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产后及42天访视记录表（2011版）MicrosoftWord⽂档
附件3
产后访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务⼈员到产妇家中进⾏产后检查时填写，产妇情况填写此表，新⽣⼉情况填写“新⽣⼉家庭访视表”。
2．⼀般健康状况：对产妇⼀般情况进⾏检查，具体描述并填写。
3．⾎压：测量产妇⾎压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、⼦宫、伤⼝：对产妇进⾏检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进⾏分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医⽣签名：随访完毕，核查⽆误后随访医⽣签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
填表说明
1．⼀般健康状况：对产妇⼀般情况进⾏检查，具体描述并填写。
2．⾎压：如有必要，测量产妇⾎压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、⼦宫、伤⼝：对产妇进⾏检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进⾏分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医⽣签名：检查完毕，核查⽆误后检查医⽣签名。
健康基本调查表●体重：孕前孕高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□大出血□●哺乳：在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□无□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□肾病□肠胃病□妇科炎症□其他疾病：●瘦身历史：专业产后恢复□旁通瘦身□美容院□●手段与方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□理疗□您觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？肥胖□松弛□皮肤问题□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□头痛□多汗□失眠□畏寒□容易疲倦□便秘□身体酸疼□小腹胀痛□妇科炎症□压力指数✓每周工作时间劳动强度（低中强）✓每天睡眠时间睡眠质量（优良差）✓心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数✓容易疲劳□嗜睡□贫血□怕冷□每天排便次每天排尿次✓易热出汗□睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□主要运动方式每日运动量✓一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□加餐：无□下午□晚上□✓吸烟□习惯性饮酒□经常喝咖啡/可乐□✓每天与宝宝相处时间宝宝夜哭使你每晚醒次✓主要由谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□✓与丈夫之间的互动障碍：交流□照顾宝宝□性□家务责任□声明：以上内容均为客户真实表述。
签字：联系电话：年月日检测人: 1.肥胖初检身高：cm 体重：kg PH值：血压：HG BMI：基础代谢值：Kcal 脂肪比例：% 肌肉比例：% 水份比例：% 直系亲属（父母及兄弟姐妹）肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹/妊娠斑初检肤质测定：干性/中性/油性分布：腰两侧/下腹/大腿胸颜色：白/粉/紫/红皮肤弹性：优/良/差评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性/中性/油性位置：下腹/横切/竖切颜色：白/粉/紫宽度：0.5cm 长度：10cm 凸起：0.3cm 硬度：硬/中/软评定：建议：4.胸部初检:两侧大小：胸围：cm 下胸围：cm乳距：cm L线：cm H线：cm乳腺初检：评定：建议：5.个人愿望:6.服务项目:。
产后访视和产后42天健康检查中国疾病预防控制中心李丽娟一、概述（一）意义产后访视和产后 42 天健康检查具有很大的意义，它是孕产期保健的重要组成部分，可以促进母乳喂养，防治产褥感染及产后抑郁等，也是保障母婴安全、母婴健康的重要环节。
(二)产褥期产妇的生理变化在产褥期产妇身体上各个系统都在发生变化，除乳房以外，均要恢复到未孕状态.1 ．子宫子宫要逐渐复原，宫底要下降。
子宫的恢复主要表现在：它开始收缩变硬,逐渐缩小；产后 1 周耻骨联合上可触及宫底；但产后 10 天以后子宫即进入了盆腔,耻骨联合上再触不到宫底；产后 6 周，子宫可恢复到未孕时大小;即子宫要从分娩前的 1000 克逐渐恢复到未孕时的 50 克。
2 ．乳房产褥期最重要的变化是乳房的变化, 分娩以后乳房开始有乳汁分泌；要早吸吮、早开奶。
吸吮刺激是使乳汁不断分泌的关键环节；坚持母乳喂养是给孩子最好的礼物。
3 ．内分泌产褥期妇女内分泌的变化主要表现在:恢复月经和恢复排卵;在不哺乳的情况下产后 6 ～ 10 周可以恢复月经；产后 10 周左右能恢复排卵;在哺乳的情况下妇女月经恢复延迟,部分哺乳期妇女月经一直不来潮;一般情况下产后 4 ~ 6 个月可恢复排卵；大多数产后月经复潮前多有排卵，所以要注意避孕。
二、产后访视（一)时间与对象乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站)在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于产后 3 ～ 7 天、产后 28 天分别到产妇家中进行产后访视 1 次，对产妇及新生儿同时访视，出现母婴异常情况适当增加访视次数或指导及时就医。
