透析抗凝，肝素OR低分子肝素？医生这么说！

血液透析中低分子肝素的抗凝作用【摘要】目的探讨低分子肝素在有出血偏向的血液透析患者中的应用。

方式急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭伴有出血患者,在血液透析前由一次性推注单剂量低分子肝素钠4000～5000 IU抗凝，对已有严峻出血的患者,如眼底出血、脑出血的患者采纳一次性静脉推注低分子肝素钠2000 IU抗凝。

结果 40例患者,血液透析340次,均能完成2~4．5 h透析,血液透析进程中均不用追加肝素抗凝,亦未发觉临床上有出血加重的征象,仅有少数透析器或管路有凝血现象。

结论低分子肝素的抗凝血作用主若是以其抗凝血因子Ⅹa的作用实现，分子质量低于3000 kU,其增进血小板集聚的作用也明显减弱。

故应用低分子肝素血小板减少发生频率明显降低。

低分子肝素对体内外血栓、动静脉血栓形成有较强的抑制作用,而对凝血和纤溶系统阻碍小,出血偏向少,保证透析顺利进行,同时不加重出血,较适用于中、高危出血偏向的血液透析患者。

【关键词】低分子肝素；抗凝；出血；血液透析血液透析进程中利用抗凝剂避免透析器和血管通路凝血,但碰到有出血偏向者,肝素必需减量或行无肝素透析,不然易引发凝血或透析器阻塞。

我科应用低分子量肝素作为血液透析的抗凝剂,取得了较好成效,报告如下。

1 资料与方式1．1 病例的选择 40例患者,男15例,女25例,平均年龄50岁。

其中慢性肾功能衰竭33例,急性肾功能衰竭7例,血液透析时刻24个月，平均体质量42～74 kg。

1．2 医治方案①血液透析医治给予碳酸氢盐透析液,血流量200~280 ml/min,透析液流量500 ml/min,每周透析次数2~3次,每次2～4．5 h，利用一次性透析器及管路；②给药方式：第一用生理盐水预冲透析器及管道,预冲时不加抗凝剂,血液透析开始时,一次性由静脉端注入单剂进程中不用追加肝素,血液透析终止后可不用鱼精蛋白。

1．3 观看指标①每次血液透析中，透析器及管道内凝血情形，血液透析进程中有无出血征象；②血液透析后有无出血加重及出血征象，终止时穿刺点压迫时刻。

肝素在透析中的应用血液透析过程中因血液通过机械管道等特殊装置,使其红细胞、血小板破坏而引起凝血,因此,血液透析中必须常规应用抗凝剂：常用的主要制剂有肝素钠（SH）及各厂生产的低分子肝素（LMWH）肝素钠,它是一种酸性蛋白,存在于哺乳动物组织中,最先从肝脏内提取出来,故名/肝素,分子量为8000~25000道尔顿,在血中与抗凝血酶结合形成肝素2抗凝血酶结合物,抑制凝血酶的作用,封闭活化因子X和活化因子,使它们失去活性,干扰凝血活酶的形成,使凝血过程中止,从而发挥凝血作用。

肝素的半衰期为0.5-2h,平均为50分钟。

LMWH是以肝素分离或降解而来(相对分子质量平均为4000~6000)同肝素相比其半衰期长,生物利用度高,同抗凝血酶亲和力加强,抗Fxa活性增强,对凝血酶IX!XI抑制作用减弱。

低分子肝素是由普通肝素经亚硝酸裂解等方法制备而得的小分子量部分,主要通过抑制Xa活性起抗凝作用,而对a作用较弱肝素的用法：1 肝素首剂量0.5mg/Kg，追加量0.6mg/h，透析结束前30停用肝素2. 肝素开始血透时泵推肝素8mg,每小时追加肝素8mg,血透停止前30min停用肝素"3 传统肝素液按患者平时个体用量给予首剂肝素20~40mg,于透析前一次性静脉推注,以后采用肝素泵每小时追加肝素5~10mg,透析结束前30min停用肝素"LMWH的用法1. LMWH:速避凝0. 4 ml/次，或海普宁5000U/次，透析开始时静脉端一次性注射。

