手卫生督查表

xxx医院手卫生督导评估表
一、手卫生设施要求：
1、配备流动水洗手池、洗手液、干手纸巾、洗手示意图等洗手设施，重点科
室配备非手触式水龙头开关；
2、配备符合GB的洗手液，不兑水使用；
3、速干手消毒剂有效期内使用，含醇类的复方手消毒剂开瓶不超过一个月，
不含醇类的复方手消毒剂开瓶不超过两个月；
二、手卫生正确性：
4、洗手按六步洗手法揉搓双手不少于15秒钟，在流动水下彻底洗净双手；
5、速干手消毒剂按照六步洗手法进行揉搓不少于15秒钟，直至消毒剂干燥；
三、手卫生依从性：
6、正确掌握手卫生指征，按照《株洲市中心医院手卫生依从性调查表》进行
调查；
四、手卫生知识知晓率：
7、随机抽查医生、护士、保洁人员共10人，了解手卫生知识的知晓率；
8、手卫生正确率、依从率、手卫生知识知晓率每季度评估一次。

遵义医学院附属口腔医院
住院部医疗质量督查及持续改进年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
门诊部医疗质量督查及持续改进年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
麻醉科医疗质量督查及持续改进年度季度得分
遵义医学院附属口腔医院
放射科医疗质量督查及持续改进
年度季度得分
遵义医学
院附属口
腔医院
检验医疗
质量督查
及持续改
进
得分
遵义医学院附属口腔医院
口腔病理科医疗质量督查及持续改进
年度季
度
得分
遵义医学院附属口腔医院
住院病历归档评价表。

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)一、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日2. 检查地点：____医院3. 检查部门：医院感染管理科4. 检查人员：____、____、____、____5. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、后勤部门6. 检查内容：医院感染管理规章制度、手卫生、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、感染病例监测等。

二、检查情况反馈1. 医院感染管理规章制度（1）总体情况：医院感染管理规章制度健全，明确了各部门职责，制定了各项操作规程。

（2）存在问题：1) 部分科室对感染管理制度了解不足，执行不到位；2) 部分制度更新不及时，与实际工作需求不符；3) 制度培训不足，医护人员对感染控制意识有待提高。

2. 手卫生（1）总体情况：手卫生设施齐全，医护人员手卫生意识较强。

（2）存在问题：1) 部分科室手卫生设施不齐全，如洗手液、干手纸不足；2) 部分医护人员洗手操作不规范，如洗手时间不足、揉搓不充分；3) 手卫生监测不到位，无法全面了解手卫生状况。

3. 消毒隔离（1）总体情况：消毒隔离设施齐全，消毒剂选用合理，消毒操作基本规范。

（2）存在问题：1) 部分科室消毒隔离设施不齐全，如紫外线灯管老化、消毒柜容量不足；2) 部分医护人员对消毒隔离知识掌握不足，操作不规范；3) 消毒剂浓度监测不足，无法保证消毒效果。

4. 无菌技术（1）总体情况：无菌技术操作基本规范，无菌物品管理较严格。

（2）存在问题：1) 部分科室无菌操作不规范，如无菌物品与非无菌物品混放；2) 无菌物品存放不规范，如存放环境不符合要求；3) 无菌操作培训不足，医护人员无菌意识需加强。

5. 医疗废物管理（1）总体情况：医疗废物分类收集、运送、处理基本符合规定。

（2）存在问题：1) 部分科室医疗废物分类不清，混放现象严重；2) 医疗废物暂存点设置不合理，存在安全隐患；3) 医疗废物处理流程不规范，需加强监管。

医务人员手卫生基本原则一、术语与定义手卫生：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，除去手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

卫生手消毒：医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再使用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

