上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(一级医疗机构)正式版

文件编号：TP-AR-L5137The Civil Subjects Establish, Change And Terminate Their Corresponding Civil Legal Relations, And Then Determine Their Respective Rights And Obligations. The Terms Are Binding On The Parties And Need To Abide By Them.（示范文本）甲方：_______________乙方：_______________签署时间：_______________上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本正式样本上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本正式样本使用注意：该合同资料可用在各个民事主体之间设立、变更、终止其对应的民事法律关系而订立，进而确定各自的权利和义务，条款对当事人具有约束力需各自遵守。

材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。

甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：____________为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（20xx年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。

乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，乙方应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员（二级专科医疗机构视实际情况定），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。

医疗服务合同医疗服务合同1甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：__________________________为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（20__年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定，医疗服务合同。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。

乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，乙方应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员（二级专科医疗机构视实际情况定），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。

乙方未按上述规定配备相关部门及其人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。

第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。

同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。

否则，参保人员有权拒付相关自费费用。

第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。

基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范文5篇篇1甲方：基本医疗保险管理机构乙方：定点医疗机构根据《中华人民共和国社会保险法》和《基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，签订本协议。

一、协议期限本协议自双方签字之日起生效，有效期为______年。

期满后，根据双方意愿和实际情况，可协商续签。

二、服务范围1. 乙方承诺为甲方提供基本医疗保障服务，包括门诊、住院、康复等医疗服务。

2. 乙方应按照国家有关法律法规和规章制度的要求，提供优质、高效的医疗服务。

3. 乙方应积极配合甲方开展医疗保险管理工作，协助甲方做好医疗保险政策的宣传、解释和实施工作。

三、服务内容1. 乙方应建立健全医疗服务管理制度，规范医疗服务行为，确保医疗服务质量。

2. 乙方应做好医疗费用的核算和成本控制工作，确保医疗费用的合理性和可控性。

3. 乙方应积极推广医疗保险政策，引导患者合理使用医疗资源，降低医疗费用负担。

四、费用结算1. 乙方应根据甲方提供的结算方式和标准，对参保人员的医疗费用进行结算。

2. 乙方应及时向甲方报送医疗费用结算清单和相关证明材料。

3. 甲方应根据乙方提供的结算清单和证明材料，及时审核并支付医疗费用。

五、违约责任1. 乙方如违反本协议规定，应承担相应的违约责任，并赔偿因此给甲方造成的经济损失。

2. 甲方如违反本协议规定，应承担相应的违约责任，并赔偿因此给乙方造成的经济损失。

六、争议解决1. 甲乙双方应友好协商解决协议履行过程中出现的争议。

2. 如果协商无法达成，双方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他事项1. 本协议未尽事宜，由甲乙双方协商补充。

协商补充的内容与本协议具有同等法律效力。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

具有同等法律效力。

3. 本协议自双方签字之日起生效。

有效期为______年。

期满后，根据双方意愿和实际情况，可协商续签。

甲方（签字）：_________日期：______年______月______日乙方（签字）：_________日期：______年______月______日篇2甲方：_______________（基本医疗保险定点医疗机构）乙方：_______________（参保人员）鉴于甲方为乙方提供医疗服务，乙方需在甲方处就医并遵守相关法律法规，双方本着平等自愿、诚实守信的原则，达成以下协议：一、服务对象与范围甲方为乙方提供基本医疗保险定点医疗机构的医疗服务，包括但不限于门诊、住院、检查、治疗等医疗服务项目。

定点医疗机构服务合同书范本5篇全文共5篇示例，供读者参考篇1定点医疗机构服务合同书范本甲方：定点医疗机构（以下简称甲方）乙方：患者（以下简称乙方）依据《医疗机构管理条例》及相关法律法规规定，甲方与乙方经友好协商，就乙方在甲方就诊事宜达成如下合同：一、服务内容：1. 甲方承诺为乙方提供符合国家相关法规的医疗服务，包括但不限于诊疗、检查、手术、康复等服务。

