无创通气

1一无创通气的特点1.11 不稳定的漏气（无意漏气）-不可避免-需密切留意“触发”情况1.1.1无创通气由于没有气管导管，使用的是面罩。

由于面罩与患者脸部贴合不紧密，以及张口呼吸，会产生不可避免的漏气。

这样的漏气称之为“无意漏气”1.1.2漏气的后果就是影响触发，即漏气对管道内压力和流速的影响，使得呼吸机在判断患者吸气与否时，出现误差，表现为误触发和无效触发。

因此在进行无创通气时需要密切关注患者的触发情况。

1.1.3无创呼吸机最为重要、核心的观察项目就是“胸廓起来有声音，胸廓下去没声音”，胸廓起伏代表患者呼吸，有没有声音代表呼吸机是不是在送气，两者必须同步。

如果同步性差，可以预测呼吸机没有有效的减少患者的呼吸功耗，无创通气极可能失败。

1.22 可能会有上气道梗阻的情况1.2.1某些危重患者会出现嘴闭不严、舌后坠的情况。

由于无创通气没有气管导管，所以在处理这种患者时会出现因为上呼吸道梗阻，无创通气无效的情况。

这种患者的特点表现在自主呼吸无法触发呼吸机送气，胸廓起伏与呼吸机送气不同步。

无创通气很少镇静的原因之一就在于镇静以后患者可能会出现舌后坠，造成上气道梗阻，导致无创通气失败。

1.33 不能给过高的压力1.3.1无创通气因为很少镇静，要求患者良好的配合，依从性是决定无创通气成败的最关键因素。

使用面罩进行无创通气时，迎面而来的压力会导致患者不适，压力越高，舒适性越差，依从性可能就越差1.3.225cmH2O对于有创呼吸机来说是一个很正常的气道压力了，但对于无创通气来说，25cmH2O是相当高的压力。

食道开放压力是25cmH2O，如果无创通气压力超过这个水平就可能造成胃胀气，而且25cmH2O这个压力只是个平均值，很多患者在20cmH2O甚至更低水平都会产生胃胀气。

很多文献报道无创通气实际运用中最常用的吸气压力是12-14cmH2O。

这个信息还有个重要的提示作用，如果有创通气的患者在做脱机准备时，如果气道压力低于12-14cmH2O，就可以考虑是否可以直接拔管改用无创通气序贯治疗1.3.3如果有创通气的患者依然需要20cmH2O以上的压力支持水平，则提示患者无创通气序贯治疗失败可能较大。

机械通气之常用无创呼吸机通气模式介绍常用无创呼吸机通气模式分为两种，一种是单水平正压通气（CPAP）,—种是是双水平正压通气（BiPAP）。

双水平正压通气在无创呼吸机模式选择界面上称作S模式、S/T模式、T模式（或PCV模式））另外包括AVAPS在内的智能无创通气模式也是属于双水平正压通气。

1、关于BiPAP和BIPAP。

BiPAP意思是“双水平正压通气”BIPAP意思是“双相正压通气”。

单从字面上是很难看出两者的区别的。

BIPAP是德尔格呼吸机的专利机械通气模式，其参数设置、呼吸波形与P-SIMV基本类似。

在早期的德尔格呼吸机上是没有P-SIMV模式的，而在别的品牌呼吸机上则是有P-SIMV模式，却看不到BIPAP模式。

BiPAP则是伟康（现为飞利浦伟康）的无创呼吸机商标，意即双水平正压通气无创呼吸机，与其对应的是CPAP呼吸机，即单水平正压通气无创呼吸机。

BiPAP缩写只会出现在呼吸机商标的位置上，而不会出现在参数设置中模式选择界面，取而代之的是是“S”或“S/T”两个缩写，从法理上讲也不应该出现在不是飞利浦伟康的无创呼吸机上。