二、手卫生应遵循的原则（一）基本原则：、手部指甲长度不超过指尖。

、手部不应戴戒指等装饰物。

、手部不应戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物。

（二）洗手、卫生手消毒应遵循的原则：、手部有血液或其它体液等可见污染物时，应用皂液和流动水洗手。

、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒代替洗手。

、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

（三）外科手消毒应遵循的原则：、先洗手，后消毒。

、不同患者之间、手套破损或手被污染时，应重新外科手消毒。

三、5个重要的手卫生指征：接触患者前；进行清洁（无菌）操作前；接触体液后；接触患者后；接触患者周围环境后。

需要注意的是：戴手套不能取代手卫生。

若符合上述手卫生指征且需戴手套时，则戴手套前或脱手套后，仍需执行手卫生。

四、手卫生促进策略、确保手清洁剂、一次性纸巾、速干手消毒剂等手卫生用品的充足供应。

、医务人员明确手卫生的意义、方法和指证。

、对医务人员手卫生的依从性定期进行监测、反馈。

、鼓励患者、探视者和医务人员合作，共同促进医院手卫生。

务人员洗手标准操作规程定义洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，除去手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

二、设施、流动水。

、非手触式水龙头开关。

、清洁剂：宜含有护肤成分和使用一次性包装的皂液，重复使用的容器每次用完应清洁、消毒。

患者安全目标督查反馈表患者安全目标落实情况督查反馈表（临床科室）科室：检查时间：一、严格执行1.医务人员知晓《查对制度》、《患者身份识别制度》。

存在问题：医务人员在诊疗活动中未严格执行查对制度和患者身份识别制度。

2.采用两种方法识别患者身份。

3.就诊病人实施唯一标识（就诊卡、住院号）。

4.规范交接病人，有记录、核对患者身份。

5.按规范使用腕带。

二、医嘱相关制度执行情况1.医护人员对《医嘱制度》、《口头医嘱制度》、《医嘱执行制度》、《模糊医嘱澄清制度与流程》知晓。

2.护士严格按规范执行医嘱（转抄、核对）。

3.抢救时严格执行口头医嘱制度，抢救后核医护对口头医嘱记录本及用药安瓿医嘱，并及时录入抢救医嘱并签字。

4.医嘱及处方完成合格。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.手术科室医护人员对《手术安全核查制度》知晓。

2.术前各项检查、风险评估及手术麻醉知情同意书签署。

3.安全核查三步骤及“手术风险评估表”填写。

4.手术部位标识。

5.手术标本核对。

四、手卫生1.医护人员手卫生依从性。

2.医护人员手卫生正确性。

五、加强特殊药物管理，提高用药安全1.医护人员对《临床危急值报告制度与处理流程》知晓。

2.“危急值”登记本规范、完整及准确性。

3.处理“危急值”的医嘱和病程记录。

六、严格执行临床危急值报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生1.护士知晓相关制度和处理流程。

2.防跌倒与坠床的设施（警示标识、床栏）。

3.对住院患者跌倒、坠床风险评估表及病历记录。

4.为需要的患者提供相关服务。

八、防范与减少患者压疮发生1.护士知晓相关制度与措施。

2.按规定对患者进行压疮风险评估。

3.对高危患者的护理措施。

4.发生压疮后的护理措施与病情相符。

5.护理记录。

九、妥善处理医疗安全事件1.科室有对员工进行不良事件报告制度培训记录。

2.医务人员知晓《不良事件报告制度》。

3.不良事件报告登记本。

4.对III级及以上不良事件分析讨论。

消毒隔离专项督查表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）河池市人民医院护理消毒隔离专项督查表督查者：5月计划实施总结表计划：1、检查物品、病区环境清洁消毒，一次性无菌物品开启日期及医疗垃圾分类。

2、制定多重耐药菌病人收治流程。

3、定期抽查考核各级护理人员手卫生。

是否完成：是否√总结：1.已定期检查物品、环境清洁及一次性无菌物品开启日期，并制定相应的整改措施；2.已规范多重耐药菌病人收治流程。

3.护士在操作前洗手意识较差，继续强化并考核手卫生。

会议记录日期：2018-5-12 地点：会议室会议主题： 1.讨论检查病区物品、环境时发现的问题；2.制定6月份计划主持人：顾冬芸参加人员：朱虹、李惠敏、顾冬芸内容：1.讨论检查病区物品、环境时发现的问题：①冰箱内未及时擦拭，冰袋无按位置放置；②胰岛素开启日期写错；③超声机治疗车放手套桶内有垃圾，未及时清理。

