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第1篇一、病历摘要患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工程师住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：138xxxx5678过敏史：无二、主诉患者因突发胸痛、呼吸困难2小时入院。
三、现病史患者于入院前2小时，在无明显诱因的情况下，突然出现胸痛，呈压榨性，并向左肩部放射，伴有呼吸困难，无法平卧，出汗，伴恶心，呕吐胃内容物。
患者自述既往有高血压病史，长期服用降压药，否认糖尿病、冠心病病史。
发病后，患者曾自行服用硝酸甘油，症状无缓解，故紧急来我院急诊就诊。
四、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制尚可。
否认糖尿病、冠心病、支气管哮喘等病史。
五、个人史、家族史个人史：吸烟20年，每日20支；饮酒史10年，每日约50克。
家族史：父亲有高血压病史。
六、体格检查体温：36.5℃，脉搏：98次/分，呼吸：34次/分，血压：130/80mmHg。
神志清楚，急性痛苦病容，端坐体位，全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心界不大，心率98次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。
七、辅助检查1. 心电图：示ST段抬高型心肌梗死。
2. 血常规：白细胞计数：10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比：85%。
3. 肌钙蛋白：升高。
4. 肌酸激酶：升高。
八、诊断1. 急性ST段抬高型心肌梗死2. 高血压病2级（很高危）3. 急性左心衰竭九、治疗1. 抗血小板聚集：阿司匹林300mg嚼服，每日1次；氯吡格雷75mg口服，每日1次。
2. 抗凝：华法林3mg口服，每日1次。
3. 抗心肌缺血：硝酸甘油静脉滴注，控制心绞痛。
4. 抗心律失常：美托洛尔12.5mg口服，每日2次。
5. 抗高血压：氨氯地平5mg口服，每日1次。
6. 利尿：呋塞米20mg静脉注射，每日1次。
7. 间断吸氧。
十、转归患者经过积极治疗，胸痛、呼吸困难等症状明显缓解，血压稳定，心电图提示心肌缺血改善。
急诊病历范文这是一份急诊病历范文，共计700字：姓名：张三性别：男年龄：65岁就诊日期：2021年5月1日主诉：呼吸困难、胸痛病史：高血压、糖尿病、冠心病现病史：患者于昨晚入院时突然出现呼吸困难、胸痛症状，无明显诱因。
症状逐渐加重，导致患者无法平卧，只能坐起来以缓解。
患者并无咳嗽、咳痰等其他症状。
既往史：患者有高血压、糖尿病、冠心病的病史，平时有规律服用降压药物和抗糖尿病药物，并遵循饮食控制和适量的锻炼。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，多汗。
生命体征：血压145/95mmHg，心率110次/分，呼吸26次/分，体温36.5℃。
心肺检查：心率快，心律不齐，心音震颤，胸骨左缘可闻及闷力减弱的杂音，没有心脏扩大的明显征象。
两肺呼吸音清晰，未闻及明显的干湿性罗音。
其他检查：四肢无水肿，无明显肌肉震颤，无明显肌力减退。
初步诊断：冠心病心绞痛、心衰辅助检查：心电图：提示心肌缺血、心跳骤停血常规：白细胞计数正常肌钙蛋白I： 0.5ng/ml（参考范围：0.0-0.1）血生化：高胆固醇、高甘油三酯、低密度脂蛋白偏高、血糖正常心脏超声：左室收缩功能下降处理与治疗：急诊室立即给予患者口服硝酸甘油0.5mg，静脉输液快速补液。
监测心电图，定期测血压和心率。
予以氧气吸入，给予抗凝、抗血小板、抗心律失常和抗心绞痛治疗。
随时观察病情变化，密切监测心肺功能。
院内多学科联合会诊，鉴别诊断，制定个体化治疗方案。
向患者和家属进行心理疏导，教育患者掌握自我监测技巧和规律的治疗方法。
安排住院治疗，进一步加强治疗并防止病情复发。
备注：患者为冠心病患者，此次发作存在一定复杂性，需进一步做心脏介入治疗或手术干预。
需继续观察患者病情变化，及时调整治疗方案，以确保患者安全。
急诊科门诊病历范文患者信息：姓名，李某。
性别，女。
年龄，35岁。
就诊日期，2022年10月15日。
主诉，右腹痛伴呕吐。
现病史：患者自述于3天前开始出现右腹痛，疼痛性质为钝痛，伴有间歇性的恶心呕吐，呕吐物为食物残渣，频率约为1次/天。
疼痛部位位于右下腹，无放射痛。
