入院记录范文

1 石家庄XXXXXX医院

姓名 科室 中医 病室 床号 病案号

入 院 记 录

姓名 出生地

性别 男 现住处

年龄 岁 工作单位

婚姻 已婚 入院时间 2年月日时分

民族 汉族 记录时间 20年月日时分

职业 病史叙述者 患者本人

发病节气 雨水

主诉：主因双膝关节间断性疼痛半年，加重1周。

现病史：患者缘于半年前无明显诱因出现双膝关节间歇性疼痛，上下楼梯或长时间行走后疼痛加重，遇寒则重，得暖则减，下蹲困难，行走时关节弹响，屈伸不利，就诊于“当地某诊所”给予贴膏药、口服药物治疗（具体不详），效果不理想，1周前双膝关节疼痛加重，为明确诊治遂来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收住院，患者自述自发病以来饮食及睡眠可，二便可，体重无明显减轻。

既往史：有高血压病史2年 ，最高180/100mmHg，平素口服“复方利血平1片日2次”否认糖尿病、冠心病病史， 10年前有阑尾炎手术史。否认药物过敏史，否认输血史。

个人史：生于原籍，久居当地。适龄婚育，居住生活环境尚好，饮食起居规律，嗜好吸烟日20支

婚姻史：适龄结婚，爱人及子女体健。

家族史：否认家族遗传性疾病史及类似病史。

体格检查

体温：36.0℃ 脉搏：74次/分 呼吸：18次/分 血压：165/90mmHg

发育正常，营养一般，神志清楚，精神可，对答切题，自主体位，检查合作。全身皮肤

无黄染，弹性好，无瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在；外耳道无溢液，听力正常；鼻翼无扇动，鼻通气好，鼻窦区无压痛；口腔粘膜正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。双侧颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中；甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺部叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心尖搏动视诊不明显，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5㎝，无抬举性搏动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型；腹肌软，无压痛，肝脾肋

安义县妇幼保健所

姓名：蔡小妹 性别：女性 年龄：62岁 科别：妇 床位号：606床 住院号:20140239

入 院 记 录

患者：蔡小妹 民族：汉族

年龄：62岁 工作：务农

婚姻状况：已婚 现居：安义县鼎湖镇柏树村

病史叙述者：患者本人 入院日期：2014-03-24 8:00

可靠程度：可靠 记录日期：2014-03-24 8:30

主诉：白带异常伴局部灼热感一月余，加重三天。

现病史：患者于一月余前无明显诱因出现阴道分泌物多，呈黄色水样，有异味，无泡沫、血丝、豆渣样物，伴局部灼热感，伴尿痛，无尿频、尿急。未予处理，三天前病情加重，无腹泻、里急后重，无发冷、发热及阴道不规则出血，于今日来我院就诊，门诊以“老年性阴道炎”收入院。发病以来，患者神志清醒，精神尚可，饮食正常，睡眠正常，大小便正常

既往史：既往体健，否认 “高血压”“糖尿病”、“冠心病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病史；否认外伤史手术史。否认输血史；否认药物及其它过敏史。预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无疫水、疫源接触史，无吸烟史，无饮酒史，生活规律，无放射物、毒物接触史。

婚姻生育史：19岁结婚，育有一子二女，丈夫及儿女均体健。

月经史：现已绝经。

家族史：父母体健，否认家族中有传染病及特殊遗传病史。

体 格 检 查

T ：36.5℃ P ：86次/分 R： 19次/分 BP： 100/70mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，表情自然，体形匀称，查体合作。

古丈县红十字会医院

入院医患谈话记录

住院号：

姓名 性别 年龄 科别 病室 床号

欢迎您来本院住院。为了使您早日康复，需要您配合我们的诊疗工作。现将有关情况向您告知：

一、您入院时的初步诊断（或可疑诊断）；

二、常态下您需要做哪些特殊检查；

三、常态下拟对您选择的诊疗方案；

四、住院期间不准外出及回家，如不遵告知，院外发生的一切意外，均与本院无关！

在对您实施诊疗的过程中，可能出现未能预料的情况变化，我院将适时调整诊疗方案。

患者或法定代理人签名 医师签名

与患者本人的关系 谈话地点

年 月 日 时 分 年 月 日 时 分

入院记录

赵大强，男62岁，已婚，上海人，汉族，上海面粉厂工人，现住上海市唐山路59弄26号。因间歇性无痛性眼观血尿半月，于1992年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治，次日记录，本人口述。

患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿，呈粉红色，含血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。以往有夜尿增多，排尿费力、尿滴沥3年，但无血尿史。当日下午到××区中心医院就诊，肌注安络血不见好转，次日来我院求治。尿常规：蛋白+，约细胞30～50/HP，白细胞1～2/HP。经用安络血10mg、维生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿时有时无。于3月4日来我院行膀胱镜检查，发现左侧输尿管口上方有大约2.5×2.5×2.5cm的肿瘤。故收入院。

平素身体健康。8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。1991年患前列腺肥大，正在治疗中。否认有慢性传染病史。生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每日20支。不饮酒。28岁结婚，育2子1女，均健康，妻58岁，身体健康。父因肺癌于1969年去世。母因高血压脑病于1974年病故，无兄弟姐妹。

体格检查 体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压17.9/10.7kPa(134/80mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。全身皮肤色泽正常，无黄染、水肿及紫癜。全身浅表淋巴结除左颌下可扪及3个淋巴结大约0.8×0.7×0.8cm外，他处均未扪及。头颅形态正常，五官器无特殊。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。双肺呼吸音正常。心律齐，心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波，腹无压痛，未触及肿块，肝、脾不肿大，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃，未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能限制。腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。

泌尿外科情况 双侧肋脊角对称，局部无压痛及叩击痛，双侧肾脏均未扪及。沿双侧输尿管走向无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎发育正常，无包茎，沿阴茎向尿道口方向挤压，无分泌物溢出，尿道口无红肿。双侧精索无静脉曲张，输精管光滑。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结，表面不光滑，不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。肛门直肠指诊：前列腺大约5×5.5cm，中央沟消失，表面光滑，压痛不明显。