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探讨脑外伤患者的麻醉选择及处理【中图分类号】r614【文献标识码】b【文章编号】1672-3783（2012）12-0080-01【摘要】目的：探讨脑外伤的麻醉选择及处理，提高手术的成功率及患者的生活质量。
方法：气管插管静吸复合全身麻醉。
结果：麻醉效果满意，无麻醉意外及并发症，无手术当时死亡记录。
结论：气管插管静吸复合全身麻醉，合理使用麻醉方法及麻醉药物，可以提高患者手术的成活率及术后的生活质量。
【关键词】脑外伤；麻醉；处理脑外伤患者一般病情比较复杂，合并症比较多，急性脑外伤可以引起很多全身性并发症，其病死率和致残率很高，我院于2009～2012年间收治了292例此类患者，现将麻醉处理情况报告如下。
1临床资料1.1一般资料本组共292例，其中男228例，女64例，年龄5～72岁；因患者入院时间不等，受伤轻重不一，所以临床表现各异。
1.2临床表现昏迷172例，昏睡72例，嗜睡32例，清醒16例，一侧瞳孔散大90例，双侧瞳孔散大12例，巴氏征阳性72例，克氏征阳性104例，颈强直136例，合并休克12例，颅脑伤292例患者中，中重型172例，所有患者都做ct检查。
1.3麻醉与治疗方法全部患者均施行手术治疗。
采用静吸复合麻醉258例，患者入手术室后保持呼吸道通畅，常规吸氧去痰5～10min，以异丙酚2mg/kg、琥珀胆碱1～2mg/kg快速诱导插管。
深昏迷、饱胃者在表麻下行气管内插管、术中控制呼吸、维持血流动力学稳定。
麻醉维持用哌替啶、卡肌宁静注，加异氟醚吸入。
1.4治疗结果临床治愈200例（68.749%），轻残16例（5.48%），重残2例（0.68%），植物人生存4例（1.37%），死亡70例（23.97%）。
麻醉效果满意，无麻醉意外及并发症。
2讨论2.1脑外伤的特点（1）意识障碍明显：患者常处于昏迷状态，瞳孔不等或散大，四肢强直，病理征阳性，严重者可出现呼吸、循环衰竭，呈现垂死状态。
（2）颅脑损伤严重：颅骨多伴有粉碎性或凹陷性骨折，严重脑挫裂伤常合并原发性脑干伤。
脑外伤
平卧位、头偏向一侧
保持呼吸道通畅，吸O2
测BP、P、R、观察神志、瞳孔变化
建立静脉静脉通道，抽血
血压高者输脱水剂，降颅内压（20%甘露醇）
协助医生查体
有伤口者予无菌纱布覆盖，适当加压止血
生命体征平稳者休克者先抢救休克，心跳、呼吸骤停者按护送做相关检查平稳后再检查心肺复苏处理
检查过程中密切观察需插管者通知麻醉病情变化及时处理科并备好插管用物
查完回室后续测BP、P、
生命体征平稳者有伤口需急诊手术者做好术前准
协助医生清创备，意识障碍、烦躁者防坠床
一般处理（如应用TAT、护送到手术室、交接交
转归
回家留观入院
与病房护士
交接清楚。
重症脑外伤病人的临床护理路径第1天(当日)根据病情如无手术指证者，予以吸氧，根据医嘱用脱水剂、留置导尿管，密切观察病情，每1～2小时巡视1次，交待年轻有文化的家属留下陪伴病人，做好必要的看护工作和一些日常生活照料，安慰家属，做好心理护理。
介绍本院脑外科医护人员的医疗护理水平，化解他们心中的忧虑，做好沟通，告知床位医生，责任护士，让家属在必要时能及时与他们联系，解决疾病治疗过程中的各方面问题。
第2天，病情未加重，做好卧位及翻身指导，介绍常用药物的作用，特殊药物使用中的注意事项一定要交代清楚。
指导并协助家属1～2小时为病人翻身1次，观察病人是否合并有颅中窝损伤，是否有脑脊液鼻漏，耳漏或耳鼻出血。
如有上述情况，要注意以下几点：①保持平卧位头偏向脑脊液耳漏侧的卧位或抬高头部30°卧位，便于引流，维持此体位至停止漏液3～5日，借助重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部黏连而封闭漏口。
②密切观察引流量及颜色。
③保持局部清洁，每日2次清洁、消毒外耳道、鼻腔、口腔，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。