2、CPAP模式医院最常用的无创呼吸机是双水平呼吸机，与之对应的就是单水平呼吸机，在无创通气领域，其称为CPAP，与BiPAP对应。

无创呼吸机的CPAP模式只需要设定一个参数CPAP（持续气道正压），即无论在吸气还是呼气，呼吸机均保持气道压力在恒定的设定值CPAP，此时呼吸机是没有做功的。

无创呼吸机的CPAP和有创呼吸机的CPAP是不一样的，有创呼吸机的CPAP模式除了需要设定PEEP和氧浓度以外，还需要设定支持压力（PSV）。

如下图所示：当PSV设置为0时，患者吸气和呼气时,气道内的压力都是一致的，即PEEP值，此时呼吸机是没有做功的。

这时的自主通气模式就等于是无创呼吸机上的单水平通气CPAP。

不同于有创呼吸机的CPAP模式，无创呼吸机CPAP设置参数如下，主要参数仅有CPAP一项。

无创正压通气急诊临床实践专家共识要点无创正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV）作为一种急诊治疗方法，已经被广泛应用于许多呼吸衰竭的患者。

急诊临床实践专家已达成一致，以下是无创正压通气急诊临床实践的要点：1.适应症：NIPPV适用于急性呼吸衰竭，主要包括急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、心源性肺水肿等。

对于合适的患者，NIPPV可提供呼吸支持，并减少需氧量、降低气管插管的需要。

2.选择合适的接口：NIPPV的接口包括鼻罩、面罩和口咬嘴罩。

选择合适的接口是确保有效果的关键。

接口应该与患者的脸部形态相匹配，并确保适当的密封，以减少漏气。

3. 呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure, PEEP）的控制：PEEP可以改善肺泡塌陷，增加肺复张，并提高氧合。

然而，过高的PEEP可能导致胃胀气和呼吸过度，因此需要根据患者的具体情况进行个体化的调整。

4. 控制通气压力（Pressure Control Ventilation, PCV）与同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV）的选择：PCV适用于呼吸减弱或无力的患者，而SIMV适用于具有大部分正常自主呼吸但需要通气支持的患者。

5. 双水平正压通气（Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP）与连续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）的选择：BiPAP在吸气口压和呼气口压之间具有差异，适用于COPD急性加重和呼吸道阻塞的患者。

CPAP在整个呼吸周期内保持恒定压力，适用于心源性肺水肿和急性呼吸道感染的患者。

6.注意并发症：NIPPV可能导致呼吸道压力损伤、胃胀气、面部压力损伤、眼部干涩等并发症。

无创正压通气在急诊中的临床应用随着医疗技术的不断发展，无创正压通气在急诊中的应用也越来越广泛。

无创正压通气是通过面罩、鼻罩、口罩等方式，将气体送入患者的呼吸道以提供有效的通气支持。

它是一种有效并安全的呼吸支持方法，可快速缓解呼吸困难和缺氧症状，在急性心力衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等急诊病情中得到广泛应用。

无创正压通气在急诊中的优点1. 无创性：与传统的气管插管和机械通气相比，无创正压通气不需要插管，降低了插管相关感染等并发症的风险，减轻患者的痛苦和不适。

2. 唤醒患者：由于无创正压通气的应用方式不需要与患者割断自主呼吸，因此患者可以自由呼吸，有意识，可以对治疗过程进行感知和配合，提高了患者的主动性，提高了治疗的依从性。

3. 高效：无创正压通气能迅速改善呼吸困难，缓解患者症状，提高患者体氧饱和度，改善患者的病情，并减少重症监护室入住率，降低住院时间和医疗费用。

无创正压通气在急诊中的适应症1. 急性心力衰竭：心源性肺水肿是急性心力衰竭常见的呼吸道并发症。

无创正压通气压力水平比较低，性质柔和，具有快速通气解除肺水肿的优点。

2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重：哮喘和慢性支气管炎急性发作时，患者易产生呼吸道痉挛和黏液增加，气体交换障碍，无创正压通气可重新打开肺部，缓解患者呼吸困难和缺氧现象。