整改措施：1.小组成员定期检查，查找原因，找到相关人员，及时告知，强化、督促其改进。

2.强化护士保持治疗车、治疗室及冰箱环境物品清洁意识。

2.讨论6月份计划：①继续加强全科护理人员消毒隔离知识培训。

②学习培训埃博拉疾病知识。

隔离病房消毒隔离制度1. 在接触病人时如有可能污染工作服时应穿隔离衣,穿隔离衣前应戴好工作帽、口罩并根据情况采取其他屏障隔离措施（如防护眼罩/面罩等)。

医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣,穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区。

接触需空气和飞沫隔离防护的患者时请先戴好口罩.2. 诊疗过程中医务人员手的消毒：医务人员在给病人进行检查、注射、护理等操作前应洗手；在给同病种每一病人操作后应用抗菌洗手液洗手或用速干手消毒剂进行卫生手消毒,然后再给另一病人操作。

但在给不同病种病人操作间，用抗菌洗手液洗手后，再用消毒剂浸泡2min。

3. 遵行“标准预防”,凡所有病患体液、血液均视为感染物。

当接触血液、体液或损伤之皮肤、粘膜或组织时,均应戴手套. 若自己有皮肤受损或伤口，请先以防水敷料做防护措施.若发生针刺伤事件，请报告护士长并填写报告表。

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(1)被检查单位：______________________ 检查日期：______________________一、基本信息1. 医院名称：______________________2. 地址：______________________3. 医院类别：[综合医院/专科医院/其他]4. 医院等级：______________________5. 床位数：______________________6. 检查人员：______________________二、检查情况概述本次检查旨在评估医院感染管理的现状，发现并解决存在的问题，提高医院感染防控水平。

检查内容包括医院感染管理组织与制度、培训与教育、感染监测、手卫生、医疗废物管理、消毒与灭菌、无菌操作、医院环境清洁与消毒等方面。

三、存在的问题及反馈1. 组织与制度医院感染管理委员会未定期召开会议，缺乏对感染管理工作的有效领导。

感染管理科人员配备不足，专业知识有待提高。

部分科室未制定感染防控相关制度或制度执行不严格。

2. 培训与教育医务人员感染防控知识培训覆盖率低，培训内容缺乏针对性。

培训效果评估不及时，无法了解培训对医务人员行为改变的影响。

3. 感染监测医院感染监测系统不完善，未及时发现和报告感染暴发事件。

医院感染病例漏报现象严重，监测数据不准确。

4. 手卫生医务人员手卫生依从性低，未严格按照手卫生规范进行操作。

手卫生设施配备不足，医务人员对手卫生的重视程度不够。

5. 医疗废物管理医疗废物分类不规范，部分医疗废物未进行无害化处理。

医疗废物暂存处管理不严格，存在医疗废物泄露的风险。

6. 消毒与灭菌消毒与灭菌设备维护保养不到位，影响消毒灭菌效果。

消毒与灭菌操作不规范，存在交叉污染的风险。

7. 无菌操作手术器械和设备的清洗、消毒、灭菌不规范，存在感染风险。

医务人员在无菌操作过程中未严格遵守操作规程，增加了感染的机会。

手卫生督查反馈分析在医院内，医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一。

因此，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。

清洁的手不仅是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度地保障医务人员自身和病人的安全。

为了减少院内交叉感染，保障病人安全，我们按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行了总结和分析。

本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。

本次调查的范围主要是临床科室和门诊。

我们采用了现场查看、查看洗手设施以及提问手卫生相关知识等方法进行调查。

在督查中，我们发现存在以下问题：个别医务人员不会七部洗手；提问个别医务人员手卫生知识，未掌握；为降低损耗，不领用手卫生用品。

针对上述存在问题，我们制定了相应的整改措施：规范洗手，科室对手卫生进行专题培训；加强科室管理，提高医务人员洗手意识；科室质控发挥作用。

在第二季度的督查中，我们发现存在个别医务人员不会七部洗手以及提问个别医务人员手卫生知识，未掌握的问题。

针对这些问题，我们将继续加强培训和管理，确保手卫生工作得到有效执行。

2016年第三季度手卫生执行情况督查结果分析反馈，医务人员的手污染是院内感染的主要原因之一。

因此，做好手卫生工作是最有效、最简单、最经济的防控院内感染的方法。

清洁的手不仅是实行安全医疗的基本保证，还能最大限度地保障医务人员和病人的安全。

为了减少院内交叉感染，保障病人的安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结和分析。

本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后的手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。

