.91×1012/L，HGB:157g/L，PLT:173×109/L，L:16.9%，M:10.1%，N:71.8%。

今日肝肾功、血糖、电解质无明显异常，根据以上资料，***主治医师考虑诊断为，右上肺陈旧性肺结核应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。

进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌，目前治疗头晕、胸闷均有好转，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道感染增强体质。

住院医师：主治医师：2016.10.10.10:00 ***主任查房记录今日***主任查房：再次详细询问病史及查体后：总结如下老年男性患者，因“反复咳嗽50年，加重伴发热5天”入院，病程长、起病缓。

入院时生命体征平稳，精神差，咽充血，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，心律不齐，余无特殊。

胸片示肺纹理强，心电图示窦性心律不齐。

综上***主任考虑诊断慢性支气管炎、急性发作、肺气肿。

应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别,依据病史、查体及辅助检查可排除。

下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查，目前治疗有效，患者已稍有好转，治疗仍予以控制感染，对症治疗，多休息、防受凉、合理饮食。

住院医师：科主任：2016.10.10.10:00 ***主任医师查房记录***主任医师今日查房：仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史，否认有异物吸入病史，以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。

病历三级医师查房顺序及病程记录范文1.今天是XX年XX月XX日，我是XX医院的三级医师，今天我来给各位患者查房了。

Today is XX, I am a level three physician at XX hospital, and I am here to do ward rounds for all patients.2.首先我要对所有患者进行全面的身体检查，了解他们的病情和治疗情况。

Firstly, I will conduct a comprehensive physical examination for all patients to understand their conditions and treatment progress.3.张先生，您好，我是负责您治疗的医生，您最近的症状有没有好转？Mr. Zhang, hello, I am the doctor in charge of your treatment, have your symptoms improved recently?4.李小姐，您好，您的体温和血压情况如何？Miss Li, hello, how is your body temperature and blood pressure?5.我对患者的病情进行了详细的记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

I have made detailed records of the patients' conditions, including body temperature, pulse, respiration, blood pressure and other vital signs.6.朱大夫，您好，我来汇报一下您的病历和治疗方案。

Dr. Zhu, hello, I am here to report on your medical records and treatment plan.7.我对每个患者的病情进行了详细的评估，制定了相应的治疗方案。

三级医师查房制度实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

一、查房频次及时限：1、主任、副主任医师査房:每周至少1次，应有主治医师、住院医师等有关人员参加。

住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。

对危重患者，副主任医师以上人员应及时查房，并有查房记录。

2、主治医师查房:对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加。

对危重患者应随时査房，但至少不少于每日两次。

3、住院医师:对所管患者实行24小时负责制，对一般患者每日至少查房两次。

危重患者随时观察病情变化并及时检查处理。

4、新入院病人，值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24小时内查看患者并提出指导性意见。

二、查房内容：1、科主任或主任、副主任医师查房:解诀疑难病例、审査新入院、重危病员诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作;介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字:对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体等。

2、主治医师查房:系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，对新病人、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，确定新方案听取医师和护土的反映，倾听病人的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都应一一予以纠正，对查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。

3、住院医师查房:系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师；对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视；了解病员病情变化及治疗效果;检查各种辅检报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；检查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开写次晨特检医嘱；了解病员思想情况，检查病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见；认真及时记录上级医师查房，当日内记录完后送上级医师审阅签字；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。

XX医院三级医师查房制度培训记录表借此机会，我们对医院三级医师查房制度进行培训，并记录相关内容。

通过这次培训，我们希望能够加强医师查房的标准化和规范化，提高医疗质量，确保患者的安全与舒适。

以下是培训记录的详细内容：培训日期：20XX年XX月XX日培训地点：XX医院会议室一、培训目标本次培训的目标是使医院的三级医师了解查房制度的重要性，熟悉查房的程序和要点，掌握查房的技巧和注意事项。

