当前位置：文档之家 › 入院首次护理记录单范文

入院首次护理记录单范文

  • 格式：docx
  • 大小：24.59 KB
  • 文档页数：2

入院首次护理记录单范文

姓名：李华 年龄：45岁 性别：男 住院号：20210001 入院日期：2021年5月1日

主诉：患者于一周前出现持续腹痛、腹泻、发热症状，严重影响生活质量，就诊于当地医院，一直未见好转，于今日转入我院治疗。

入院诊断：1. 急性胃肠炎；2. 发热；3. 高血压。

入院情况：患者精神状态一般，自主体位，神志清楚，言语清晰，表情自如。查体：T：38.5°C，P：85次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg，皮肤苍白，有水肿，脉搏强弱不等，心率齐，肺部无明显异常，腹部触及轻度压痛，无包块，肝脾未及，双下肢水肿，无明显畸形。

入院护理计划：

1. 一般护理：协助饮食，照顾卧床休息，维持室温适宜，保持环境整洁，定期观察生命体征。

2. 胃肠炎护理：严格控制饮食，禁食高纤维、高脂肪食物，加强营养，保证充足水分摄入，避免生冷油腻食物，定期监测胃肠道症状。

3. 发热护理：监测体温变化，及时通风降温，限制被褥保持清洁，勤换衣物、翻身，观察皮肤状况避免感染。

4. 高血压护理：实施低盐、低脂饮食，避免疲劳、精神紧张，定期监测血压值，遵医嘱药物治疗。

5. 水电解质平衡护理：监测血常规、电解质等相关指标，及时调整补充液体、电解质，避免出现脱水或水肿。

6. 心理护理：与患者建立信任关系，关心患者需求、情绪变化，鼓励患者积极配合治疗，提高治疗依从性。

入院护理实施：

1. 为患者安排舒适住宿，介绍病情及护理计划，及时记录患者入院信息，建立护理病历。

2. 监测患者生命体征，测量体温、脉搏、呼吸、血压等，记录观察结果。

3. 协助医生进行全面体格检查，辅助病史采集，及时进行护理评估。

4. 结合医嘱，合理安排饮食，控制饮食量及质量，促进营养摄入。

5. 定时巡视患者，照顾患者身心需求，及时为患者更换床单被褥，保持个人卫生。 6. 定时监测患者血压值，观察心率、呼吸情况，留心症状变化。

7. 在病情变化时，及时通知医生进行处理，协助医护团队处理各种突发状况。

8. 定期开展健康教育，向患者及家属普及营养知识、疾病预防及治疗建议。

9. 定期记录患者生活、症状变化情况，并将相关信息反馈医生，协助医生制定治疗方案。

入院护理效果评估：

经过细致的护理，患者体温逐渐下降至正常范围，腹痛、腹泻症状有所缓解，食欲开始好转。血压值稳定在正常范围，心率呼吸情况正常。患者精神状态良好，情绪稳定，与医护人员积极配合。水电解质平衡维持良好，无明显水肿或脱水症状。