疼痛加重于活动或咳嗽时，休息后稍有缓解。
未采取任何治疗措施。
既往史：患者有阑尾炎手术史，术后恢复良好。
无其他明显疾病史。
个人史：不饮酒，不吸烟，饮食习惯一般，排便正常。
家族史：无特殊。
体格检查：一般情况良好，神志清楚，面色苍白，无发热。
心率80次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。
腹部平坦，未见明显包块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
未见腹部肿胀，肝脾未及及，肠鸣音正常。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。
2. 腹部CT，右下腹见明显阑尾周围炎症表现，结合临床，考虑急性阑尾炎。
诊断：1. 急性阑尾炎。
2. 腹痛伴呕吐。
处理方案：1. 卧床休息，禁食禁水。
2. 静脉输液，补充水电解质。
3. 给予抗生素治疗。
4. 观察病情变化，如病情加重需及时手术治疗。
医嘱：1. 完成治疗后，注意饮食，避免进食刺激性食物。
2. 定期复查，密切观察病情变化。
以上病历仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整。
急诊科病例汇报急诊科病例汇报是指医院急诊科医生对于接诊的患者病情、诊断和治疗方案进行汇报的过程。
本文将详细介绍急诊科病例汇报的标准格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等内容。
一、患者基本信息患者基本信息包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
这些信息有助于医生对患者进行准确的诊断和治疗，并保护患者的隐私。
二、主诉主诉是指患者或者家属所述的患者主要症状和不适感受。
医生应子细记录患者的主诉内容，包括症状的起始时间、频率、持续时间、伴有症状等。
三、现病史现病史是指患者当前疾病的详细描述，包括病程、症状变化、治疗经过等。
医生应问询患者的病史，包括病因、发病时间、病情变化等，以便进行准确的诊断和治疗。
四、既往史既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应了解患者的既往史，以便判断患者的病情和制定治疗方案。
五、体格检查体格检查是指医生对患者进行的系统性身体检查。
医生应按照一定的顺序进行体格检查，包括测量体温、测量血压、观察皮肤、听诊心肺、触诊腹部等。
六、辅助检查辅助检查是指医生根据患者的病情需要进行的各种实验室检查、影像学检查等。
医生应根据患者的症状和体格检查结果，选择适当的辅助检查项目，以匡助诊断和治疗。
七、初步诊断初步诊断是指医生根据患者的病史、主诉、体格检查和辅助检查结果，对患者的疾病进行初步判断。
医生应根据患者的症状和检查结果，提出可能的诊断，并列出可能的鉴别诊断。
八、治疗方案治疗方案是指医生根据患者的病情和初步诊断，制定的治疗计划。
医生应根据患者的症状和检查结果，选择适当的药物治疗、手术治疗、康复治疗等方案，并说明用药剂量和疗程。
以上是急诊科病例汇报的标准格式。
医生在进行病例汇报时，应尽量详细地描述患者的病情和治疗方案，以便其他医生能够准确理解和参考。
同时，医生还应注意保护患者的隐私，避免泄露患者的个人信息。
急诊急救病历急诊急救病历是医疗机构中记录患者在急诊科就诊时的医疗信息的重要文件。
它包含了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和转归等内容。
下面是一份标准格式的急诊急救病历示例，以便更好地理解其结构和内容。
病历编号：ER-2021-001患者信息：姓名：李华性别：男年龄：45岁职业：教师电话：135xxxx5678就诊日期：2021年1月15日就诊时间：上午10:30主诉：患者主诉右腹痛、恶心、呕吐3小时。
现病史：患者于昨晚开始出现右下腹疼痛，疼痛逐渐加重，并伴有恶心、呕吐症状。
患者未曾有类似症状，无明显外伤史。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无药物过敏史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，神志正常，面色苍白，呼吸平稳。
生命体征：体温37.2℃，脉搏90次/分钟，血压120/80mmHg，呼吸20次/分钟，血氧饱和度99%。
腹部检查：腹部右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
