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作者：蔡洪流发布时间：2008-12-8来源：浙江大学医学院附属第一医院一、概述无创正压通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV）是指不经气管插管或气管切开而提供正压通气支持的技术。
无创通气的历史比目前临床上广泛应用的“有创”通气（经气管插管或气管切开建立人工气道）的历史更长。
1928年问世的负压通气机——铁肺（Tank通气机）即是一种无创通气机。
无创通气可以分为正压通气、负压通气、高频通气三大类。
本世纪八十年代经鼻持续气道正压（continuous Positive Airway Pressure，CPAP）成功地用于治疗阻塞性睡眠暂停综合征，使得人们对NPPV的兴趣日渐增加。
越来越多的研究表明NPPV可以用于多种原因引起的急慢性呼吸功能衰竭，使用NPPV可以有效地缓解呼吸困难、促迸气体交换和氧合、改善血气，有研究进一步指出对经适当选择的病人，使用NPPV后可以有效降低需行气管插管的比例、缩短住ICU及总住院时间、降低死亡率、提高生活质量。
而且，使用NPPV有效地避免了常规机械通中与于气管插管／气管切开相关的并发症。
随着经验积累和研究的深入，以及NPPV通气机、面／鼻罩等的不断改迸，NPPV的应用将越来越广泛。
二、面／鼻罩代替气管插管／气管切开的优点与不足无创正压通气与传统的正压通气的主要区别在于通气机和病人的连接上。
传统正压通气需借助气管插管或气管切开等侵入性方式来建立人工气道》而这种侵入性人工气道必然带来一些并发症：上呼吸道正常防御功能的破坏、上呼吸道的损伤、院内感染（尤其是呼吸机相关性肺炎）发生率上升等。
（一）用面／鼻罩等无创方式代替气管插管／气管切开的优点：1、病人更舒适2、减少气管插管／气管切开相关并发症（1）上呼吸道正常屏障功能的破坏（2）上呼吸道损伤（3）院内感染（肺炎、鼻窦炎等）3、镇静剂用量减少（1）保持病人清醒、增加交流、减少心理问题（2）增加自主吸气努力，减少肺不张，改善通气／血流比4、保持气道防御反应，允许咳嗽、咳痰5、允许讲话及吞咽6、使用方便、灵活（二）面／鼻罩与气管插管、气管切开相比的不足之处：1、需要病人清醒配合，使用镇静剂要小心谨慎2、不能直接吸痰，不利于气道分泌物的引流3、不能完全替代气管插管／气管切开，通气效果不十分确切4、NPPV相关并发症三、NPPV工作原理应用正压通气的主要目的可以概括为：改善氧合和肺泡通气、降低呼吸作功、缓解呼吸困难等。
北京积水潭医院赵斌写在课前的话最早的无创负压通气起源于上世纪20年代初，当时的无创负压通气不但体积庞大，而且没有高级气道保护，到20世纪50年代基本被淘汰。
随后有创机械通气进入了临床治疗的视野，随着危重症医学的发展，有创机械通气取得了长足的进步。
随着无创通气技术的发展，国内外对无创通气技术给予更多的关注，那么无创通气与有创通气的比较有什么区别？一、现代无创正压通气的概述（一）现代无创正压通气的发展1981年瑞思迈公司创始人之一，世界著名呼吸病学家沙利文教授发明了现代无创正压呼吸机，成为无创通气发展史上的里程碑。
1989年美国伟康公司研制出BiPAP呼吸机，1989年Meudri应用无创通气治疗急性呼吸衰竭。
我国的无创通气技术从90年代末逐步发展起来。
（二）无创正压通气发展的新趋势无创通气到现在发展已经有二三十年的时间，随着我们对无创通气技术的认识，它在临床应用的指征和范围在逐渐扩大；而且无创通气和有创通气结合的策略-序贯通气策略在临床使用的机会逐渐增多；机械通气地点发生新的变化，无创通气也开始进入ICU，有创通气开始进入亚急性病房、康复中心或家庭；机械通气开始的时机发生变化，无创正压通气更早期介入；动态把握无创和有创通气的转换时机；新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气。
随着无创通气技术的发展，国内外对无创通气技术给予更多的关注。