3. 社区获得性肺炎：轻度或中度社区获得性肺炎可通过无创正压通气提供足够的氧气，改善患者的病情和氧合功能。

同时，配合抗生素治疗，可以有效缩短住院时间。

4. 中枢性呼吸衰竭：可通过无创正压通气以低水平引导进行有效的通气支持，以增加患者的通气和改善呼吸衰竭。

无创正压通气在急诊中的注意事项1. 对于患者的严重呼吸衰竭，无创正压通气并不能为患者提供充足的氧气，微创性气管插管等机械通气方式可能是更好的选择。

2. 应对患者心理反应，引导和协助患者在无创正压通气时呼吸协调及皮肤接触，关键是与患者保持充分的沟通，提高患者合作者态度，增加治疗效果。

无创呼吸机正压通气(NIPPV)的临床应用实用总结—：适应症和禁忌症：适应证:轻中度呼吸衰竭及有创-无创通气序贯治疗辅助撤机(在单纯氧疗与有创通气之间提供治疗)。

应用指征应参考临床和血气指标：①神志清醒能自主清除气道分泌物，呼吸急促(频率>25次∕min辅助呼吸肌参与呼吸运动。

②血气指标:海平面室内空气动脉血氧分压(PaC)2)<60mmHg伴或不伴二氧化碳分压(PaCO2)>45mmHg o绝对禁忌证:心脏骤停或呼吸骤停(微弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。

相对禁忌证:①意识障碍无法自主清除气道分泌物,有误吸的风险;②严重上消化道出血;④血流动力学不稳定;⑤上气道梗阻;⑥未经引流的气胸或纵隔气肿;⑦无法佩戴面罩如面部创伤或畸形;⑧不配合。

相对禁忌证应用NPPV,需综合考虑权衡利弊后再做决策,否则增加NIPPV治疗失败或可能导致损伤风险。

二：无创通气模式：常用模式有持续气道正压(CPAP)、双水平气道正压(BIPAP)以及保证平均容量的压力支持(AVAPS)。

1 :CPAP:指整个呼吸周期中呼吸机持续给予同一水平正压支持,吸气时正压克服气道阻力减少呼吸肌做功;呼气时防止上气道及小气道过早陷闭增加有效通气量促进气道内C02排出并改善氧合。