结论：通过入院首次护理，患者症状得到有效缓解，并得到了良好的护理效果。下一步将继续密切监测患者病情变化，根据医生建议进行进一步治疗，确保患者尽早康复出院。

护理人员签名： 日期：2021年5月1日

此为李华先生首次入院护理记录单，以上内容详细记录了患者入院情况、护理计划、实施及效果评估，旨在全面护理患者，促进患者康复。

合集下载

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单

固镇县人民医院

入院护理评估记录单

姓名 性别 年龄 科别（病区） 床号 住院号

一、一般资料

家庭社会情况： 文化程度 联系人及电话

入院日期 年 月 日 时

入院方式：步行 轮椅 平车 抱入 其他

入院诊断

二、护理评估

神 志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆

语言能力：正常 沟通障碍 失语

视 力：正常 异常：

听 力：正常 异常：

口腔黏膜：完整 破损 其他 义齿：无 有

皮 肤：完整 不完整（见压疮风险评估单）

排泄情况：小便：正常 失禁 尿频 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管 人工瘘管 其他

大便：正常 失禁 腹泻 便秘 便血 肠造瘘 其他

情绪状态：稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他

自理能力：完全自理 部分依赖 完全依赖 （见跌倒坠床风险评估单）

生活习惯：吸烟：否 是 饮酒：否 是

入院护理评估记录单 2

入院护理评估记录单 2

入院护理评估记录单

姓名 性别 年龄 科别（病区） 床号 住院号

一、一般资料

家庭社会情况：职业 文化程度 婚姻状况：未婚 已婚 离婚

联系人及电话

入院日期 年 月 日 时

入院方式：步行 轮椅 平车 其他

入院诊断

二、护理评估

神 志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆

语言能力：正常 沟通障碍 失语

视 力：正常 异常：

听 力：正常 异常：

口腔黏膜：完整 破损 其他 义齿：无 有

皮 肤：完整 不完整（见压疮风险评估单）

排泄情况：小便：正常 失禁 尿频 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管 人工瘘管

其他

大便：正常 失禁 腹泻 便秘 便血 肠造瘘 其他

情绪状态：稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他

自理能力：完全自理 部分依赖 完全依赖 （见跌倒坠床风险评估单）

生活习惯：吸烟：否 是 饮酒：否 是

首次护理记录单(儿科)

首次护理记录单(儿科)

区 中 医 院

首 次 护 理 记 录 单（儿科）

姓名：_________ 性别：____ 年龄：____ 科室：_________ 床号：____ 住院号：_________

入院时间： 年 月 日 时 分 民族： 联系电话：

入院方式：□步行 □扶行 □平车 □抱入 □其他 日常照顾者：□父/母 □保姆 □其他

生活环境：□中学 □小学 □幼儿园日托 □幼儿园全托 □寄居 □家居 □其他______________

既往史： □无 □有 ; 家族史：□无 □有

过敏史： □无 □不明确 □有 （过敏源：□食物 种类_______□药物_______□其他_______）

过敏表现：□皮试阳性 □皮疹 □过敏性休克 □其他______

预防接种：□无 □有 近一周内预防接种：□无 □有_____________ （药名_____________）

一、护理评估�

反应：□正常 □能应答 □不应答 □激惹 □迟钝 □全无 哭声：响亮 □嘶哑 □低弱 □其他____

饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 □母乳喂养 □混合喂养 ;吸吮力：□强 □弱 □不能吸吮

食欲：□正常 □亢进 □减退 □恶心 □呕吐：______ 次/天______ ml/次 □其他______

睡眠：□正常 □难入寐 □睡眠不安 □夜啼 □惊醒 □盗汗 □其他______

排尿：□正常 □频数 □尿急 □尿痛 □排尿哭闹 □隆闭 □血尿 □留置尿管 □其他:_________

排便：□正常 □便秘 □泄泻（______次/天，性状______ ）□其他________________________

生活能力：□自理 □协助 □不能自理; 语言能力：□清楚 □口吃 □隐语 □其他___________

入院首次护理评估表

入院首次护理评估表

住院患者首次护理评估单

基本资料 姓名：性别：年龄：岁床号：床住院号：

职业: 民族: 婚姻状况: 文化程度: 宗教信仰：□无□有

入院诊断入院时间年月日＿时＿分

入院方式: □急诊□门诊□步行□轮椅□平车

过敏史: □无□有药物

既往史：□高血压□糖尿病□心脏病□手术史□精神病□其他

医疗费用支付方式: □医保□自费□其他

护理体检

TºC P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重＿ Kg 身高 cm

意识：□清楚□烦躁□嗜睡□昏迷□其他

语言沟通：□正常□失语□言语困难□不能评估□其他

四肢活动：□正常□受限□共济失调□其他

吞咽：□正常□困难

视力：□正常□近视□远视□其他

听力：□正常□弱听□失聪□其他

生活状态

饮食：□普食□流质□半流质□禁食□特殊饮食

睡眠：□正常□失眠□辅助睡眠（药物）

排尿：□正常□留置导尿□潴留□其他

排便：□正常□便秘□腹泻□其他

吸烟：□无□有年月支/日

饮酒：□无□有年两/日

Barthel指数评分：分自理能力等级：护理级别：级

社会心理

近期生活或工作不良事件：□无□有

心理反应：□正常□开朗□焦虑□紧张□恐惧

患者对疾病理解：□不理解□部分理解□完全理解

患者住院时希望家人/朋友：□常探视□少探视□不探视

患者需要本疾病相关知识：□不需要□需要

跌倒/坠床 跌倒/坠床评估：Morse评分□＜45分□≥45分□跌倒/坠床：□是□否

低度危险：25-45分，每周评估一次；高度危险≥45分，每天用《住院患者跌倒/坠床评估及护理措施》评估一次。 项目 跌倒史 多余1个疾病诊断 行走辅助

静脉

输液 步态 认知状态

评估 有 无 有 无 家具 拐杖/手杖/助行器 无/卧床/护士协助 是 否 正常/卧床不能移动 虚弱 功能障碍/残疾 量力而行 高估能力/忘记能力受限