疼痛评估量表
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疼痛评估量表
西昌市人民医院疼痛评估量表
页脚内容
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛
□电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________
伴随症状 □恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木
□抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药
非甾体 （1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆 （1.2）双氯芬酸钠：英太青 （1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生
（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬 芬必得 （1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林 （1.6）氨基比林：去痛片 西昌市人民医院疼痛评估量表
页脚内容
（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛 （1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛 （1.9）帕瑞昔布：特耐
弱阿片 （2.1）盐酸曲马多：奇曼丁 （2.2）氨氛待因 （2.3）可待因 双克因 强痛定
疼痛评估量表(通用)
市人民医院疼痛评估量表
住院号 姓名 床号
性别 年龄 岁
科室： 疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛
□电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________
伴随症状 □恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木
□抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药
非甾体 （）塞来昔布胶囊：西乐葆 （）双氯芬酸钠：英太青 （）适洛特缓释胶囊：萘普生
（）布洛芬缓释胶囊：布洛芬 芬必得 （）乙酰水杨酸：阿司匹林 （）氨基比林：去痛片
（）吲哚美辛控释：消炎痛 （）对乙酰氨基酚：扑热息痛 （）帕瑞昔布：特耐
弱阿片 （）盐酸曲马多：奇曼丁 （）氨氛待因 （）可待因 双克因 强痛定
强阿片 （）盐酸哌替啶：杜冷丁 （）氨酚羟考酮：泰勒宁 （）地佐辛 丁丙诺啡
疼痛评估量表(通用) 2
市人民医院疼痛评估量表
住院号 姓名 床号 性别 年龄 岁
科室：
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛
□电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________
伴随症状 □恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木
□抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药
非甾体 （1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆 （1.2）双氯芬酸钠：英太青 （1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生
（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬 芬必得 （1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林 （1.6）氨基比林：去痛片
（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛 （1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛 （1.9）帕瑞昔布：特耐
弱阿片 （2.1）盐酸曲马多：奇曼丁 （2.2）氨氛待因 （2.3）可待因 双克因 强痛定
强阿片 （3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁 （3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁 （3.3）地佐辛 丁丙诺啡
疼痛评估量表通用
市人民医院疼痛评估量表
住院号 姓名 床号 性别 年龄 岁
科室：
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛
□电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________
伴随症状 □恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木
□抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药
非甾体 （）塞来昔布胶囊：西乐葆 （）双氯芬酸钠：英太青 （）适洛特缓释胶囊：萘普生
（）布洛芬缓释胶囊：布洛芬 芬必得 （）乙酰水杨酸：阿司匹林 （）氨基比林：去痛片
（）吲哚美辛控释：消炎痛 （）对乙酰氨基酚：扑热息痛 （）帕瑞昔布：特耐
弱阿片 （）盐酸曲马多：奇曼丁 （）氨氛待因 （）可待因 双克因 强痛定
强阿片 （）盐酸哌替啶：杜冷丁 （）氨酚羟考酮：泰勒宁 （）地佐辛 丁丙诺啡
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