（二）访视流程产后访视应遵循访视流程： 1. 访视前电话预约。
2. 社区访视人员应统一着装，佩带上岗证. 3。
按门铃或敲门、自我介绍、说明来访目的。
4. 进入产妇家,在接触母婴前，清洁双手. 5. 检查顺序:先检查新生儿后检查产妇。
（三)访视包访视人员要携带访视包,访视必备物品包括血压计、听诊器、体温计、 75％的酒精、酒精棉球、消毒棉签、塑料布、一次性消毒手套、婴儿秤、布兜、电筒等.附带物品有镊子、拆线剪、处方、新洁尔灭、母乳喂养指导的资料。
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,产妇情况填写此表,新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”;
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
3．血压：测量产妇血压,填写具体数值;
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
5．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况;
6．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
7．转诊：若有需转诊的情况,具体填写;
8．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签名;
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
2．血压：如有必要,测量产妇血压,填写具体数值;
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
4．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况;
5．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
6．处理：若产妇已恢复正常,则结案;若有需转诊的情况,具体填写;
7．随访医生签名：检查完毕,核查无误后检查医生签名;。
西安市孕产妇健康管理服务记录表孕产妇姓名：年龄：岁现住址：区（县）现住址居住时间：个月户口所在地：省区县建册日期：年月日第一次随访日期：年月日随访医生：健康管理机构（签章）:第1次产前随访服务记录表填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
分类：根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》体重过低<18.5 kg/m2体重正常18.5～23.9 kg/m2超重24.0～27.9 kg/m2肥胖≥28 kg/m211．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2～5次产前随访服务记录表填表说明1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。
6．血红蛋白值：进行血常规检查，填写血红蛋白结果。
7．其他检查：若有，填写此处。
包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
产后康复中心产后查体表
填表说明
1．一般健康状况：对产妇一般情况（合精神、饮食、睡眠、二便等）进行询问检查，如无异常，则填正常j如有异常具体描述并填写。
2．一般心理、状况：通过与产妇交谈和观察，了解产妇心理状态（担心、害怕、焦虎、恐惧、情绪不稳定、产后抑郁等），如无异常，则填写未见异常j如有异常具体描述。
3．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描进。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未愤复，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
纳^居民健康档案管理，若有需辖诊的情况，具体填写。
8．随访医生整名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
9．为便于抽职档案检查，孕产妇档案次年7月之前放入居民健康档案纳入常规人群管理。
产后42天健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日
一般健康情况
一般心理状况
血压 / mmHg
乳房1未见异常 2异常□恶露1未见异常 2异常□子宫1未见异常 2异常□伤口1未见异常 2异常□其他
分类1已恢复 2未恢复□
指导1性保健
2避孕
3婴儿喂养及营养
4其他
□/□/□/□/□
处理1结案
2转诊
原因：
机构及科室：
□
随访医生签名
填表说明
1.一般健康状况：对产妇一般情况（含精神、饮食、睡眠、二便等）进行询问检查，如无异常，则填正常；如有异常具体描述并填写。
2..一般心理状况：通过与产妇交谈和观察，了解产妇心理状态（担心、害怕、焦虑、恐惧、情绪不稳定、产后抑郁等），如无异常，则填写未见异常；如有异常具体描述。
3.血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值.
4.乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5.分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
6.指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
纳入居民健康档案管理，若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
9.为便于抽取档案检查，孕产妇档案次年7月之前放入居民健康档案纳入常规人群管理。
