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收稿日期：2019-02-27作者简介：吴云丹(1982-)，女，天津市人，硕士，医师；崔路坤，通信作者，E -mail ：65405162@第32卷第2期2019年6月汕头大学医学院学报Journal of Shantou University Medical College V ol.32No.2June 2019地塞米松致重度低钾血症1例吴云丹1，崔路坤2（1．天津市鲁山道街社区卫生服务中心，天津300252；2．天津中医药大学附属南开中医医院，天津300102）[关键词]地塞米松；低钾血症；甲亢中图分类号：R739.62文献标志码：A 文章编号：1007-4716(2019)02-0127-02DOI ：10.13401/ki.jsumc.2019.02.0171病例资料患者男性，19岁，军人，因间断“心慌、乏力2个月，加重1d ”于2017-12-10入中国人民解放军第九八三医院内分泌科治疗。
2个月前因“甲亢”应用甲巯咪唑治疗，好转后自行停药，后感症状加重。
入院查体：体温36.9℃，血压130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脉搏121次/min ，呼吸20次/min ，神清语利，周身皮肤无黄染及皮疹，眼球无突出，甲状腺无肿大及压痛，未闻及血管杂音，余正常，既往体健。
入院化验甲功：血清游离三碘甲状腺原氨酸37.8pmol/L(正常值3.1~8.5pmol/L ，下同)，游离甲状腺素89.1pmol/L (10.0~24.0pmol/L)，促甲状腺激素0.016μU/mL (0.4~4.0μU/mL)，促甲状腺受体抗体8.24U/L(0~1.8U/L)，甲状腺过氧化物酶抗体566.3U/L(0~350U/L)；总胆固醇2.45mmol/L(3.1~5.7mmol/L)；血常规、肝肾功能、血沉、心肌酶、电解质、类风湿因子、免疫球蛋白、C 反应蛋白、血糖、糖化血红蛋白、抗核抗体系列均正常，其中血钾4.4mmol/L(3.5~5.5mmol/L)。
麻醉患者护理技术要点解答麻醉病人的护理分为麻醉前护理、麻醉中护理和麻醉后护理3个阶段，在以上3个阶段中，护理的内容和侧重点有所不同，但总体目的是保证病人安全、避免麻醉意外、减少麻醉后并发症。
一、麻醉前护理麻醉前护理是指病人进入手术室接受麻醉之前的护理。
麻醉前护理的主要任务是评估病人是否存在影响麻醉的全身和局部因素，以及病人对麻醉的耐受能力，找出需要医疗或护理干预的问题，纠正全身状况，改善重要脏器功能，消除不利因素，提高对麻醉的耐受力，确保麻醉和手术的安全及顺利，减少麻醉后并发症。
【护理评估】1.健康史(1)个人史：有无烟、酒嗜好和药物成瘾史；每日饮酒和吸烟的数量多少对何种药物成瘾。
(2)过去史：有无中枢神经、心血管和呼吸系统疾病史及肝、肾、肾上腺、甲状腺等重要器官功能障碍，尤应注意糖尿病、高血压、冠心病、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、哮喘和出血性疾病等；有无静脉炎。
此外，全麻病人还应了解1.全麻并发症较常见的有呕吐、窒息、呼吸暂停、呼吸道梗阻、高血压、低血压、高热和惊厥等，最为严重的是心搏骤停与心室纤颤。
(1)反流与误吸：全麻时容易发生反流与误吸，尤以产妇和小儿发生率较高。
若误吸大量胃内容物，死亡率可高达70%。
误吸可引起急性呼吸道梗阻。
完全性呼吸道梗阻可立即导致窒息、缺氧，如不能及时解除梗阻可危及病人的生命。
误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和毛细血管通透性增加，引起肺水肿和肺不张。
预防反流和误吸的措施为减少胃内容物的滞留，促进胃的排空，饱餐后急诊手术病人，术前应插粗胃管抽吸胃内容物；所有带胃管的病人，术前均应开放胃管并接引流袋。
一旦发生反流和误吸，应积极配合麻醉师处理。
(2)呼吸暂停：多见于未行气管插管的静脉全麻病人，尤其使用硫喷妥钠、丙泊酚或氯胺酮施行门诊小手术及各种内镜检查者；也见于全麻未苏醒而拔除气管插管的病人。
对于此症，应以预防为主，麻醉中要加强监测，备好各种急救物品，尽量采用注射泵给药。
一旦发生，立即施行人工呼吸，必要时可在肌松药辅助下行气管插管和人工呼吸。
护理经验202小肠吸收不良综合征致严重低血钾患者1例的护理郑晶晶浙江大学医学院附属第二医院 浙江省杭州市 310009【摘 要】小肠吸收不良综合征是由于各种原因引起的小肠消化、吸收功能减损，以致营养物质不能正常吸收，而从粪便中排泄，引起消瘦、营养缺乏等的临床综合征群。
80％-97％的患者有腹泻[1]。