辅助检查：血常规：白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞占90%。
腹部B超：腹部右下腹附近可见液性暗区，伴有肠管扩张。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 给予患者静脉输液，补充水分和维持电解质平衡。
2. 使用抗生素治疗，如头孢噻肟钠2g静脉滴注。
3. 给予患者止痛药物，如阿司匹林0.5g口服。
4. 安排患者进行急诊腹部手术，行阑尾切除术。
治疗过程：患者按照治疗方案进行了相应的治疗措施。
在手术室内，经过麻醉师的评估，患者接受了全麻下的腹腔镜阑尾切除术。
手术过程顺利，术后患者恢复良好。
转归：患者术后恢复良好，症状明显缓解，无明显并发症。
患者于术后第三天出院，建议定期复诊。
备注：请注意患者可能存在药物过敏史，术后需密切观察患者的伤口愈合情况，如有异常应及时处理。
以上是一份标准格式的急诊急救病历示例，如有需要，可根据实际情况进行相应的修改和补充。
在实际操作中，医务人员应按照医疗机构的规定和要求，准确记录患者的信息，以便为患者提供更好的医疗服务。
急诊科急诊病历【模板】姓名：兰冬性别：男年龄：40岁婚姻：已婚民族：汉族工作单位：职业：农民住址：内蒙古巴彦淖尔市磴口县药物过敏史：病史陈述者：本人及家属可靠程度：可靠（二）门（急）诊初诊病历示例2010—03---09, 09：20 内科主诉：现病史：既往史：体格检查辅助检查结果：初步诊断：诊疗意见：医师签名：（三）门诊复诊病历示例2010—03---09, 09：20 内科主诉：现病史：既往史：体格检查辅助检查结果：初步诊断（同前）：诊疗意见：（住院治疗）（四）急诊留观记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行主诉：头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余现病史：患者于1小时余前因外伤致伤头部及右手，感头痛头晕，呈持续性钝痛，伴创口流血，伴恶心呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐头痛稍缓解，伴右手小指疼痛，无意识障碍、逆行性遗忘，无心慌气短、呼吸困难，无腹痛，无肢体不利，急诊查颅脑CT示：未见明显异常，门诊给予清创缝合肌注破伤风抗毒素后，为进一步诊疗，门诊以“1.头部外伤头皮裂伤2.右手小指皮肤裂伤”收住我科，自发病以来，患者精神饮食睡眠一般，大小便无殊。
既往史：否认冠心病、高血压，糖尿病病史。
否认先心病病史，乙肝病史约30年，未特殊治疗，否认结核等传染病病史，否认外伤及输血史，否认药物食物过敏史，否认手术史。
系统回顾（除外现病史）头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、压痛、牙龈出血及声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、浓痰、胸痛及发热、盗汗病史。
循环系统：无心前区疼痛及晕厥史。
消化系统：无反酸、嗳气、呕血、便血及黄疸病史。
泌尿系统：无排便困难史。
血液系统：无出血倾向及骨痛病史。
内分泌系统：无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史，无性格改变。
急诊病历记录范文患者基本信息•姓名：张三•性别：男•年龄：35岁•就诊日期：2021年10月15日•就诊科室：急诊科主诉患者主诉腹痛、恶心、呕吐。
现病史患者于昨晚开始出现腹痛症状，呈持续性刀割样疼痛，位于左上腹部，随活动加重。
腹痛伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物质地，没有血丝。
患者感觉食欲减退，口干，没有发热、腹泻等症状。
未曾就诊，加重或缓解因素不详。
既往史患者无特殊过敏史，无手术史，无重大疾病史。
体格检查•呼吸：正常•心率：正常•血压：正常•体温：正常•腹部：压痛明显，无包块辅助检查•血常规：白细胞计数正常•肝功能：谷丙转氨酶轻度升高•腹部B超：胆囊多发结石，胆囊壁增厚初步诊断胆囊结石引起的急性胆囊炎处理方案1.给予患者静脉输注抗生素，如头孢唑肟。
2.给予患者静脉镇痛药物，如度冷丁。
3.患者禁食，给予静脉输液支持治疗，补充水分和电解质。
4.给予患者胰酶制剂，促进消化功能恢复。
5.建议患者住院治疗，继续观察病情变化。
随访计划1.继续观察患者腹痛、呕吐等症状变化。
2.定期复查肝功能、腹部B超等辅助检查项目。