2 血透前一次性静脉注射LMWH(Fraxiparine,法国Sanofl公司)0.4mL(100000U 或4100AFXa),不用追加量"3低分子肝素--吉派林5000U/2ml;透析开始时从动脉端一次注入5000U,整个透析期间不另追加"无肝素的用法1 血透前用1500~2500mL生理盐水冲洗管路透析器,血透中每30min用100mL盐水冲洗透析器,冲入体内盐水亦通过增大跨膜压除去,即在原设定UFR基础上增加0.2L/h"2 无肝素血透前用1500ml生理盐水冲洗管路透析器,然后用5%白蛋白50ml灌流透析器中空纤维内侧壁保留5~10分钟,血透中每30分钟用100ml盐水冲洗透析器,冲入体内盐水亦通过增大跨膜压除去,即在原设定UFR基础上增加012L/h"应用定时盐水冲管的方法抗凝，但需要准确地控制容量，对伴有高度浮肿，心衰的患者不宜，另外透析器复用效果也差，即使有固定的专职护士守护，透析中发生凝血、堵管等也相当常见。

透析凝血分级标准及处理方法透析凝血分级标准如下：0级：抗凝好，没有或少有几条纤维凝血。

1级：少有部分凝血或少有几条纤维凝血。

2级：透析器明显凝血或半数以上纤维凝血。

3级：严重凝血，必须及时更换管路。

透析过程中发生凝血的可能原因包括：1. 无肝素透析：常规血液透析都需要使用抗凝剂如肝素钠或低分子肝素钙，但对有出血倾向，已有出血或围术期的患者，透析时一般不用抗凝剂，此时血液经过透析器时，其有形成分容易附着于透析膜导致凝血。

2. 经皮中心静脉插管的患者：由于静脉管附贴在血管壁使血流不畅引发凝血。

3. 抗凝剂用量不足：给患者的首剂抗凝剂不足，或是维持量不足；患者的个体差异性，相同的肝素量产生不同的效果。

对于凝血的处理方法如下：1. 肉眼观察：出现凝血的管路颜色会较刚上机时颜色深，整体呈现发黑的暗红色，未出现凝血的部分颜色鲜艳。

若出现在透析器中则可看到一丝一丝暗红色的条索，若出现正在动静脉壶则会出现暗红色的块。

同时，需要观察动静脉壶血液是否出现分层，壶壁是否夹杂类似于气泡的小白点。

2. 观察机器上各个压力报警：机器的报警是有范围的，在没超出范围时不会报警。

需要观察的是显示压力值的指示灯跳动的位置，若有升高的迹象则表明相应的管路部分有凝血。

具体来说，tmp升高、静脉压降低、动脉压升高则提示有大血栓一般存在动脉壶到透析器这一部分；气泡报警伴随静脉压缓慢升高则提示静脉壶血栓脱落；静脉压缓慢升高，或者上下超出预警范围的跳跃，升高范围并不超过400则提示静脉壶底网处存在小块血栓；动脉压和静脉压上升提示静脉壶至穿刺针堵塞；tmp、静脉压、动脉压均升高则提示动脉壶血栓脱落并堵塞透析器，凝血等级为三级。

3. 听：管路出现异于平时的滋滋声音，此时意味着管路凝血三级。

4. 摸：动静脉壶的软硬程度，较硬则提示凝血三级。

如果出现严重的凝血情况，必须及时更换管路。

在透析过程中应时刻关注患者的情况和机器的压力变化，一旦出现异常情况应及时处理。

抗凝剂在血液透析中的应用血液透析是治疗终末期肾脏疾病的主要手段。

血液透析过程中血液需要在体外循环，血液在体外与不同材料接触易导致血栓形成，在静脉壶内与空气接触，激活了凝血过程内在的瀑布反应，造成体外循环中，主要是透析器中空纤维内，凝血酶形成和纤维蛋白沉积，更易发生凝血，导致透析器功能受损、堵塞，严重的甚至可造成透析终止。