二、培训内容1. 查房制度的意义和作用：- 提高医疗质量和安全性- 发现和解决患者病情变化的及时性- 保证医疗团队的有效沟通和协作2. 查房的程序和要点：- 查房时间和频率的安排- 查房前准备工作的重要性- 查房的步骤和顺序：听诊、观察、询问、记录- 查房的重点内容：病情变化、用药情况、医嘱执行情况3. 查房的技巧和注意事项：- 与患者建立良好的沟通与信任关系- 仔细观察患者的面色、神态、呼吸等- 听取患者的主诉和病史，询问患者是否有不适- 注意医疗器械的使用和消毒- 录入详细、准确的查房记录三、培训效果评估为了确保培训的有效性，我们将进行培训效果的评估，以衡量医师们对查房制度的理解和掌握程度。

1. 理论考核培训结束后，将安排医师们进行一次理论考核，主要包括对查房制度的理解、程序的掌握和要点的把握等内容。

2. 实际操作评估医师们将参与模拟查房的实际操作评估，由负责培训的老师扮演患者角色，观察医师们的查房技巧和注意事项的落实情况。

通过以上两个环节的评估，我们能够全面了解医师们对查房制度的掌握情况，并针对不足之处进行进一步的培训和指导。

四、培训心得交流在培训的最后，我们将安排时间进行心得交流，医师们可以分享自己在查房过程中的经验和感悟，相互学习和借鉴，提高自身的专业水平。

五、培训总结本次三级医师查房制度的培训内容丰富，方式灵活，达到了预期的效果。

医师们在培训中对查房制度的意义与作用有了更深刻的理解，熟悉了查房的程序和要点，掌握了查房的技巧和注意事项。

神经内科三级医师查房记录范文
日期：XXXX年XX月XX日
科室：神经内科
主治医师：XXXXX
患者姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：X
查房记录：
1. 主诉：患者主诉头痛、头晕已一个星期，并伴有乏力、记忆力下降。