严重低血钾（K+<2.5mmol/L）时，可产生呼吸肌麻痹、严重心律紊乱等，加重患者基础疾病病情，甚至影响治疗效果及预后[2]。
2015年3月，本院消化科收入小肠吸收不良综合征致严重低血钾患者一例，现将护理报告如下。
【关键词】小肠吸收不良综合征；严重低血钾；快速补钾；护理1 病例简介50岁男性患者。
因腹泻3月余，四肢乏力伴抽搐1月，加重4天入我院急诊。
患者3月前每日解4-5次黄色水样便，外院治疗后无好转。
1月前，患者出现四肢乏力，偶有四肢抽搐。
4天前，患者自觉乏力加重，四肢抽搐频繁被送入急诊。
急诊化验钾1.63mmol/L，离子钙0.78mmol/ L。
予对症支持治疗后，复查血钾2.0mmol/ L收入消化内科。
患者既往体健，近3月来体重减轻约9kg。
入科后予浅静脉补钾6克/日，血钾波动于1.97-2.5mmol/L，改用深静脉微量泵输注3%氯化钾溶液，每日补钾量12克后血钾升高至3.79mmol/L。
后每日静脉补钾6g，外加口服补钾3g，血钾波动于3.35-3.55mmol/L。
患者情况稳定后予小肠镜等检查诊断为小肠吸收不良综合征。
予静脉高营养10天后患者大便次数和性状恢复正常改半流质饮食加肠内营养剂（安素）50g TID口服，无不适后出院。
2 护理2.1 快速安全补钾（1）安全补钾的量和时间：低血钾救护关键是及时、足量有效补钾，使血钾尽可能在短时间内恢复至3.0mmol/L。
传统的静脉补钾原则对补钾液体的浓度、总量，补钾速度、方法等进行了严格的限制，导致血钾回升缓慢、补液量大，且与其他治疗产生矛盾。
1例低钾伴频发室性心动过速病人的急救护理王晓静【期刊名称】《《护理研究》》【年(卷),期】2011(025)004【总页数】2页(P371-372)【作者】王晓静【作者单位】210008 南京大学医学院附属鼓楼医院【正文语种】中文【中图分类】R473.5恶性心律失常,特别是室性心律失常是导致猝死的主要原因,若不能及时抢救可迅速危及病人生命,而低钾血症也会导致病人发生严重心律失常,因此迅速有效地处理成为病人成活的重要因素。
现将我科成功抢救1例低钾伴频发室性心动过速病人的急救护理体会报告如下。
1 病例介绍病人,男,42岁,因胸闷、心悸于2009年6月30日15:25入抢救室,入室时意识清楚、呼吸急促,病人以前曾有过晕厥史,曾于2006年植入起搏器。
病人在急诊期间突然于15:45出现意识模糊,颜面青紫伴大汗淋漓。
心电图提示:室性心动过速。
心电监护示:心率178/m in,呼吸 32/m in,血压 100/72 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧饱和度 98%。
立即给予吸氧,流量 2 L/m in,建立静脉通道,遵医嘱予5%葡萄糖注射液100mL加胺碘酮150mg静脉输注,观察15 m in,效果不明显,予5%葡萄糖注射液30 mL加胺碘酮150 mg以1 mg/m in持续静脉泵入,效果仍然不佳。
16:15迅速予静脉注射异泊酚100 mg使病人麻醉后,立即给予150 J电复律,转为窦性心律,16:40病人意识转清,心率74/min,呼吸22/m in,血压115/83mm Hg,血氧饱和度99%。
实验室检查提示:低钾血症,血钾2.4mmol/L,立即在局部麻醉下行深静脉穿刺置管术,予深静脉补钾,5%葡萄糖500 mL加10%氯化钾15 mL持续静脉输注。
20:20复查血钾2.7 mmol/L,遂改为生理盐水500 mL加10%氯化钾20mL静脉输注,在静脉补钾和胺碘酮治疗期间病人再次于晚间22:00出现持续性室性心动过速,重复予异泊酚100mg注射后行150 J电复律,电复律后转复为窦性心律。
严重低钾血症患者麻醉1例
[Abstract] For the patients with severe hypokalemia undergoing anesthesia in selective surgery，due to risks such as arrhythmia，the surgery is usually canceled for potassium supplementation. However，for the patients with chronic severe hypokalemia who are difficult for treatment，the preoperative oral administration of potassium chloride and intraoperative close monitoring of micro-pump infusion of high concentrations of potassium chloride via central veins is an effective anesthetic method.