在2001年和2002年美国胸科协会和英国胸科协会先后发表了针对有关无创通气技术的相关指南。
在2002年和2009年我们国家也针对无创通气技术制定无创通气技术的专家共识。
回顾机械通气的历史，其过程是从有创到无创（体外负压箱式呼吸机）再回到有创，最终进入有创与无创共存的时代。
有创与无创通气各有其不同的适应证，二者的关系是相互补充而不是相互替代，因此也不存在孰优孰劣的问题。
如图所示：应用无创通气技术给病人实施相关的治疗。
二、无创正压通气的特点无创通气技术的特点，患者痛苦小，易上易下，可试用和间断试用；保留上气道，避免人工气道并发症；缺乏气道保护能力。
无创机械通气NIPPV无创机械通气（NIPPV）是一种新型的呼吸辅助治疗方法，它可以用于治疗各种呼吸系统疾病，特别是慢性阻塞性肺病（COPD）、心衰、肺炎等疾病，以及危重病人的治疗管理等。
NIPPV利用一种特殊的面罩，将正压气体传递到患者的肺部，从而减少其肺泡内的二氧化碳浓度，增加其肺泡内的氧气浓度，提高患者的呼吸质量和生命质量。
NIPPV的优点在于它既解除了患者的呼吸困难，又避免了气管插管和机械通气危险带来的并发症，如气胸、支气管痉挛和肺部感染等。
此外，NIPPV还可以提高患者的舒适度，减轻患者的焦虑情绪，从而促进患者的康复。
NIPPV的应用非常广泛，不仅适用于各种急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭患者，还可以用于各种预防和治疗呼吸系统并发症的情况下。
例如，在手术、麻醉或其他有危险的情况下，NIPPV可以用来维持患者的呼吸功能，防止患者发生缺氧和二氧化碳潴留等危险情况。
另外，在某些情况下，如儿科和老年病室，使用NIPPV可降低病人的感染风险。
NIPPV虽然是安全、有效的，但仍有许多限制和注意事项。
首先，NIPPV的应用需要严格的医疗指导和监控，以确保患者的呼吸功能得到足够的支持。
其次，患者的病情必须严格评估，以判断哪种呼吸辅助治疗适用于患者。
最后，患者使用NIPPV面罩时，需要精心调整罩口大小，以确保面罩与面部的良好贴合。
总之，无创机械通气NIPPV是一种安全、有效的呼吸辅助治疗技术。
它可以用于治疗各种呼吸系统疾病，特别是COPD、心衰和肺炎等疾病，还可以用于危重病人的治疗管理。
当然，对于患者的使用，医生还需要根据不同情况，选择最适合患者的治疗方案。
无创通气发展及简介
无创通气
一、体外负压通气（NPV）
1.最早用于临床的呼吸机为NPV机，称为“铁肺”；目前使用的NPV 机有胸甲式、雨披式等。
2.机理：在体表产生负压，引起胸廓扩张，造成肺泡内负压，于是外环境气体进入肺泡引起吸气。
然后停止负压，肺泡弹性回缩力使肺泡压增高驱使肺泡气体排出造成呼气。
3.作用：NPV时吸气肌电活动减少，吸气肌休息，吸气肌力量和耐力提高。
NPV使潮气量增加，呼吸频率减慢，因此呼吸形态改善，生理死腔减少，通气效率提高，动脉血气也有相应的好转。
NPV减少自主呼吸做功，使机体耗氧量和二氧化碳产生量减少。
4.临床应用：NPV用于神经肌肉疾患或胸廓畸形均已获得满意疗效；还用于COPD急性发作期、急性肺损伤等。
5.并发症：上气道阻塞、胃内容物返流和消化性食管炎。
此外，胸甲固定不妥可引起皮肤损伤或漏气等。
二、经面(鼻)罩无创正压通气
1.通气设备：一类是专门的无创呼吸机(如BiPAP呼吸机)；另一类是传统呼吸机附加的无创通气功能。
2.作用：改善呼吸形式，提高肺泡分钟通气量；减少呼吸功；纠正血气异常。
3.优点：不需要气管插管，应用方便；气道保护，肺部感染机会减少；避免长时间机械通气导致呼吸机依赖，缩短住院时间。
4.常用于无创正压通气的通气模式：BiPAP、CPAP、PSV、PCV、PA V等。
（1）持续气道内正压通气(Continues positive airway pressure, CPAP) CPAP 是在患者吸气相和呼气相都施加同一恒定压力的通气模式。