按摩、休息无明显缓解。

无恶心、呕吐、视力模糊等症状。

2. 体格检查：
- 一般情况：患者意识清楚，面色正常，精神状态良好。

- 神经系统：无明显病理体征，生理反射良好，脑神经检查
未见异常。

- 颅内压征：未闻及颅骨叩击痛，无颈项强直，双瞳孔等大、对称，对光反射正常。

3. 实验室检查：
- 血常规：白细胞计数、红细胞计数及血小板计数正常。

- 生化检查：肝肾功能正常，电解质、血糖、血脂、血尿酸
等指标均在正常范围内。

- 头颅CT：未见明显异常。

4. 诊断与治疗计划：
- 符合原发性头痛诊断，需进一步明确类型。

- 拟安排颅脑磁共振（MRI）检查，以排除结构性病变。

- 拟给予患者安定治疗，注意休息、避免劳累，适当保持良
好作息习惯。

- 口服镇痛药物，如布洛芬等，以缓解头痛症状。

5. 结案讨论与总结：
- 经详细询问和体格检查，患者头痛、头晕症状，排除了颅
内压力增高和脑卒中等急性疾病的可能性。

- 需进一步评估颅脑磁共振结果，并根据MRI结果综合分析，选择适当的治疗方案。

- 强调患者合理作息和心理疏导，提醒患者如有突发严重头痛、呕吐、意识模糊等症状，立即就医。

签名：XXXXX
日期：XXXX年XX月XX日。

骨科三级医师查房记录范文日期：[具体年月日]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

床号：[X]床。

诊断：[骨折具体类型，如右股骨颈骨折]一、住院医师查房记录。

今天早上我去看了[患者姓名]，一进门就瞧见他正愁眉苦脸地瞅着自己打着石膏的腿呢。

我先跟他打了个招呼，问他感觉咋样。

他唉声叹气地说：“大夫啊，这腿可太难受了，晚上都睡不好觉。

”我检查了一下他的生命体征，体温、血压啥的都还正常。

然后重点看了看他受伤的部位，石膏固定得还挺牢，不过周边有点轻微的红肿。

我心里琢磨着，这可能是有点炎症反应，但也算是正常现象的范围内。

我就安慰他说：“您老别太担心，这腿受伤了就像机器零件坏了，得慢慢修呢。

现在有点不舒服是正常的，就像刚补好的轮胎，总得磨合一下。

您只要按照我们说的好好休息，配合治疗，很快就会好起来的。

”我又看了看他的用药情况，发现昨天给他开的止痛药效果好像不是特别明显。

我寻思着是不是剂量不够呢，但是又怕剂量大了有副作用。

所以我打算先观察一天，要是今天还疼得厉害，就得调整一下用药了。

另外，我嘱咐患者要尽量把腿抬高，这样有利于消肿。

还跟他说别老在床上一动不动的，偶尔也动动脚趾头，促进血液循环，就像给腿做做小运动一样。

这患者倒是挺听话的，一个劲儿点头。

二、主治医师查房记录。

上午查完房后，我就把[患者姓名]的情况跟主治医师汇报了。

主治医师一听，立马就说：“走，咱们再去看看。

”到了患者床前，主治医师那眼神就像扫描仪一样，从上到下把患者打量了一番。

他先是跟患者聊了几句家常，把患者紧张的情绪给缓和了不少。

然后他开始检查患者的腿部，手法那叫一个熟练，一会儿捏捏这儿，一会儿按按那儿。

主治医师皱了皱眉头说：“这红肿有点超出我的预期了，虽然目前看来还不是大问题，但咱们也不能掉以轻心。

”他转头跟我说：“住院医师啊，你得密切关注这个红肿的变化，如果范围继续扩大或者出现发热的情况，那可就要小心感染了。

”接着，主治医师看了看患者的病历和之前拍的片子。

三级医师查房记录2014—07—01 13:11：51今天李卫主任医师查房，患者诉心慌、胸闷、气憋、时有心前区疼痛；无平卧受限及阵发性呼吸困难；伴咳嗽、咳痰，为白色粘痰，量多不易咳出；查体：血压150/100mm Hg，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音，心率65次分，心率不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹部平坦，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿；胸部X片示：右肺结节，性质待定，建议进一步检查；右下肺炎症，建议治疗后复查；BNP56.7pg/ml,腹部彩超示：肝内钙化灶，胆囊切除术后，脾胰双肾未见异常。

李卫主任医师看过病人后指示：1.结合病史、症状特点、体征，目前诊断考虑冠状动脉性心脏病、慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、心功能III级、高血压病3级（极高危）；2.针对患者咳嗽、咳痰，给予羧甲司坦口服液化痰治疗，同时行痰培养检查，必要时使用抗生素；继续给予扩血管、营养心肌、支持等对症治疗。

3.嘱患者多餐少食，注意休息，避免受凉及情绪激动，保持大便通畅；遵嘱执行，继观患者病情变化。

主治医师：魏晓娟主任医师：李卫一级医师查房记录2014-07-05 14:44:35今日查房，患者诉心慌、胸闷、心前区疼痛、憋气等症状较前明显缓解；患者心前区疼痛发作时伴上腹部疼痛；食欲、睡眠改善；二便基本正常；监测血压平稳；查体：血压126\78mmHg,口唇略紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音，心率60次\分，心律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及明显病理学杂音，腹部平坦，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

心脏彩超示：室间隔局部增厚、左室收缩功能正常、舒张功能降低。

颈动脉彩超示|：双侧颈动脉未见异常；动态心电监测示：窦性心律、阵发性房颤、频发房早、偶成对、短阵房速、偶发室早；嘱患者继续规律服用倍他乐克缓释片23.75mg\1次，1次\日；脑血流图示：双侧颞窗超声透过差，大脑前、中动脉系经眼窗探查；所检各动脉血流及频谱未见明显异常改变；复查BNP示：119pg\ml；针对患者上腹痛请消化内科会诊，诊断为：腹痛待查。

三级医师查房记录患者姓名：XXX 性别：女年龄：45岁诊断：肺炎病情观察记录住院号：XXX 查房日期：XX年XX月XX日患者情况：患者于XX年XX月XX日因咳嗽、发热、呼吸困难等症状入院，初步诊断为肺炎。