3.根据患者病情变化，调整治疗方案。
注意事项1.患者应遵守医嘱，禁食并保持休息。
2.饮食应以流质饮食为主，避免油腻食物。
3.腹痛加重或出现发热、腹泻、黄疸等症状时，应及时就医。
结束语以上是对急诊病历的记录，初步诊断为胆囊结石引起的急性胆囊炎。
给予患者相应的治疗方案，并制定了随访计划。
患者应密切关注自身症状变化，遵守医嘱进行治疗和护理。
如有任何不适或疑问，应及时就医并咨询医生。
急诊病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXXXX。
就诊时间，XXXX年X月X日X时X分就诊科室，急诊科/XX科。
主诉，XXXXX。
现病史。
患者X天前出现XXXXX症状，逐渐加重，伴有XXXXX情况。
未进行任何治疗。
既往史。
1. 无药物过敏史。
2. 无重大手术史。
3. 有慢性病史（如高血压、糖尿病等）。
个人史。
1. 吸烟史，XX年，每日X支。
2. 饮酒史，XX年，每周X次，每次X两。
3. 运动史，XXXXX。
家族史。
1. 父母及兄弟姐妹健康状况良好。
2. 无遗传性疾病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，呼吸平稳。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，头皮光滑，无异常。
眼部，双眼结膜无充血，无水肿，无黄染，无异常分泌物。
口腔，口唇无紫绀，口腔粘膜无充血、溃疡，牙齿无缺失、松动。
心肺听诊，心率齐，心律正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛，无感染灶。
辅助检查。
1. 血常规，XXXXX。
2. 尿常规，XXXXX。
3. 血生化，XXXXX。
4. 心电图，XXXXX。
5. 胸部X光，XXXXX。
6. 其他检查，XXXXX。
初步诊断。
根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
处理过程。
1. 给予XXXXX治疗，剂量为XXXXX。
2. 观察患者病情变化，密切监测生命体征。
3. 定期复查辅助检查，评估疾病进展情况。
诊疗结果。
经过XXXXX治疗，患者症状明显好转，生命体征稳定，辅助检查结果显示XXXXX。
出院医嘱。
1. 继续XXXXX治疗，定期复查相关指标。
2. 避免XXXXX，保持充足休息，合理饮食。
3. 如有不适，及时就医。
急诊科病例汇报一、任务背景急诊科是医院中一个重要的科室，承担着接诊、诊断和治疗急诊患者的任务。
为了提高急诊科的工作效率和患者满意度，需要进行病例汇报，以便医务人员之间进行交流和学习，进一步提高诊疗水平。
本文将按照任务名称描述的内容需求，详细介绍急诊科病例汇报的标准格式。
二、标准格式1. 病例概述首先，需要对病例进行概述，包括患者的基本信息、主要症状和初步诊断。
例如，患者为男性，年龄为60岁，主要症状为胸痛和呼吸困难，初步诊断为急性心肌梗死。
2. 主要检查结果接下来，需要列出患者进行的主要检查项目及其结果。
这些检查项目通常包括生命体征、心电图、血液检查、影像学检查等。
例如，患者的心电图显示ST段抬高，血液检查显示心肌损伤标志物升高，X光胸片显示心脏扩大。
3. 诊疗过程然后，需要详细描述患者的诊疗过程，包括治疗措施和效果。
例如，患者在接诊后立即给予急救治疗，包括给予硝酸甘油、阿司匹林等药物，并进行冠状动脉介入治疗。
治疗效果良好，患者症状明显缓解。
4. 注意事项接着，需要提醒医务人员在后续的治疗过程中需要注意的事项。
例如，患者需要继续服用抗血小板药物、降压药物等，并定期复查心电图和心肌损伤标志物。
5. 结论和建议最后，需要对患者的病情进行结论和建议。
结论应该是对患者目前病情的总结，建议可以包括进一步的治疗方案、康复指导等。
例如，结论为急性心肌梗死，建议患者继续接受心脏康复治疗，定期复查心脏功能。
三、示例病例概述：患者为男性，年龄60岁，主要症状为胸痛和呼吸困难，初步诊断为急性心肌梗死。
主要检查结果：生命体征：血压140/90 mmHg，心率100次/分钟，呼吸频率20次/分钟，体温36.5℃。
心电图：ST段抬高。
血液检查：心肌损伤标志物肌钙蛋白I升高。
影像学检查：X光胸片显示心脏扩大。
诊疗过程：患者在接诊后立即给予急救治疗，包括给予硝酸甘油、阿司匹林等药物，并进行冠状动脉介入治疗。
治疗效果良好，患者症状明显缓解。