2. 甲方保证提供的医疗服务符合国家相关医疗标准，不会对乙方造成任何不良影响。

3. 乙方享有在甲方就诊时，获得医生解释病情及治疗方案的权利。

二、服务费用：1. 甲方向乙方提供的服务，乙方应按照甲方制定的收费标准支付相应的费用。

2. 乙方应当在接受甲方提供服务后，按照甲方要求及时进行费用支付。

3. 甲方在服务提供过程中如需变更费用标准，应提前告知乙方，并经双方协商一致后执行。

三、保密义务：1. 甲方应对乙方的个人信息及病情资料进行严格保密，未经乙方同意，不得将相关信息泄露给第三方。

2. 乙方也应当对甲方的医疗工作及相关机构情况保密，未经甲方同意，不得随意公开。

3. 双方因履行合同需要共享个人信息，应在保护个人隐私的前提下进行，不得将信息用于其他用途。

四、责任承担：1. 甲方承诺按照医疗职业道德和法律法规履行医疗行为，对乙方提供优质服务。

2. 若因甲方医疗过程中出现意外情况导致乙方受损，甲方应承担相应的责任。

3. 乙方在甲方接受医疗服务过程中需如实告知病史等信息，若乙方因隐瞒病史等情况导致医疗事故，乙方应承担相应责任。

五、其他条款：1. 本合同自双方签字生效，至乙方出院之日止。

2. 本合同如有未尽事宜，应经双方协商一致后进行解释。

六、合同变更与解除：1. 双方协商一致，可对本合同进行变更或解除。

2. 若一方未履行合同义务或存在违约情况，另一方有权解除合同。

七、争议解决：1. 若双方在履行本合同过程中发生争议，应协商解决。

2. 如协商未果，可向有关部门申请调解或提起诉讼。

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗
机构）【6】
第十五条甲乙双方应当严格执行本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法的有关规定。

第十六条甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。

第十七条甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。

第十八条甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。

甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本甲方：XX市医疗保险事务管理中心乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《XX市城镇职工基本医疗保险办法》（XX年10月20日XX市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。

乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，乙方应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员（二级专科医疗机构视实际情况定），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。

乙方未按上述规定配备相关部门及其人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。

第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“XX市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。

同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。

否则，参保人员有权拒付相关自费费用。

第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。

乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本尊敬的参保人：为了更好地保障您的基本医疗保险权益，提高医疗服务质量，上海市基本医疗保险管理中心与定点医疗机构达成以下服务约定：一、服务内容1. 提供基本医疗保险范围内的医疗服务，包括但不限于门诊、住院、手术、药品、检查、治疗等。