[Key words] Hypokalemia；Anesthesia；Central vein；High concentration；Potassium supplementation
鉀离子是人体电解质的重要组成部分，在体内的分布与平衡受到多种因素的干扰，它的失衡主要影响神经、肌肉和心脏功能。
其中低钾血症是临床常见的电解质紊乱之一，严重低钾血症甚至危及生命，麻醉处理较棘手。
我院2021年3月收治1例严重低钾血症报危急值的患者，外科术前口服氯化钾并经外周静脉补钾治疗效果欠佳，现将麻醉处理报道如下。
1 临床资料
患者男性，49岁，心肺功能可，因双侧腹股沟疝于2021年3月5日入院。
患者长期低钾并每日口服氯化钾缓释片4.5 g，高钙片2颗，优甲乐2颗，5年前因甲状腺癌行两次手术治疗，其诉手术期间钾曾低于2.0 mmol/L，患者诉平时感觉手大鱼际肌麻时会口服氯化钾。
曾上省级医院术后化疗，但未查清低钾原因，只进行中心静脉置管补钾。
术前甲状腺功能示游离甲状腺素轻微升高（23.97 pmol/L，参考值12～22 pmol/L），抗甲状腺球蛋白抗体升高（693.7 IU/mL，参考值0～115 IU/mL），抗甲状腺过氧化酶抗体升高（40.95 IU/mL，参考
值0～34 IU/mL），其余甲状腺功能化验指标正常。
3月6日危急值报血钾2.47 mmol/L，钙镁氯降低（钙1.5 mmol/L，镁0.54 mmol/L，氯97.1 mmol/L），ECG示窦性心律，HR 65次/min，电轴重度左偏，3月7日术前积极补钾至2.67 mmol/L并交代患者口服氯化钾缓释片6 g，口服葡萄糖酸钙口服液5支。
2021年3月8日患者入室，行右颈内静脉置管，中心静脉血气分析，钾2.5 mmol/L，腰硬联合麻醉下行双侧腹股沟疝修补术，平面T6-S，中心静脉补钾，每小时1 g，共泵入10%氯化钾4 g，外周5% GS250 mL+硫酸镁5g静滴，镁补完30 min后NS 100 mL+葡萄糖酸钙5 g缓慢静滴。
中心静脉2 g氯化钾泵完后查动脉血气分析示钾仍为2.5 mmol/L。
为了便于观察，患者术中完全清醒，补镁时患者诉感觉发烧（体温正常），握手有力，减慢补镁速度症状明显好转。
镁补完30 min后补葡萄糖酸钙，滴速偏快时心率会减慢。
HR从65次/min 降至52次/min，减慢补钙后HR又恢复65次/min。
术中生命体征及心电图正常，术后送ICU继续治疗电解质紊乱。
患者到ICU继续补钾，每小时0.8 g氯化钾中心静脉泵入。
补硫酸镁5 g，至2021年3月8日晚22点共13 g氯化钾中心静脉泵入完毕后，血气分析示血钾3.4 mmol/L。
继续中心静脉泵氯化钾3 g。
但2021年3月9日早晨血钾又很快下降至2.7 mmol/L，应患者及家属要求，患者转回普通病房出院，2021年10月20日随访，患者临床表现及服药情况与疝修补术前相同。
2 讨论
低钾血症可能引起肌肉软弱无力，甚至呼吸困难。
低钾血症还可引起心律失常，是心血管和肾脏不良预后的预测因子，增加了麻醉风险，甚至危及生命。
但低钾血症究境低到什么程度不宜进行麻醉目前还没有统一的标准。
也有学者认为择期手术的患者，血钾浓度低于3.0 mmol/L的患者手术应推迟施行。
严重低钾患者麻醉处理一直是个棘手问题。
低钾血症患者的临床表现不但取决于低血钾程度，而且还取决于缺钾发生的速度和时间。
慢性缺钾患者可达到严重程度而不一定
有明显的临床症状。