入院时体温38.5℃，心率96次/分钟，呼吸频率24次/分钟，血压120/80mmHg，血样化验显示白细胞计数升高。

经过治疗，患者体温逐渐下降，咳嗽及呼吸困难症状减轻。

本次查房主要观察患者病情变化及治疗效果。

一、生命体征及一般情况:1. 体温：37.2℃，正常。

2. 心率：82次/分钟，正常。

3. 呼吸频率：20次/分钟，呼吸平稳。

4. 血压：110/70mmHg，稳定。

二、呼吸系统:患者自入院以来，呼吸困难逐渐减轻，肺部呼吸音清晰，无明显湿性啰音。

CT结果显示，患者肺部感染阴影明显改善。

三、循环系统:心率、血压稳定，无心律失常，无明显水肿体征。

四、神经系统:患者未发现神经系统异常，神志清醒，语言流畅。

五、其他系统:1. 消化系统：患者食欲良好，无恶心、呕吐等症状。

2. 泌尿系统：患者排尿正常，尿色微黄，尿量充足。

3. 皮肤黏膜：患者皮肤湿润，无异常色素沉着、瘀斑等。

六、辅助检查结果:1. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症反应。

2. 胸部X线片：肺部感染阴影明显改善。

七、治疗方案:1. 继续给予抗生素治疗，目标维持体温正常。

2. 监测呼吸功能，观察呼吸状况，适时协助吸痰等呼吸道护理。

3. 维持水电解质平衡，定时监测血气分析、血清电解质及肝肾功能。

八、医嘱:1. 继续给予抗生素：XXX。

2. 给予支持治疗：维持水电解质平衡，心理护理等。

3. 定期监测生命体征，及时记录。

九、随访计划:患者病情明显好转，初步计划继续住院观察治疗2至3天，观察病情是否进一步稳定，相关指标是否正常。

根据后续检查结果和患者病情调整治疗方案。

备注:患者目前病情稳定，生命体征正常，心态积极，与护士配合良好。

继续观察治疗，密切监测病情及治疗效果，保持与患者及其家属良好的沟通。

2023年三级医师查房记录模板日期：________ 查房医师：________患者姓名：________ 性别：________ 年龄：________ 住院号：________主诉：患者最主要的症状、不适或问题。

现病史：患者目前的病情发展过程，包括发病时间、症状变化等。

既往史：患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等。

体格检查：详细描述患者的身体状况，包括生命体征、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、运动系统等方面的检查结果。

实验室检查：列出患者进行的相关实验室检查项目，包括血液常规、尿常规、血生化指标、病原微生物检测等，并注明结果和参考范围。

影像学检查：描述患者进行的各种影像学检查，如X线、CT、MRI等，阐明检查的目的、结果和医生的诊断意见。

诊断：根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，确定患者的诊断或初步诊断。

举例：慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病等。

治疗方案：针对患者的诊断，列出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。

用药情况：详细记录患者使用的药物名称、剂量、给药途径、疗程等。

辅助治疗：描述患者除药物治疗外接受的其他治疗方法，如中医治疗、物理治疗、心理支持等。

预后评估：根据患者的病情、治疗方案和预后指标，对患者的预后进行评估。

随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容和随访方式。

总结：对患者的病情及治疗进行总结，包括患者的疗效、治疗过程中的问题和应注意的事项。

建议和教育：针对患者的具体情况，向患者提供相关的健康建议和教育，指导患者进行自我管理，预防疾病的发生和复发。

签名：________以上是一个可供参考的2023年三级医师查房记录模板，希望对你有所帮助。

请根据实际情况进行适当的调整和修改，确保记录内容的准确性和完整性。

三级医师查房记录日期：xxxx年xx月xx日患者姓名：xxx 年龄：xx岁性别：xx 科别：内科主诉：胸痛、气促现病史：该患者xx年前出现胸痛、气促的症状，病情逐渐加重并伴随乏力。