为保证透析的顺利进行，透析过程中需要使用抗凝剂，应用抗凝剂的目的在于：①保持良好的体外循环状态。

②预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险。

③减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应，从而提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行。

目前，抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸抗凝、类肝素、凝血酶抑制剂(水蛭素和阿加曲班)、血小板抑制剂(前列腺素和萘莫司他)等，现就主要几种抗凝剂进行简述。

1 普通肝素肝素是多枝糖胺聚糖的混合体，人体内可以在肥大细胞的分泌颗粒中发现。

通过猪肠黏膜和牛肺提取，是血液透析最常用的抗凝剂，通过抗凝血酶Ⅲ起作用，抑制Ⅱa因子和Ⅹa因子达到抗凝效果。

普通肝素由不同片段(5~30kDa)肝素制成，小片段肝素主要抑制Ⅹa活性，大片段肝素主要抑制Ⅱa活性。

抗Ⅱa活性通过aPTT监测。

对于aPTT正常的情况，需要考虑：①aPTT正常，但是由于清除延迟，抗凝活性依然存在。

②肝硬化、肾病综合征和DIC患者，由于抗凝血酶缺乏，即使加大肝素量，aPTT也可能正常。

高剂量的肝素可以干扰血小板聚集，延长出血时间。

肝素主要通过肾脏代谢，血浆半衰期为90 min，在肾功能不全时，可以延迟到3 h。

在一个研究中，当aPTT时间为15~35 s时，每1000小时出血的发生率为(2.9±10)，aPTT为45~55 s时，每1000小时出血的发生率为(7.4±2.4)，aPTT每延长10 s，滤器凝集的发生率下降23%，同时患者的出血风险增加。

这说明体外循环通路凝固和出血的风险和肝素的剂量没有直接关系，和aPTT相关。

血液净化中两种抗凝剂的应用比较【摘要】血液净化是一种重要的治疗方法，而抗凝剂在其中起着关键作用。

本文将比较血液净化中两种常用的抗凝剂的药理作用、优缺点及应用范围的差异。

一种是肝素类抗凝剂，另一种是华法林类抗凝剂。

肝素类抗凝剂作用迅速，但持续时间短，适用于急性血栓性疾病；而华法林类抗凝剂起效慢但持续时间长，适用于长期抗凝治疗。

选择合适的抗凝剂对治疗效果至关重要，个体化治疗也更能提高疗效。

未来发展趋势将更加注重个性化治疗，以提高患者的生存率和生活质量。

通过本文的比较，期望能为临床医师在抗凝剂选择上提供一定的参考依据。

【关键词】关键词：血液净化、抗凝剂、药理作用、优缺点、应用范围、个体化治疗、发展趋势1. 引言1.1 背景介绍血液净化是一种重要的治疗方法，可以有效清除体内的毒素和废物，维持人体内环境的稳定。