2. 提供符合国家和地方有关规定的医疗技术和诊疗标准，确保医疗质量和安全。

3. 提供合理的医疗费用，按照基本医疗保险定点医疗机构服务价格进行结算。

4. 提供必要的医疗咨询和指导，帮助参保人了解疾病情况和治疗方案。

二、服务承诺1. 定点医疗机构承诺提供优质、高效、便捷的医疗服务，尊重参保人的合法权益，保护个人隐私。

2. 定点医疗机构承诺严格执行医疗质量管理制度，确保医疗服务的安全和可靠。

3. 定点医疗机构承诺提供公平、合理的医疗费用，不得以任何形式变相收费。

4. 定点医疗机构承诺提供及时的医疗咨询和指导，解答参保人的疑问和需求。

三、参保人的权利和义务1. 参保人有权选择定点医疗机构，享受基本医疗保险提供的医疗服务。

2. 参保人有权了解自己的疾病情况和治疗方案，参与医疗决策。

3. 参保人有义务如实提供个人信息和疾病病史，配合医疗机构进行诊断和治疗。

4. 参保人有义务按照医疗机构的规定和要求，如约就诊、按时就诊、服从医疗安排。

四、服务投诉和处理1. 如参保人对定点医疗机构的服务有任何不满意，可以向医疗机构提出投诉。

2. 定点医疗机构将及时处理参保人的投诉，并在规定时间内给予回复和解决方案。

3. 如参保人对医疗机构的处理结果不满意，可以向上海市基本医疗保险管理中心投诉。

4. 上海市基本医疗保险管理中心将按照相关规定处理参保人的投诉，并及时告知处理结果。

五、其他事项1. 参保人在享受医疗服务时，应携带有效的参保证件和个人身份证明。

2. 参保人应按照医疗机构的规定和要求进行预约、挂号、结算等操作。

3. 参保人应主动了解基本医疗保险政策和相关规定，遵守医疗机构的管理制度。

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(2020新Clarify their rights and obligations, and ensure that the legitimate rights and interests ofboth parties are not harmed( 合同范本 )甲方：______________________乙方：______________________日期：_______年_____月_____日编号：MZ-HT-005562上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(2020新版)甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：__________________________为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。

乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。

乙方未按上述规定配备相关人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。

第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。

编号：上海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议甲方：乙方：年月日上海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议甲方:上海市医疗保险事务处理中心乙方:为确保广大参保人员享受基本医疗服务，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局印发的《关于印发〈城镇职工基本医疗保险定点医疗机构暂行办法〉的通知》(劳社部发〔1999〕14号)，市人民政府颁布的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》(2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布)及相关政策法规，第一条甲乙双方应认真执行国家相关规定和本市相关基本医疗保险经办办法及配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医疗保险的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部经办制度。

乙方必须有医院级负责基本医疗保险的领导。

乙方要有专门的医疗保险部门，至少配备一名医务人员和一名财务人员(视二级专科医疗机构实际情况而定)，配合甲方做好定点医疗机构工作。

如乙方未按上述规定提供相关部门及其人员，甲方可通知其上级主管部门并责令其整改。

第三条乙方应在本单位显著位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；要设立“基本医疗保险政策公告栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策法规和本协议的重点内容向参保人员公布。

第四条乙方的各项收费标准必须符合物价部门的有关规定，并在醒目位置公布相关收费标准。

同时，乙方必须及时向被保险人提供医疗费用结算清单和住院费用清单，各种清单应清晰、准确、真实。

第5条如果被保险人以B为目的提供基本医疗保险范围以外的医疗服务，包括药品、医疗项目、服务设施和特殊服务等。

，并由被保险人自费承担费用，应当征得被保险人或其家属同意并签字后方可实施。

否则，被保险人有权拒绝自费支付相关费用。

第六条甲方应保证医疗保险信息系统的整体安全性和可靠性，并提出科学合理的技术和接口标准及信息安全处理要求。

乙方应确保其信息系统符合甲方的技术和接口标准，并确保其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全要求，并保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或其委托的机构对乙方信息系统的准确性和安全性的检查。

上海医疗合同范本甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]电话：[医疗机构电话]法定代表人：[医疗机构法定代表人姓名]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号：[患者身份证号码]地址：[患者地址]电话：[患者电话]鉴于乙方需要甲方为其提供医疗服务，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经协商一致，就乙方在甲方处接受医疗服务事宜，达成如下协议：一、医疗服务内容1. 甲方根据乙方的病情和需求，为乙方提供[具体医疗服务项目]等医疗服务。