即: 在吸、呼气期给予持续正压气流, 恒定在较低(波幅小) 的预调的CPA P 水平。
使正压气流大于吸气气流, 呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力, 使吸气期和呼气期气道压均高于大气压, 即相当于吸气正压加PEEP( IPAP= EPAP)。
（2）双水平气道正压通气（BiPAP）
以较高的吸气压(IPAP) 作为压力支持通气(PSV )；呼气又能立即自动调低到较低的呼气压(EPAP) 将气体呼出, 故具有呼气末正压(PEEP) 的作用。
其相当于: PSV + PEEP(PS=IPAP- EPAP)。
当患者的吸气流速达到每秒40 ml 时,触发IPAP ,当吸气流速降低到阈水平以下时,压力切换到EPAP ,EPAP 可防止在呼气相发生上气道陷闭。
在吸气相,采用尽量最小的吸气流量触发预置的IPAP可避免吸气相气道内压力下降。
因此,IPAP 能有效防止吸气相产生的咽腔外负压和随之出现的气道陷闭,并且增加肺的有效通气量。
BiPAP 有S 模式(同步) 、T 模式(机控) 和S/ T 三种模式,以S 模式最为常用,压力要求SaO2 能维持在90 %以上,呼吸暂停消失以及患者能耐受。
SaO2 低于90 %可增加IPAP 延长吸气时间,适当增加EPAP 和/ 或提高FiO2 。
正常人食管
上段括约肌张力是(33 ±12)mmHg ,为避免通气时发生胃胀气,IPAP 压力应由低到高逐步调节,IPAP 应大于EPAP ,一般情况下,成年人IPAP 最高不超过30 cmH2O ,婴幼儿不超过25 cmH2O ,合并有CO2 潴留的患者,应在出气孔加用单向活瓣,尽量降低EPAP 以减少重复呼吸,增加潮气量和降低PaCO2 。
压力设定:文献报道不尽相同,但初始压力大都在以下范围内。
IPAP: (6～8) ～(15～20) cmH2O ,EPAP: (2～4) ～(3～5) cm H2O。
有人认为应根据病人舒适度和氧合情况,将EPAP 每次提高2 cm H2O ,同时提高IPAP ,保持压差不变。
也有人认为EPAP 应保持在4 cm H2O 不变,而IPAP 宜由10cm H2O 开始逐渐调节至15 cm H2O ,最高调至20 cm H2O。
CO2 潴留明显时,将IPAP 提高(2～5) cm H2O ,同时加碟式呼气活瓣增大通气量。
采用S/ T模式时,BMP 设置到较病人自主呼吸频率低2次/min 。
ARDS 时, EPAP 要达到(5～10) cmH2O。
通气时,若患者呼吸频率变快,说明压力支持不够,应适当增加压力。
PSV > 30 cm H2O 时要建立人工气道。
（3）压力支持通气(Pressure surport ventilation, PSV )
PSV 指患者吸气触发后, 呼吸机在吸气期间, 自动接受预先设定的一定程度的压力支持。
患者能自己决定流速方式, 呼吸深度, 吸气、呼气时间, 当吸气流速降至一定程度(即最高吸气流速的25%时) , 终止吸气。
PSV 为自主性定压模式, 同步性好, 具有吸气末正压和自主呼吸负压扩张肺泡的双重功能。
在鼻面罩通气时具有气道峰压低, 动态死腔小, 通气效率高, 较少影响循环功能等优点。
（4）成比例辅助通气(Proportional assist ventilation, PA V )
能够不断监测患者瞬时呼吸努力, 按照患者瞬间吸气努力的大小成比例地提供压力支持的同步辅助通气模式。
其实际效果是病人吸气努力得到放大。
PA V 能
协调好患者吸气和机械通气的关系, 能使患者控制自己的呼吸形式, 能降低气道峰压, 减少做功, 加强患者对呼吸的自主控制能力, 避免过度通气, 使机械通气支持更接近正常生理呼吸。
5.临床应用：
（1）适应证:
①急、慢性呼吸衰竭。
②睡眠呼吸暂停综合征(OSA)。
③慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
④重症肌无力及神经肌肉疾病引起的呼衰。
⑤危重哮喘的呼衰。
