复旦大学研究生招生复试体检表

考研复试体检表一、基本信息姓名：__________性别：__________出生年月：__________报考专业：__________复试科目：__________二、身体状况1、身高：__________cm体重：__________kg2、视力：左眼矫正视力__________，右眼矫正视力__________3、听力：左耳听力__________，右耳听力__________4、呼吸系统：是否有哮喘、支气管炎等呼吸系统疾病？是□否□5、心脑血管系统：是否有高血压、冠心病等心脑血管疾病？是□否□6、消化系统：是否有胃炎、胃溃疡等消化系统疾病？是□否□7、泌尿系统：是否有肾炎、肾结石等泌尿系统疾病？是□否□8、内分泌系统：是否有糖尿病、甲亢等内分泌系统疾病？是□否□9、传染性疾病：是否有乙肝、结核病等传染性疾病？是□否□三、病史及治疗情况1、请详细描述既往病史（包括但不限于手术史、住院史、用药史等），如有请说明。

2、目前是否在治疗中？是□否□3、是否需要特殊药物治疗或补充营养？是□否□四、其他信息1、是否患有其他未列出的疾病？是□否□2、是否参加过类似考试？是□否□（如有，请注明考试名称及时间）3、是否曾被其他学校录取？是□否□（如有，请注明录取专业及时间）考研英语口语复试医学生本科毕业自我鉴定本人自入校以来，坚持刻苦学习，立志成才，在这三年中，本人严格遵守学校各项规章制度，尊敬师长，团结同学，坚持参加学校开展的各项活动，在思想政治方面也取得了很大的进步。

一、在思想品德上，本人热爱中国，热爱人民，拥护中国的领导，积极向党组织靠拢，已向党组织提交了入党申请书，让我在思想行为方面能够作风优良、待人诚恳、尊敬师长、团结同学、生活俭朴、乐于助人、要积极向党组织靠拢。

二、在学习上，本人认真学习专业知识，牢固掌握专业知识，从未出现旷课、迟到、早退等不良现象，并且成绩优秀。

除了专业知识外，还注重各方面知识的扩展，丰富自己的知识面。

研究生体检模板 -回复
姓名： ________ 年级： _________ 高校：
_________
本次体检旨在评估您的身体状况，以确保您在研究生阶段的学习、科研和生活能够顺利进行。

请您如实填写以下问题，并配合完成所需的体检项目。

一、基本信息：
1. 姓名：____________________________________
二、既往病史：
1. 是否有任何长期疾病或严重过敏史？____________
三、药物过敏史：
2. 如过敏，请列举过敏药物名称：________________
四、生活习惯：
6. 是否有暴露于有害物质的工作环境？____________
五、家族史：
六、其他说明：
请注意，本次体检结果仅作为参考，并不能替代专业医生的诊断和建议。

请妥善保管个人隐私信息，并确保填写的信息真实准确。

如有不适或疑问，请及时向医生咨询。

感谢您的合作！。

复旦大学研究生招生复试体检表报考院系＿＿＿＿＿＿＿学科、专业＿＿＿＿＿＿＿准考证号＿＿＿＿＿＿＿婚姻状况：已婚未婚籍贯（出生地）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿本人家庭住址＿＿＿＿＿省（市）＿＿＿＿＿市（县）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿现住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话或手机＿＿＿＿＿＿＿＿应届毕业学校或工作单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿1.你是否患过下列疾病：患过请用“√”表示；未患过请用“χ”表示1.1传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□ 1.2精神障碍、神经性疾病□ 1.3心脏、血管性疾病□1.4贫血及血液系统疾病□ 1.5急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 1.6消化系统疾病□1.7糖尿病及其他内分泌性疾病□ 1.8恶性肿瘤□ 1.9其他慢性病□请正确写出以上所患疾病的病名：2.请回答以下问题：有以“√”表示；没有以“χ”表示2.1你是否有食物、药物或物品过敏史□ 2.2你是否存在视觉、听力或其他生理上的缺陷□请正确描述以上存在的问题：3.你家庭成员中是否患过以下列出的疾病：患过请用“√”表示；没患过请用“χ”表示3.1 传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□ 3.2 精神障碍、神经性疾病□ 3.3 心脏、血管性疾病□3.4 贫血及血液系统疾病□ 3.5 急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 3.6 消化系统疾病□3.7糖尿病及其他内分泌性疾病□ 3.8 恶性肿瘤□ 3.9 其他慢性病□请正确写出以上所患疾病的病名：4.女学生填写项目：有/是以“√”表示；否则以“χ”表示4.1 月经初潮＿＿＿＿岁 4.2 月经规则□ 4.3 痛经□ 4.4白带□5.请填写疫苗接种情况5.1 卡介苗有＿＿无＿＿最近接种时间 5.2 百白破有＿＿无＿＿最近接种时间5.3 腮腺炎有＿＿无＿＿最近接种时间 5.4 灰髓炎有＿＿无＿＿最近接种时间5.5 麻疹有＿＿无＿＿最近接种时间 5.6 甲肝有＿＿无＿＿最近接种时间5.7 乙肝有＿＿无＿＿最近接种时间 5.8 水痘有＿＿无＿＿最近接种时间5.9 风疹有＿＿无＿＿最近接种时间我特此声明：以上我填写的内容正确无误签名＿＿＿＿＿年月日填写注意事项：1.填写复试体检表请用蓝划黑色钢笔、圆珠笔，字迹清楚。

研究生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号体检机构名称及等级
姓名性别年龄民族
既往病史（此栏由
学生如实提供）
【相片】
右右矫正度数检查者医师签名裸眼矫正
眼视力视力
左左矫正度数
彩色图案及彩色数码检查：
检查者
科色觉
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）检查单色识别能力检查：
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）眼病
血压／mmHg 检查者
医师签名
发育情况
内
心脏及血管
呼吸系统
科神经
口吃系统
腹部肝厘米性质
器官脾厘米性质
其它
外
身高厘米体重千克检查者医师签名
皮肤面部科
颈部脊柱
四肢关节
其它
听力左耳米右耳米检查者
耳
医师签名
鼻
检查者
咽嗅觉
喉
科耳鼻
咽喉
唇腭医师签名口
腔牙齿
科
其它
胸部 X
医师签名射线检查
丙氨酸氨基转移酶
化验医师签名
（ALT）
体检机构
意见
主检医师签名：体检机构公章
年月日。

研究生入学健康检查表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 国籍：
- 联系
- 电子邮箱：
健康状况
1. 体格检查
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 腰围（cm）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（bpm）：
- 呼吸频率（次/分钟）：
2. 眼耳口鼻检查
- 视力：（左眼）（右眼）
- 听力：
- 口腔健康状况：
- 鼻腔健康状况：
3. 心肺功能检查
- 心电图结果：
- 肺功能测试结果：
4. 血液检查
- 血常规结果：
- 血型：
- HBsAg（乙型肝炎表面抗原）：- HIV抗体：
- 梅毒螺旋体抗体：
5. 其他检查
- 尿常规结果：
- B超结果：
其他事项
- 是否有慢性疾病或过敏病史：
- 是否有家族遗传病史：
- 是否有精神疾病史：
- 是否有手术史：
- 是否正在接受药物治疗：
备注
（在此处填写其他需要补充的信息）
---
注意事项：
- 请如实填写以上信息，确保准确性和完整性。

- 如有必要，可能会要求进一步的医学检查。

- 请保持联系电话和电子邮箱的畅通，以获取后续通知和结果。

- 提交后，相关部门将对您的信息进行保密处理。

请务必在入学前完成健康检查，并将此表格填写完整提交，谢
谢合作！。