调查范围主要是临床科室和门诊。

调查方法包括现场查看、查看洗手设施和提问手卫生相关知识。

督查发现存在以下问题：医务人员对手卫生知识掌握不透彻，未掌握WHO提出的“两前三后”，洗手依从性低。

手卫生执行督查表
内
容
分值 工号： 工号： 洗手或快速手消指征: 每少回答或少执行一条扣5分
a)接触每个患者前
5 b) 进行清洁、无菌操作前 5 c) 接触患者后
5 d)接触血液、体液及污染物品后 5 e)接触患者周围环境后。

5
先洗手，然后进行卫生手消毒指征：每少回答或少执行一条扣5分
a)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性
致病微生物污染的物品后。

5
一、 手 卫 生 指 征
b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

5
洗手揉搓步骤：要求每步都做，无顺序要求；每少洗一步扣5分；不洗腕部不扣分，洗腕部加5分。

充分湿润双手，皂液均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

5
掌心相对，手指并拢，相互揉搓 5 手心对手背，沿指缝相互揉搓，交换进行 5 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓 5 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行
5
弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行
5 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行
5 搓洗手腕
5 二、 洗 手 步 骤
流动水下彻底冲净双手，擦干
5
不执行一处扣5分
用防止手部再污染的方法关闭水龙头
5
冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指尖处流下
5
正确的干手方式
5 三、 其 它
洗手时间，皂液搓揉不少于15秒，整个洗手时间不少于40秒
5
得分
督查人：
被督查科室负责人：
督查科室：
督查日期：。

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表2被检查科室：____________________ 检查日期：____________________一、基本信息1. 科室名称2. 检查人员3. 检查原因4. 检查范围二、存在问题1. 手卫生部分医护人员手卫生意识不强，未严格按照规范进行洗手或手消毒。

手卫生设施不足，如洗手液、干手纸等未及时补充。

手卫生执行情况较差，部分医护人员在操作前后未洗手或洗手方法不正确。

2. 无菌操作部分医护人员在进行无菌操作时，未严格遵守无菌操作规程，如未戴口罩、未洗手等。

无菌物品的管理不规范，如未在有效期内使用、未按照要求存放等。

3. 医疗废物管理医疗废物分类不明确，部分医疗废物与生活垃圾混放。

医疗废物暂存处不符合要求，未定期进行清洁和消毒。

医疗废物交接记录不完整，未如实记录医疗废物的种类、数量等信息。

4. 医院感染监测医院感染监测工作不到位，未按照要求进行医院感染病例的监测和报告。

医院感染防控知识培训不足，医护人员对医院感染防控的认识和重视程度不够。

5. 环境清洁与消毒科室环境清洁不彻底，存在卫生死角。

医疗器械、设备等的清洁和消毒不规范，未定期进行消毒或消毒方法不正确。

6. 抗菌药物管理抗菌药物的使用不合理，存在越级使用、联合用药不当等情况。

抗菌药物的管理不严格，未按照规定进行处方点评和耐药菌监测。

三、原因分析1. 医护人员对医院感染防控的重要性认识不足，缺乏相关知识和培训。

2. 医院感染防控工作制度不健全，执行力度不够。

3. 医院感染防控设施设备不完善，如手卫生设施、医疗废物处理设施等。

4. 对医院感染防控工作的监督和管理不到位，缺乏有效的奖惩机制。

四、整改措施1. 加强医护人员的医院感染防控知识培训，提高其对医院感染防控的认识和重视程度。

2. 完善医院感染防控工作制度，加强制度的执行力度，确保各项防控措施落实到位。

3. 增加医院感染防控设施设备的投入，如手卫生设施、医疗废物处理设施等。