在进行血液净化治疗时，常常需要使用抗凝剂来防止血液在体外循环过程中凝结。

抗凝剂是一类药物，可以延长血液的凝血时间，从而防止血液在体外管路中凝结，确保血液净化过程的顺利进行。

在临床实践中，常用的两种抗凝剂是肝素和枸橼酸钠。

它们在药理作用、药物特点、优缺点等方面存在一定差异。

对于不同患者，选择合适的抗凝剂至关重要，可以提高治疗的效果，减少不良反应的发生。

本文将对肝素和枸橼酸钠这两种常用抗凝剂进行比较分析，探讨它们在血液净化中的应用范围、药理作用、优缺点以及未来发展趋势。

通过对这两种抗凝剂的比较，可以为临床医生在血液净化治疗中选择合适的抗凝剂提供参考。

1.2 研究目的本文旨在比较血液净化过程中使用的两种常见抗凝剂的药理作用、优缺点以及应用范围的差异。

通过对这两种抗凝剂进行对比分析，旨在帮助临床医生更好地选择合适的抗凝剂，提高血液净化治疗的效果和安全性。

也旨在探讨个体化治疗在血液净化领域中的重要性，以及未来抗凝剂的发展趋势。

通过本文的研究，希望能为临床医生提供更全面的信息，促进血液净化治疗水平的提高。

2. 正文2.1 抗凝剂的定义及作用抗凝剂是一类能够延长凝血时间、阻止血液凝结的药物，广泛应用于心脏手术、血栓性疾病、脑卒中、深静脉血栓等各种临床情况。

肝素和低分子肝素抗凝哪个更好呢？
【答】不能绝对地说谁更好，两种抗凝剂在不同的情况下使用方法不同。

（1）血液透析患者在进行血液净化治疗时，需要使用抗凝剂，因为在进行血液透析的过程中要求既不产生凝血又不导致患者出血，因此患者透析时使用哪一种抗凝方式尤为重要。

当血液透析患者在临床中没有出血性疾病的发生和风险、没有显著的脂代谢和骨代谢异常等，推荐选择肝素作为抗凝药物。

（2）当血液透析患者没有活动性出血性疾病，血小板数量基本正常，但有脂代谢和骨代谢的异常，并具有潜在出血风险时，应选择低分子肝素作为抗凝药物。

在条件允许的情况下应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果随时调整低分子肝素剂量。

什么是低分子肝素？
【答】低分子肝素是标准肝素降解分离后得到的，分子量为4000～6000Da。

其抗凝效果是通过抑制凝血酶，保存抗Xa因子的抗凝作用实现。

低分子肝素半衰期为肝素的两倍，主要经肾脏排泄，血液透析患者的半衰期还要延长。

在血液透析中，透析开始前从静脉端推入低分子肝素，4小时透析给药一次。

低分子肝素对凝血酶、凝血因子IX和XI影响不大，因而部分凝血活酶时间很少延长，减少了使用后的出血并发症发生，适用于中、高危出血倾向的患者血液净化时的抗凝需要。

但也要注意观察有无抗凝后继发出血，透析结束后正确按压穿刺点，生命体征平稳方可离开透析中心，严防并发症发生。

同时，嘱患者如出现任何出血现象或不适（如头痛、视物模糊、肢体活动障碍、口角歪斜等），均应立即与医师取得联系并积极治疗。

低分子肝素具有抗炎，改善维持性血液透析患者营养状态及钙磷代谢异常，降低高脂血症及改善脂蛋白的代谢紊乱作用，且优于肝素，故更适用于长期维持性血液透析患者。

血液透析中肝素与低分子肝素的比较在血液透析过程中合理地使用抗凝剂是保证慢性肾功能衰竭患者透析质量的关键之一。

普通肝素是常用于血液透析的抗凝剂。

透析中采用的是全身肝素化法，就是给一个首剂量，然后每小时再给一个维持量，然而不同的患者对肝素的敏感性不同，同一患者对肝素的敏感性随时间的不同也会不一样，不能千篇一律。

肝素的用量不够就会发生体外凝血，每次透析辉丢失少量血液，这是患者发生贫血的原因之一。

遇到有出血倾向患者，肝素必须减少用量或者行无肝素透析。

病人常常主诉穿刺针眼处压迫还几个小时还有出血，尤其是有出血倾向的患者更容易加重出血。

虽然肝素是血液透析中常用的抗凝剂，但肝素也有一些不良反应，包括过敏，瘙痒，血小板减少，骨质疏松，高脂血症以及过度出血等。

因此，对肝素有较多不良反应的病人可以考虑使用其他抗凝剂，如低分子肝素。

低分子肝素钙是一种新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性抗血栓形成药，对动、静脉血栓的形成有抑制作用，能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物，和纤溶酶原活化物，不被血小板第4因子中和且对血小板功能亦无明显影响。

对血栓溶解有间接协同作用，临床上用于血液透析的抗凝及预防治疗深部静脉的血栓形成。

同普通肝素相比，低分子肝素半衰期长，抗凝作用强，对血小板、凝血活酶活化时间、凝血酶时间影响小。

而在血液透析中使用肝素后，透析后的APTT、TT较前明显延长。

低分子肝素在血液透析中抗凝效果、透析器凝血、机体出现副作用以及血液透析结束后人工压迫穿刺点止血时间等方面与普通肝素比较具有明显的优点。

低分子肝素可防止体外循环凝血，改善透析膜生物相容性，从而保证透析质量，适用于血液透析又有出血倾向的患者。

所以在血液透析中不管患者是否有出血倾向，尽量使用低分子肝素，不仅可以防止出血的危险性，还可预防体外循环凝血，大大减少近期及远期并发症的发生。

THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。

血液透析抗凝剂剂量的选择抗凝剂剂量的选择：一、普通肝素1、血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注；血液透析结束前30～60min停止追加。