此患者长期每日口服氯化钾缓释片4.5 g，术前仍报低血钾危急值2.47 mmol/L，查看患者握手有力，心电图基本正常。
急性缺钾患者临床症状可能较明显，赵龙德等报道，一9岁小儿行腹腔镜阑尾切除术，心率进行性下降至40次/min，予阿托品0.3 mg，心率变化不明显，给肾上腺素5 μg后患儿HR升至80次/min，出现室性早搏二联律，查动脉血气分析，患儿血钾2.67 mmol/L。
对术前不能完全纠正的低血钾症患者麻醉，充分评估麻醉风险，结合手术级别、手术时间，在ECG及多次血气生化检查监测下，根据术前缺钾程度边补钾边手术，备好急救团队仍可安全渡过围手术期。
患者行双侧腹股沟疝修补术，手术时间不长，行腰硬联合麻醉（备急救插管），患者清醒便于术中和患者沟通，发现早期潜伏的临床表现。
补镁偏快患者诉有发烧的感觉，及时减慢补镁症状明显好转。
镁是维持人体生命活动的必需元素，是细胞内仅次于钾离子的第二大阳离子及人体内第四大阳离子，参与了机体新陈代谢中上百种酶反应，能影响钾、钠、钙离子的细胞内外转移，维持细胞膜的电势，调节神经、肌肉兴奋性，在维持脑、骨骼肌等器官组织功能中有着重要生理作用，快速补镁患者诉脸部有发烧的感觉可能与此有关，患者清醒医患语言沟通能协助医生术中调整补镁速度。
低镁血症通过影响细胞内钙离子的流动性，调节心肌细胞阳离子通道活性及心肌收缩力，影响心肌兴奋收缩偶联，与心血管事件发生率明显相关，引起QT 间期延长，发生室性心动过速、尖端扭转型室速，甚至心室颤动。
此患者合并低镁血症，补钾同时应注意补镁。
补钙偏快时心率减慢可能因为心肌收缩与心室肌平台期钙离子的内流有关，静脉补钙要注意监测心率，防止心率减慢甚至停搏。
此患者5年前因甲状腺癌行两次手术治疗，刘建等对甲状腺术后低钙血症的危险因素进行分析，认为甲状腺术后低钙血症的主要原因是恶性肿瘤、双侧病变、手术时间长、清扫中央组淋巴结等可能引起甲状旁腺血供障碍或其本身破坏。
认为甲状腺手术后早期低钙血症多数情况下属于自限性，如无相应症状无需特殊处理。
晚期和永久性低钙血症
主要是由于甲状旁腺功能减退所致，多有明显的临床症状，应该尽早、足量、合理补充钙剂及维生素D制剂，
补钾不能只根据血清钾多少，要结合低钾原因，ECG改变，目标是纠正细胞内缺钾而不仅是血钾浓度，血钾进入细胞需要10多个小时的时间，有时需要4～6 d，甚至更长的时间，不能操之过急。
高浓度静脉补钾要求患者尿量每小时30 mL以上，对严重低钾血症病人深静脉置管微量泵输注高浓度氯化钾安全可靠，高效省时且不增加输液。
一般颈内及锁骨下静脉补钾每小时不超过1 g，股静脉每小时不超过1.5 g。
但也有学者在严密监测下研究短期内大剂量氯化钾补充，如10 min内补充1.5 g，1 h内补充4 g，24 h内补充40 g等。
低钾血症患者术前口服+靜脉补钾副作用小，治疗更安全，此患者术前口服氯化钾缓释片6 g及术中术后深静脉置管补钾生命征平稳安全出院。
低钾血症是由多种不同机制引起的一种临床常见疾病，此患者曾在上级医院化疗未能查清低钾病因，在我院查清低钾原因再做疝修补术不切实际，患者饮食正常，每日口服4.5 g氯化钾缓释片仍报低血钾危急值，可能机体肾或肠排钾过多，但通过此排钾机制确诊慢性低钾血症充满了挑战。
长期低钾可能的因素有甲亢合并低钾性周期性麻痹，患者甲状腺癌术后服优甲乐，无甲亢症状，心率65次/min左右，甲状腺功能检验指标示T3、T4基本正常，是否甲亢合并低钾性周期性麻痹有待进一步证实。
此病例临床表现为低钾、低钙、低镁，与Gitelman 综合征类似，是一种常染色体隐性遗传性疾病，确诊需要基因诊断[15-16]。
