车祸伤病人护理查房
一、基本信息
闫洪义男 44岁诊断：失血性休克、蛛网膜下腔出血、头皮裂伤、鼻骨骨折、舌裂伤、多发肋骨骨折（右侧）、右侧血气胸、纵隔积气、皮下气肿、脾破裂、右下肢胫腓骨骨折
二、案例背景
患者是因1小时前发生车祸，伤及头、右侧胸部、腹部及右下肢等，于8:00在全麻下行脾完全切除+剖腹探查术，术毕于10：15转入ICU。
三、入科查体
入科后生命体征示：T36℃P85次/分R简易呼吸器辅助Bp170/80mmHg。患者持续呼吸机辅助，Simv+psv模式，潮气量500ml，Ps12，peep5，氧合维持在94%—98%，痰液为少量黄色粘痰。入科后呈麻醉未醒状态，RASS评分在0— -1分呼之睁眼，但未能保持十秒。双侧瞳孔等大2mm，对光反射微弱。患者额部有一约8cm长伤口，给予清创缝合，纱布敷料包扎，现敷料完好干燥无渗血。患者舌体裂伤，给予舌体缝合修补。患者胸廓对称，无畸形，从颈部至第四肋大面积皮下气肿，触之有捻发感，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。右侧胸腔有一胸腔闭式引流，水柱波动明显，引流液为血性液，引流管周围皮肤完好，敷料干燥无渗出。患者腹部膨隆，未见胃肠型及蠕
动波，内有三根腹腔引流管，左侧两根，右侧一根，引流液均为血性液，周围敷料干燥无渗液。患者入科时右下肢胫腓骨骨折呈三截畸形状态，给予石膏托+绷带（内衬棉布、纱布垫）包扎固定，右足背动脉搏动明显，血运、皮温良好。
四、治疗原则
1.密切监测生命体征
2.及时完善相关检查（血气分析、血分析、凝血四项及床旁摄片）
3.持续呼吸机辅助呼吸
4.输血、补液维持循环
5.维持水电解质、酸碱度的平衡
6.保护各个脏器功能，防止并发症
7.抗感染、止血等对症治疗
8.请相关科室会诊
五、用药治疗
1、补充胶体、扩充血容量
①白蛋白、血浆、悬浮红细胞②天晴宁③美凌格
2、血管活性药
①去甲肾
3、保护胃黏膜及肝脏功能
①洛赛克②还原性谷胱甘肽
4、抗生素
①美罗培南②邦达③左氧氟沙星
5、止血类
①巴曲亭②生长抑素
6、化痰类
①开顺②氨溴索
六、相关的护理诊断及护理措施
1、意识障碍与麻醉未醒有关
①观察患者的意识状态及瞳孔大小和反射。
②严密观察病情变化，监测生命体征变化。
③保持气道通畅，监测Spo2。
2、气体交换受损与多发肋骨骨折、双肺挫伤有关
①评估观察病人的呼吸、形态、频率，按时翻身扣背按需吸痰。
②保持舒适体位，遵医嘱使用胸带加压固定。
③遵医嘱应用抗生素、化痰药物观察疗效及不良反应。
④氧疗护理，遵医嘱给予呼吸机辅助，改善缺氧，加强呼吸功能锻炼。
⑤遵医嘱留取动脉血标本监测血气分析。
⑥应用呼吸机的患者，采取VAP集束化护理措施。
3、清理呼吸道无效与意识障碍、无法自行咳痰有关
①评估患者咳嗽及痰液的情况，保持气道通畅，根据痰液的粘稠度给予适当的湿化。
②保持温湿度适宜温度在20-24℃，湿度在50-60%。
③翻身、扣背，指导患者进行有效咳嗽，给予机械辅助排痰。
④按需吸痰，严格执行手卫生及无菌原则；观察痰液的颜色、性质、量。
⑤遵医嘱给予化痰药物和雾化吸入。
4、低效性呼吸形态与麻醉未醒、血气胸、纵膈气肿有关
①观察呼吸的频率、节律及Spo2。
②保持气道通畅，按时翻身扣背按需吸痰，遵医嘱使用化痰药。
③氧疗护理，遵医嘱给予呼吸机辅助，改善缺氧。
④应用呼吸机者，采取VAP集束化护理措施。
5、体液不足与外伤导致失血、失液有关
①严密监测生命体征尤其是血压的变化。
②遵医嘱进行输血、输液，统计出入量。
③密切观察引流液的颜色、性质、量；刀口敷料周围的渗血、渗液情况，并及时与医师汇报。
④控制输液量及速度，防止发生肺水肿。
6、体温过高与外伤感染、手术创伤有关
①Q4h测量体温严密监测体温及热型的变化。
②遵医嘱应用抗生素预防感染。
③保持床单元干净舒适，遵医嘱进行物理降温。
④严格执行手卫生、无菌操作原则，预防交叉感染。
7、营养失调与手术消耗、进食受限有关
①密切监测患者血糖情况。
②遵医嘱给予静脉或者鼻饲营养。（注：采取鼻饲营养时应抬高床头采取半卧位）
③病情允许的情况下鼓励患者进水进食。
8、皮肤完整性受损与长期卧床有关
①评估患者皮肤受损的危险（Braden评分）放置防压疮的标识卡。
②保持床单元干净、整洁、平整。
③使用气垫床并按时翻身，避免局部组织长时间受压。
④避免摩擦力和剪切力，必要时使用保护性辅料（美皮康、康惠尔）。
9、躯体移动障碍与意识障碍，不能有目的的移动躯体有关
①评估患者肢体活动度，可协助病人被动的进行功能锻炼。
②保持床单元的舒适与整洁，按时翻身扣背。
③躁动、意识障碍的患者，可使用床栏、约束带，以防坠床。
④保持肢体的功能位，鼓励指导患者进行有效的自主活动。
10、潜在并发症呼吸机相关性肺炎
①评估留置气管插管的必要性。
②无禁忌者抬高床头30℃。
③保持呼吸道通畅，按需吸痰及时吸引声门下分泌物，及时倾倒冷凝水。
④严格执行手卫生、无菌操作原则。
⑤按时给予患者口腔护理，保持清洁。
⑥遵医嘱尽早停用应激性溃疡预防用药。
11、潜在并发症导管血流相关感染