应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

2、血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注；预期结束前30min停止追加。

实施前给予40mg/L的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。

肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。

3、持续性肾脏替代治疗（CRRT）采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；治疗结束前30～60min停止追加。

抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

二、低分子肝素一般给予60～80IU/kg静脉注射。

血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。

三、枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。

也可采用枸橼酸置换液实施。

低分子肝素与普通肝素在血液透析中的比较李小琴,兰脆霞(江西省人民医院血液透析中心,江西南昌330006)关键词:低分子肝素;普通肝素;血液透析中图分类号:R692.5 文献标识码:B 文章编号:1009-8194(2003)06-0132-01 血液透析中重要的环节是抗凝,正确选择抗凝剂是透析的关键。

本文对46例血液透析患者分别采用低分子肝素和普通肝素抗凝,比较两者结果,报告如下。

1　一般资料选择2002年6月～10月46例维持性血液透析患者,男26例,女20例,年龄20～88岁,平均54.2岁。

原发病为慢性肾小球肾炎30例,糖尿病肾病12例,高血压2例,多囊肾2例。

46例患者出凝血时间正常,肝功能正常无合并症等。

2　方法2.1　透析方法患者均采用费森优斯血透机,透析器为F6,透析液为碳酸氢盐,每次透析时间均为5h,血流量200～250ml/min,透析液流量500ml/min。

2.2　抗凝方法将46例患者随机分2组(n=23),一组给予低分子肝素5000U,于透析前静脉推注,透析中不再追加,另一组用普通肝素,于透析前静脉推注30mg,透析中持续追加普通肝素5～8mg/h至透析结束前1h停止追加。

2.3　观察指标1)　透析器及管道凝血情况:透析器及管道不出现凝血块,下机时回收干净彻底,抗凝效果好。

2)　透析中及透析后出血情况:皮肤粘膜无出血点和淤点淤斑,无消化道、颅内出血。

3)　测定0h、2h、5h部分凝血酶活化时间(APT T),28～49s为正常;凝血酶原时间(P T),11～16s为正常;出血时间(BT)1～3min,BT>4min为延长;凝血时间(CT)4～12 min,CT>12min为延长;出血点压迫时间大于60min为延长。

结果用x±s表示,统计学方法采用t检验。

3　结果透析后观察指标比较见附表。

使用低分子肝素透析结束后,透析器内均无残留血,回血干净彻底,透析中和透析后无任何出血现象;而普通肝素透析中有5例透析器有残余血,其它回流干净彻底,透析中有1例并发脑出血,1例眼底出血,2例鼻粘膜、牙龈出血。

血液透析能够清除抗凝剂吗?
【答】在进行血液透析的过程中，为了维持血液在血路管和透析器中的流动状态，避免体外循环凝血而引起血液丢失，保证血液透析的顺利进行，会在患者自身凝血状态的基础上，对患者进行个体化地选择合适的抗凝剂。

而在使用了抗凝剂后，是否会被透析器所清除掉呢？临床中目前血液透析患者最常用的普通肝素，其分子质量为6000~25000Da,低分子肝素的分子质量为4000~6000Da,根据血液透析原理,分子质量为2000〜500ODa的物质可以自由通过透析器的半透膜，而分子质量大于5000Da的物质无法通过半透膜，例如：将沙子和大米分别放在筛子里进行清洗，因为沙子的体积小于筛子的筛眼，而大米的体积却大于筛眼，所以在清洗的过程中，沙子完全和水一起被清洗掉，而大米却依然留在筛子里。

因此，普通肝素无法在血液透析过程中被透析器所清除掉，而低分子肝素则会被部分清除掉。