急诊留观病历床号：留观号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻：职业: 单位：住址：药物过敏史：急诊日期: 年月日时分记录日期: 主诉:简要病史:既往史：体格检查：体温：℃脉搏：次/分血压：mmHg处理：初步诊断：1、 1、2、 2、急诊留观病历床号：留观号：家族史：病史核实签名处：体格检查T： P： R： BP：发育正常，············叩诊：心浊音界不大，如下表所示。
（心内科必须填表）急诊留观病历床号：留观号：右（cm）肋间左（cm）ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线据前正中线 cm专科检查辅助检查确诊诊断：初步诊断：医师签名医师签名急诊留观病历床号：留观号：日期日期补充（修正）诊断：1、2、医师签名日期XX年XX月XX日首次病程记录姓名：性别：年龄：职业：病例特点：拟诊讨论：1．初步诊断（1）（2）2.诊断依据：（1）（2）3.鉴别诊断：急诊留观病历床号：留观号：（1）（2）（3）诊疗计划：（1）（2）（3）医师签名XX年XX月XX日XX主治医师查房记录医师签名急诊留观病历床号：留观号：24 小时内入出院记录姓名性别年龄职业入院时间：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：1.2.诊疗经过：出院情况：出院诊断：急诊留观病历床号：留观号：（1）（2）出院医嘱：（1）（2）医师签名24 小时内入院死亡记录姓名性别年龄职业入院时间：死亡时间:主诉：入院情况：入院诊断：1.2.诊疗经过（抢救经过）：死亡原因：急诊留观病历床号：留观号：死亡诊断：1.2.3.医师签名XX年XX月XX日疑难病例讨论记录姓名性别年龄职业入院日期：住院天数：讨论日期：讨论地点：主持人：参加者：病史汇报：讨论内容摘要：XX住院医师发言：XX主治医师发言：急诊留观病历床号：留观号：XX副主任（主任）医师发言：主持人小结意见：记录人签名：XX年XX月XX日交（接）班记录入院日期: 交（接）班日期：姓名性别年龄主诉：入院情况：入院诊断：1.2诊疗经过：目前情况：急诊留观病历床号：留观号：目前诊断：1.2.交班注意事项（或接班诊疗计划）：1.2.医师签名XX年XX月XX日转科记录入院日期：转出（入）日期：转出（入）科室：姓名性别年龄主诉：入院情况:入院诊断：1.2.诊疗经过：急诊留观病历床号：留观号：目前情况：目前诊断：1.2.转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）：医师签名XX年XX月XX日阶段小结入院日期：小结日期：姓名性别年龄主诉：入院情况：入院诊断：1.2.诊疗经过：急诊留观病历床号：留观号：目前情况：目前诊断：1.2.诊疗计划：1.2.医师签名XX年XX月XX日XX时分抢救记录病情突变情况：参加抢救医护人员：医师签名XX年XX月XX日腰穿（或胸穿、骨穿等）操作记录急诊留观病历床号：留观号：患者取XX位，医师签名XX年XX月XX日术前小结姓名性别年龄简要病史：术前诊断：1.2.手术指证：拟施手术名称和方式：急诊留观病历床号：留观号：拟施麻醉方式：注意事项：1.2.医师签名XX年XX月XX日术前讨论记录姓名性别年龄职业简要病史：术前诊断：1.2.术前准备情况：手术方案：（可能出现的意外及防范措施）参加讨论者意见：住院医师发言：主治医师发言：急诊留观病历床号：留观号：副主任（主任）医师发言：主持人小结意见：讨论日期：记录者：XX年XX月XX日术后首次病程记录姓名性别年龄族别职业手术日期：术中诊断：1.2.麻醉方式：手术方式：手术简要经过：术后处理措施：急诊留观病历床号：留观号：术后需特别注意观察的事项：1.2.3.4.医师签名XX年XX月XX日死亡记录姓名性别年龄族别职业入院日期：死亡日期（年月日时分）：入院情况：入院诊断：1.2.诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）：死亡原因：急诊留观病历床号：留观号：死亡诊断：1.2.3.4.医师签名XX年XX月XX日死亡病例讨论记录姓名性别年龄族别职业讨论日期：讨论地点：主持人（姓名、专业技术职务）：参加讨论人员（姓名、专业技术职务）：简要病史{姓名、性别、年龄、入院日期、病情变化、抢救过程、死亡日期、最后诊断（包括尸检和病理诊断）}:讨论意见：住院医师发言：主治医师发言：急诊留观病历床号：留观号：副主任（主任）医师发言：主持人小结意见：记录者XX年XX月XX日出院记录姓名性别年龄族别职业入院日期：出院日期：入院情况：入院诊断：1.急诊留观病历床号：留观号：2.诊疗经过：出院诊断:1.2.出院情况：出院医嘱：1.2.医师签名。