同时CPAP产生胸腔正压减少回心血量(前负荷),对急性心源性K水肿综合效应是有益的,但对存在明显心排量降低者过高CPAP则可能有害。

2 :BIPAP:是时间切换-压力控制的机械通气模式,可分别调节吸气相气道正压(IPAP)和呼气相气道正压(EPAP),是CPAP扩展模式。

据吸呼相转换机制可分为自主呼吸⑸通气辅助模式、时间控制(T)模式和自主呼吸通气辅助结合时间控制(S/T)模式等。

①S模式：通过超过一定阈值的吸气流速或吸气负压信号触发呼吸机，按预置的IPAP辅助通气,当气体流速或压力降到预置的阈值时,转换为呼气相按预置的EPAP通气。

无创机械通气参数设置无创机械通气（NIV）是通过面罩或鼻咽通气管进行呼吸支持的一种治疗方法，适用于患有呼吸衰竭的患者。

在进行NIV治疗时，合理的参数设置对于治疗效果至关重要。

本文将重点讨论NIV治疗的参数设置，包括通气模式、吸气正压（IPAP）、呼气正压（EPAP）、触发灵敏度等方面，以帮助临床医护人员正确地进行NIV治疗。

一、通气模式常见的NIV通气模式包括双水平通气（BiPAP）和同步间歇指令通气（SIMV）。

对于NIV 初次治疗，建议选择较为简单的BiPAP模式，使患者更易接受和适应。

1. 双水平通气（BiPAP）- IPAP：一般初始值为8-12 cmH2O，可根据患者具体情况适当调整。

- EPAP：一般初始值为4-6 cmH2O，可根据患者具体情况适当调整。

- 呼吸频率：一般初始值为12-16次/分钟，可根据患者的心率、呼吸频率等进行调整。

2. 同步间歇指令通气（SIMV）- 设定吸气容积（VT）：根据患者的理想体重和肺功能进行计算，一般为6-10 mL/kg。

- 设定通气频率：一般初始值为12-16次/分钟，可根据患者的肺功能状况进行调整。

- 通气模式切换：在患者逐渐适应NIV治疗后，可考虑采用SIMV模式，以便更好地调节通气参数。

二、通气参数1. 吸气正压（IPAP）IPAP是指在呼吸的吸气相施加于患者呼吸道内的正压力，用于扩张肺泡、提高通气效果。

IPAP的设定需考虑到患者的肺功能、通气需求和舒适度，初始值一般为8-12 cmH2O。

随着患者的逐渐适应，可根据动脉血气分析和临床症状进行调整。

2. 呼气正压（EPAP）EPAP是指在呼吸的呼气相施加于患者呼吸道内的正压力，用于保持患者的呼吸道通畅和防止呼气性气道崩塌。

EPAP的设定需考虑到患者的基础肺部疾病和通气需求，初始值一般为4-6 cmH2O。

需特别注意的是，EPAP的设置对于患者的呼气工作负荷和舒适度至关重要。

三、触发灵敏度触发灵敏度是指患者通过口鼻面罩或鼻咽通气管触发通气机进行吸气的敏感程度。

北京积水潭医院赵斌写在课前的话最早的无创负压通气起源于上世纪20年代初，当时的无创负压通气不但体积庞大，而且没有高级气道保护，到20世纪50年代基本被淘汰。

随后有创机械通气进入了临床治疗的视野，随着危重症医学的发展，有创机械通气取得了长足的进步。

随着无创通气技术的发展，国内外对无创通气技术给予更多的关注，那么无创通气与有创通气的比较有什么区别？一、现代无创正压通气的概述（一）现代无创正压通气的发展1981年瑞思迈公司创始人之一，世界著名呼吸病学家沙利文教授发明了现代无创正压呼吸机，成为无创通气发展史上的里程碑。

1989年美国伟康公司研制出BiPAP呼吸机，1989年Meudri应用无创通气治疗急性呼吸衰竭。

我国的无创通气技术从90年代末逐步发展起来。

（二）无创正压通气发展的新趋势无创通气到现在发展已经有二三十年的时间，随着我们对无创通气技术的认识，它在临床应用的指征和范围在逐渐扩大；而且无创通气和有创通气结合的策略-序贯通气策略在临床使用的机会逐渐增多；机械通气地点发生新的变化，无创通气也开始进入ICU，有创通气开始进入亚急性病房、康复中心或家庭；机械通气开始的时机发生变化，无创正压通气更早期介入；动态把握无创和有创通气的转换时机；新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气。

随着无创通气技术的发展，国内外对无创通气技术给予更多的关注。

在2001年和2002年美国胸科协会和英国胸科协会先后发表了针对有关无创通气技术的相关指南。

在2002年和2009年我们国家也针对无创通气技术制定无创通气技术的专家共识。

回顾机械通气的历史，其过程是从有创到无创（体外负压箱式呼吸机）再回到有创，最终进入有创与无创共存的时代。

有创与无创通气各有其不同的适应证，二者的关系是相互补充而不是相互替代，因此也不存在孰优孰劣的问题。

如图所示：应用无创通气技术给病人实施相关的治疗。

二、无创正压通气的特点无创通气技术的特点，患者痛苦小，易上易下，可试用和间断试用；保留上气道，避免人工气道并发症；缺乏气道保护能力。

无创正压通气的名词解释无创正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation，简称NPPV），是一种通过面罩或鼻罩等装置，利用正压通气的方法辅助呼吸，而不需进行气管插管的治疗技术。