去医院检查时，发现心脏出现一定程度的异常和功能受损。

经过治疗，症状得到了缓解，但最近两个月反复胸痛、气促，且程度加重。

既往史：1.高血压，长期服用降压药物控制，无其他高危因素。

2.糖尿病，控制较好，无明显相关病史及并发症。

个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯，有规律的运动习惯。

家族史：无重要遗传病史。

体格检查：患者体温正常，血压为xxx/xx mmHg，心率为xx 次/分，心律齐，胸骨正中可闻及一正常心音，未闻及杂音，呼吸音正常。

辅助检查：1.心电图：窦性心律，心脏电轴左偏，ST-T改变。

2.胸部X光：心脏轮廓稍增大，肺部正常。

3.血生化：血糖正常，血脂异常，甲状腺功能正常。

4.冠脉造影（CAG）：冠脉右冠状动脉近段70%狭窄，左冠状动脉近段50%狭窄，术后冠脉支架置入。

诊断：1.安稳型心绞痛2.冠心病3.高血压4.糖尿病治疗方案：1.继续维持原来的降压治疗方案，定期监测血压，保持血压在稳定范围内。

2.心绞痛及冠心病治疗：口服硝酸甘油及草酸美托洛尔控制症状，予以抗血小板聚集药物（阿司匹林）和他汀类药物降低血脂。

3.糖尿病治疗：继续口服降糖药物，注意控制饮食及运动。

4.健康教育及生活指导：指导患者注意合理饮食，戒烟限酒，坚持规律运动，积极控制血压、血糖以及血脂，保持心理平衡。

随访计划：1.进一步了解病史，重点询问症状的变化情况，有无心悸、胸闷等不适。

2.定期监测血压、血糖和血脂水平，以及心电图、胸部X光等相关检查。

3.根据患者的临床症状及检查结果，随时调整治疗方案。

4.心理支持与康复训练，帮助患者调整心理状态和提高生活质量。

备注：该患者是一位有慢性疾病的中老年人，多种疾病共存，需综合考虑，并进行个体化治疗。

此次查房主要是对目前病情的评估及下一步治疗方案的制定。

2016。

10.10。

10:00 ＊＊*主治医师查房记录*＊*主治医师查房:仔细询问病史，患者为41岁中年男性以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。

查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗,双肺未闻及干湿罗音,心律齐，未闻及杂音,腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（-)，血常规:WBC：9.94×109/L,RBC：4。

91×1012/L，HGB：157g/L,PLT:173×109/L，L:16.9％,M:10。

1%，N：71.8％。

今日肝肾功、血糖、电解质无明显异常，根据以上资料,***主治医师考虑诊断为，右上肺陈旧性肺结核应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。

进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌,目前治疗头晕、胸闷均有好转，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养,避免呼吸道感染增强体质。

住院医师:主治医师:2016。

10.10。

10:00 ＊*＊主任查房记录今日*＊＊主任查房：再次详细询问病史及查体后：总结如下老年男性患者，因“反复咳嗽50年，加重伴发热5天”入院，病程长、起病缓。

入院时生命体征平稳,精神差，咽充血，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，心律不齐，余无特殊。

胸片示肺纹理强，心电图示窦性心律不齐。

综上＊*＊主任考虑诊断慢性支气管炎、急性发作、肺气肿。

应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别,依据病史、查体及辅助检查可排除。

下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查，目前治疗有效，患者已稍有好转，治疗仍予以控制感染，对症治疗，多休息、防受凉、合理饮食。

住院医师：科主任：2016。

10。

10。

10:00 ＊**主任医师查房记录***主任医师今日查房：仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史,否认有异物吸入病史,以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻.查体：T37.0C，呼吸平稳，口唇红润，咽部充血,气管居中，双肺呼吸音粗,可闻及相对较固定的中细湿罗音及少许哮鸣音，心律齐有力腹部未见异常,血常规:WBC:9.94×109/L,RBC:4.91×1012/L，HGB:157g/L，PLT:173×109/L，L:16。