2. 甲方应按照国家法律法规、医疗行业规范和标准，以及甲方的内部管理制度，为乙方提供安全、有效、合理的医疗服务。

二、医疗服务费用1. 乙方应按照甲方的收费标准支付医疗服务费用。

收费标准应在甲方的收费处或其他显著位置公示。

2. 乙方应在接受医疗服务前，向甲方支付[预付款金额]作为预付款。

预付款用于支付乙方在医疗服务过程中产生的费用，多退少补。

3. 乙方在接受医疗服务后，应及时结算医疗服务费用。

甲方应向乙方提供详细的费用清单，包括医疗服务项目、收费标准、费用金额等。

三、医疗服务时间和地点1. 甲方应按照双方约定的时间和地点为乙方提供医疗服务。

如因特殊情况需要变更时间或地点，甲方应提前通知乙方，并取得乙方的同意。

2. 乙方应按照双方约定的时间和地点前往甲方处接受医疗服务。

如因乙方原因未能按时前往，乙方应提前通知甲方，并承担由此产生的相应费用。

四、双方的权利和义务（一）甲方的权利和义务1. 甲方有权根据乙方的病情和需求，制定合理的医疗方案，并告知乙方医疗方案的内容、风险和预期效果。

2. 甲方有权要求乙方如实提供个人信息、病史等相关资料，并对乙方的资料进行保密。

3. 甲方有权按照国家法律法规、医疗行业规范和标准，以及甲方的内部管理制度，对乙方进行检查、治疗和护理。

4. 甲方应按照双方约定的时间和地点为乙方提供医疗服务，确保医疗服务的质量和安全。

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书（精神病防治机构）上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（精神病防治机构）上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（精神病防治机构）甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：__________________________为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。

乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员（三级医疗机构应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。

乙方未按上述规定配备相关部门或人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。

第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。

同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（二级及以
上医疗机构）【3】
第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。

同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。

否则，参保人员有权拒付相关自费费用。

第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。

乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（二级及以上医疗机构）全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：第一部分：总则为了规范上海市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称医疗机构）与上海市基本医疗保险参保人（以下简称参保人）之间的服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人的合法权益，特制定本约定书。

第二部分：服务内容1. 医疗机构应当依法提供符合医疗保险定点范围内的医疗服务，包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、手术治疗、医学检查等服务。

2. 医疗机构应当遵守医疗技术规范，提供安全、有效、合理的医疗服务，确保参保人的身体健康。

3. 医疗机构应当在医疗服务过程中，尊重参保人的人格尊严，倡导医疗人文关怀，关注患者的身心健康。

4. 医疗机构应当对参保人提供诊疗信息咨询、病情告知、医疗费用预算等服务，确保参保人对医疗服务情况有充分的了解和知情权。

1. 医疗机构应当根据医疗保险规定执行基本医疗保险定点医疗机构服务报销范围内的医疗服务项目和医疗费用标准。

2. 医疗机构应当遵守医疗费用管理规定，对参保人提供的医疗服务进行规范计费，不得以任何形式变相或强制患者支付医疗费用。

3. 医疗机构应当建立健全医疗质量管理制度，加强内部管理，保障医疗服务的安全和质量。

4. 医疗机构应当加强医疗服务人员的培训和管理，保障医疗服务人员的专业水平和服务态度。

1. 医疗机构应当建立健全医疗服务投诉和处理机制，对参保人的投诉进行及时、真实、有效的处理。

2. 医疗机构应当配合基本医疗保险经办机构开展医疗服务监督检查工作，接受相关政府部门和监管机构的监督和管理。

3. 医疗机构应当为参保人提供便利的医疗服务，提供良好的医疗环境和舒适的就诊体验。

第五部分：责任和义务1. 医疗机构应当严格履行本约定书规定的服务内容和服务规范，为参保人提供优质的医疗服务。

2. 参保人应当如实提供个人的基本医疗保险资料和医疗信息，配合医疗机构完成医疗服务。

3. 参保人有权对医疗机构提供的医疗服务进行监督和投诉，保护自己的合法权益。

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(精神病防治机构)甲方：上海市医疗保险事务管理中心注册登记号：住所：法定代表人：乙方：注册登记号：住所：法定代表人：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。

乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员（三级医疗机构应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。

乙方未按上述规定配备相关部门或人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。

第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。

同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。

否则，参保人员有权拒付相关自费费用。

第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。

基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范文7篇篇1甲方（医疗保险机构）：乙方（定点医疗机构）：根据《中华人民共和国社会保险法》和《基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，签订本协议。

一、协议期限本协议自签订之日起生效，有效期为______年。

二、服务内容1. 乙方应按照《基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等规定，为甲方提供优质的医疗服务。

2. 乙方应严格遵守医疗保险政策，确保医疗服务的合规性和合理性。

3. 乙方应积极配合甲方开展医疗保险宣传、教育等工作。

三、服务范围1. 乙方提供的医疗服务应涵盖基本医疗保险的诊疗科目，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科等。