首先，我们来了解一下正压通气和无创的概念。

正压通气是一种通过给予患者一定的气流压力，压力高于大气压力，使得气体进入患者的呼吸道，从而辅助或替代正常呼吸功能的治疗方法。

正压通气常常需要通过气管插管或气管切开等方法才能实施。

而无创则是指无需破坏皮肤和黏膜屏障，不进行气管插管或气管切开的治疗手段。

与传统的正压通气相比，无创正压通气使用面罩或鼻罩等装置直接与患者的面部或鼻子接触，通过给予一定的气流压力来辅助患者的呼吸。

这种方法更加方便、舒适，避免了气管插管带来的许多并发症，同时也提高了患者的合作度和治疗的依从性。

无创正压通气在医疗领域广泛应用于许多病种的治疗，特别是呼吸衰竭、睡眠呼吸暂停和急性肺水肿等疾病。

例如，慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，简称COPD）是一个具有高发病率和致残率的呼吸系统疾病。

对于COPD患者的急性或慢性加重期，无创正压通气已经被证实可以显著改善患者的呼吸功能，减轻呼吸困难，并有效避免气管插管的需求。

此外，无创正压通气还可以用于治疗中枢性睡眠呼吸暂停综合征（Central Sleep Apnea Syndrome，简称CSAS）和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome，简称OSAHS）。

这些疾病会导致患者在睡眠过程中呼吸暂停或减少，严重影响到患者的睡眠质量和生活质量。

通过使用无创正压通气，可以通过给予患者一定的气流压力，保持气道的通畅，提高患者的氧合水平和呼吸稳定性，从而改善睡眠呼吸暂停症状。

使用无创正压通气的装置有很多种，常见的有呼吸机和BiPAP等。

无创通气临床应用指南无创通气（Non-invasive ventilation，NIV）是指通过面罩或鼻罩等非侵入性方式，将气体输送至患者的呼吸道，以辅助或替代自主呼吸，从而改善氧合和通气功能的一种治疗方法。

无创通气的应用范围广泛，包括急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心源性肺水肿等疾病。

本文将就无创通气在临床应用中的指导原则和技术要点进行介绍。

一、适应症1.急性呼吸衰竭：包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性心源性肺水肿等。

2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。

3.其他急性或慢性呼吸衰竭，如肺部感染、神经肌肉疾病等。

二、禁忌证1.不能保持呼吸道通畅或维持清醒状态的患者。

2.严重代谢性酸中毒或高碳酸血症。

3.上消化道出血、严重呕吐或食管静脉曲张破裂的患者。

4.无法排痰或有严重意识障碍的患者。

三、技术要点1.合适的面罩选择：根据患者的面部形状和大小选择合适的面罩，保证密合性和舒适度。

2.呼吸支持模式选择：根据患者的病情和耐受性选择合适的通气模式和参数，常用的有持续气道正压通气（CPAP）和双水平通气（BiPAP）。

3.患者的呼吸频率、潮气量和吸氧量应根据临床情况进行动态调整，以确保通气效果和患者的舒适度。

4.密切观察患者的病情变化，监测血气分析、呼吸频率、心率、血压等指标，随时调整治疗方案。

四、常见问题及处理原则1.面罩漏气：应调整面罩，确保密封性；可以尝试更换其他型号或大小的面罩。

2.难以耐受的感觉：需要充分沟通和鼓励患者，逐渐增加适应时间和使用时长。

3.意识障碍或导管脱落：应及时处理患者的痰液、气道分泌物，维持气道开放通畅。

五、撤机指征1.患者病情好转，无呼吸窘迫、呼吸困难等症状，氧合、通气指标稳定。

2.患者能够自主呼吸，无明显呼吸肌疲劳、神志不清等表现。

3.根据病情的发展和影响治疗效果的因素，逐渐降低通气支持水平，并观察患者的耐受性和呼吸情况。

六、总结无创通气作为一种重要的辅助治疗手段，在急性呼吸衰竭和慢性阻塞性肺疾病急性加重期等临床应用中已广泛推广。