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疼痛评估量表

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疼痛强度（视觉模拟评分法）：

0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10

0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）

4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）

疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛

□电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________

伴随症状 □恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木

□抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________

疾病诊断：

+号表示感觉障碍部位

【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。 (2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。

【注意事项】 (1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。 (2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。

(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。(4)不适用于头痛病人。

疼痛得分： 百分比：

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疼痛评估量表

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西昌市人民医院疼痛评估量表

页脚内容

疼痛强度（视觉模拟评分法）：

0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10

0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）

4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）

疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛

□电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________

伴随症状 □恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木

□抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________

疾病诊断：

简要病史：

简要查体：

斜线阴影标示疼痛部位

三阶梯止痛用药

非甾体 （1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆 （1.2）双氯芬酸钠：英太青 （1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生

（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬 芬必得 （1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林 （1.6）氨基比林：去痛片 西昌市人民医院疼痛评估量表

页脚内容

（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛 （1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛 （1.9）帕瑞昔布：特耐

弱阿片 （2.1）盐酸曲马多：奇曼丁 （2.2）氨氛待因 （2.3）可待因 双克因 强痛定

疼痛评估量表(通用)

疼痛评估量表(通用)

市人民医院疼痛评估量表

住院号 姓名 床号

性别 年龄 岁

科室： 疼痛强度（视觉模拟评分法）：

0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10

0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）

4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）

疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛

□电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________

伴随症状 □恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木

□抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________

疾病诊断：

简要病史：

简要查体：

斜线阴影标示疼痛部位

三阶梯止痛用药

非甾体 （）塞来昔布胶囊：西乐葆 （）双氯芬酸钠：英太青 （）适洛特缓释胶囊：萘普生

（）布洛芬缓释胶囊：布洛芬 芬必得 （）乙酰水杨酸：阿司匹林 （）氨基比林：去痛片

（）吲哚美辛控释：消炎痛 （）对乙酰氨基酚：扑热息痛 （）帕瑞昔布：特耐

弱阿片 （）盐酸曲马多：奇曼丁 （）氨氛待因 （）可待因 双克因 强痛定

强阿片 （）盐酸哌替啶：杜冷丁 （）氨酚羟考酮：泰勒宁 （）地佐辛 丁丙诺啡

疼痛评估量表(通用) 2

疼痛评估量表(通用) 2

市人民医院疼痛评估量表

住院号 姓名 床号 性别 年龄 岁

科室：

疼痛强度（视觉模拟评分法）：

0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10

0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）

4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）

疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛

□电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________

伴随症状 □恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木

□抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________

疾病诊断：

简要病史：

简要查体：

斜线阴影标示疼痛部位

三阶梯止痛用药

非甾体 （1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆 （1.2）双氯芬酸钠：英太青 （1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生

（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬 芬必得 （1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林 （1.6）氨基比林：去痛片

（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛 （1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛 （1.9）帕瑞昔布：特耐

弱阿片 （2.1）盐酸曲马多：奇曼丁 （2.2）氨氛待因 （2.3）可待因 双克因 强痛定

强阿片 （3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁 （3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁 （3.3）地佐辛 丁丙诺啡

疼痛评估量表 2

疼痛评估量表 2

1 4 表单编号： 第 页 共 页 版本：

一．评估工具

1 疼痛程度数字评估量表 （NRS10 分量表）（用于可以清楚表达疼痛问题的病人）

0 无痛 1-3 轻度疼痛 4-6 中度痛 7 以上重度疼痛

2 面部表情疼痛评分量表（The Wong-Baker Faces Pain Scale）（用于 4-14 岁患儿或是交流困难，但意识清晰的患者）

3 FLACC 行为疼痛评估表(FLACC Behavioral Pain Assessment Scale) （1-4 岁儿童或言语交流困难的患者，如意识不清患者或交流困难的老年人等）

项目/计分 0 分 1 分 2 分 记分

脸部表情（Face）

无特殊或微笑 偶有痛苦状或皱

眉、淡漠、无兴趣样

持续下颌颤抖或紧咬、上下颌紧闭

腿部（Legs） 正常体位、运动自如 不自在不安定、紧张

踢腿或乱蹬

活动力（Activity） 安静的躺着、正常体位、运动自如

扭动、前后移动、紧张

猛动、猛推拉或呈强直状

哭吵（Cry） 不哭吵（清醒或入睡） 呻吟或啜泣、偶有症状 持续哭吵、尖叫或啜泣、症状持续

安抚（Consolability）

满意、放松 少许安抚后即安定

（紧抱或说话分散注意力后）

很难通过安抚使其安定或舒适

总分 2 4 表单编号： 第 页 共 页 版本：

4 急、危、重症病人的疼痛评估使用危重症病人评估工具（Critical-Care Pain Observation Tool;

CPOT 量表）

项目/计分 记分

面部表情 0=放松的：无特殊面部表情

1=绷紧的：皱眉，眉毛低垂，眼眶紧或提肌收缩

2=面部扭曲，所有以上面部表情伴眼睑紧闭

肢体运动 0=没有活动

1=防卫状态，蜷缩，缓慢

2=烦躁不安：牵拉管子，试图坐起，爬出床，辗转反侧

肌肉紧张程度 0=松弛的：弯曲四肢时无阻力

1=紧张，僵硬：在弯曲四肢时有抵抗