2. 乙方应提供24小时急诊服务，确保参保人员在紧急情况下能够得到及时救治。

3. 乙方应按照甲方的要求，提供医疗咨询、健康教育等延伸服务。

四、服务价格1. 乙方提供的医疗服务价格应执行国家及地方规定的价格政策，确保价格合理、透明。

2. 乙方应在显著位置公布医疗服务价格，接受甲方及参保人员的监督。

3. 甲方将按照乙方提供的医疗服务价格进行结算，并根据参保人员的实际情况给予相应的报销。

五、服务规范1. 乙方应制定完善的医疗服务规范，确保服务流程顺畅、高效。

2. 乙方应提供整洁、舒适、安全的就医环境，确保参保人员的身心健康。

3. 乙方应建立严格的医疗质量管理机制，确保医疗服务质量符合相关标准。

六、协议变更与终止1. 甲乙双方可协商变更本协议的有关内容，并签订补充协议。

补充协议与本协议具有同等法律效力。

2. 本协议到期后，如双方同意续签，应在协议期满前______天内办理续签手续。

如一方不同意续签，应提前______天书面通知对方。

3. 在本协议有效期内，如发生不可抗力事件导致本协议无法继续履行，双方可协商解除本协议。

如一方违约导致本协议无法继续履行，另一方有权单方解除本协议，并追究违约责任。

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本甲方：上海市医疗保险事务管理中心
乙方：__________________________
为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：
第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。

乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员（三级医疗机构应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。

乙方未按上述规定配备相关部门或人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。

第三条乙方应在本单位显要位置悬挂"上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构"铜牌；以设置"基本医疗保险政策宣传栏"等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

上海医疗合同范本医疗服务合同甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]电话：[医疗机构电话]法定代表人：[医疗机构法定代表人姓名]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号：[患者身份证号]地址：[患者地址]电话：[患者电话]鉴于乙方需要甲方为其提供医疗服务，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经协商一致，就乙方在甲方处接受医疗服务事宜，达成如下协议：一、医疗服务内容1. 甲方将按照国家医疗卫生行业的相关标准和规范，为乙方提供[具体医疗服务项目]等医疗服务。

2. 甲方将根据乙方的病情和需求，制定合理的治疗方案，并告知乙方治疗方案的相关内容，包括治疗方法、治疗风险、治疗费用等。

二、医疗服务费用1. 乙方应按照甲方的收费标准支付医疗服务费用。

收费标准将在甲方的收费处公示，乙方如有疑问，可向甲方咨询。

2. 乙方应在接受医疗服务前，预付一定金额的医疗费用。

具体预付金额将根据乙方的病情和治疗方案确定。

3. 乙方在治疗过程中，如发生费用增加的情况，甲方应及时告知乙方，并说明费用增加的原因。

乙方应在接到通知后，及时支付增加的费用。

4. 乙方在治疗结束后，如医疗费用有剩余，甲方将按照相关规定，及时退还剩余费用。

三、医疗服务时间和地点1. 甲方将在[具体时间]至[具体时间]期间，为乙方提供医疗服务。

2. 甲方为乙方提供医疗服务的地点为[医疗机构地址]。

四、双方的权利和义务（一）甲方的权利和义务1. 甲方有权根据乙方的病情和需求，制定合理的治疗方案，并按照治疗方案为乙方提供医疗服务。

2. 甲方有权按照国家医疗卫生行业的相关标准和规范，收取医疗服务费用。

3. 甲方应向乙方提供真实、准确的医疗信息，包括治疗方案、治疗风险、治疗费用等。

4. 甲方应按照国家医疗卫生行业的相关标准和规范，为乙方提供安全、有效的医疗服务。

5. 甲方应保护乙方的隐私，不得泄露乙方的个人信息和医疗信息。

编号：_____________上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(一级医疗机构)甲方：________________________________________________乙方：___________________________签订日期：_______年______月______日甲方：乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。

乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。

乙方未按上述规定配备相关人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。

第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。

同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。

否则，参保人员有权拒付相关自费费用。