反复强调定要让液体自然流出，避免添、堵、掏等动作，以免引起颅内感染。
④避免颅内压骤升，交代家属如病人清醒后不可用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等，以免颅内压骤然升高而导致气颅或脑脊液逆流。
⑤对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作，严禁从鼻腔吸痰或置胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。
⑥注意有无颅内感染迹象，如头痛、发热等。
⑦遵医嘱用抗生素及破伤风抗毒素。
第3天，讲解口腔护理，会阴护理的必要性，翻身拍背的目的、方法及必要性，功能锻炼的目的及必要性。
第4天，昏迷仍未清醒，观察是否出现应激性溃疡，如未出现，先吸尽口鼻腔分泌物后准备留置胃管进行鼻饲，置胃管时注意方法，争取一次性成功。
即胃管置入15～25cm时，托起病人颈部，使下颔靠近胸骨柄，以增加咽部的弧度，使胃管顺利插入，不致因反复插管导致呼吸道不畅或插入时致呕吐窒息使颅内压力增加而加重病情。
脑外伤的麻醉处理方法
贾广发（合江健欣兴康医院；四川泸州646200）我们在日常生活中，总会遇到
各种各样的意外情况，例如由外物对我们的脑部造成的创伤，情况严重的话，会
对我们的脑组织造成非常严重的后果，这种损伤也是我们常说的脑外伤。
脑外伤
情况出现后，会对我们的脑部造成不同程度的功能性障碍，而且可能是永久性的，而这个损伤程度也和脑部受到损伤的地方是特定的某个脑组织还是广泛性的一个
伤害有密切关联，脑外伤出现后其有一个动态的变化过程，治疗越晚对于脑组织
的损害就越严重，所以出现脑外伤后需要立即判断损伤的程度及部位，然后尽快
的进行手术治疗，从而将脑外伤的损害程度在手术之后降到最低。
对于脑外伤的
手术来说，手术前需要进行相关的麻醉处理，麻醉处理方法的选择正确，不仅有
利于手术的进行，也有利于后期患者的恢复。
下面本文就来简单叙述对于脑外伤
的麻醉处理方法。
一麻醉方法对于脑外伤的麻醉处理方法，麻醉选择需要根据
患者当时的身体状态、患者受伤的部位和受伤的程度以及将要进行脑外伤手术的
方法等多方面来进行综合考虑，另外，在进行麻醉处理前也要对手术中可能发生
的情况，如患者的呼吸状态是否会改变、循环系统的变化等来预先估计，从而选
择对患者更为适合的一类麻醉处理方式。
一般在手术前可以给患者输入适当剂量
的阿托品或者苯巴比妥钠等药物，之后再根据患者的情况来进行下一步的麻醉处
理操作的选择。
若是即将手术的患者手术前意识能够保持清晰，头脑清醒，可以
在一定程度上配合医生的手术的时候，可以选择对患者进行局部的麻醉，然后再
进行下一步的手术操作，对昏迷程度较深或者反应较为迟钝的成人患者，也可以
进行局部麻醉后再进行手术操作。
如果患者昏迷程度不深，有浅意识，但是比较
躁动不安，难以配合医生手术的情况下，则需要对此类患者进行全麻的处理，全
麻的话可以使用药物让患者冬眠，或者使用强化麻醉等操作，这样可以保证患者
在手术中不会乱动而影响医生对手术操作的进行。
对于年龄较小的小孩来说，就
算其手术前意识清醒，一般在手术中都难以对医生进行配合，尤其是年龄在6岁
以下的小孩，在手术中都难以做到配合，因此，对于此类的患者，可以对其先使
用基础的麻醉，再加之局部的麻醉操作，可以避免此类患者在手术中产生抗拒动作，有利于手术的进行，而大于6岁的小孩，若是做不到配合手术的情况下，需
要在麻醉时进行药物冬眠强化或者可以使用吸入性麻醉的方法进行麻醉，以保证
手术时患者的身体能保持平稳不动。
二麻醉注意事项对于脑外伤即将手术的患
者来说，其麻醉处理及管理都遵循一个基本的原则，那就是整个过程中要保证对
患者的氧气供应，使患者的循环功能可以得到稳定并且持续，从而避免患者在手
术时出现颅内压升高的可能。
若是脑外伤患者受颅脑受损严重的话，在麻醉处理
中有必要对患者进行清醒插管，保证患者的氧气供应。
还有些患者本身的循环功
能比较正常，但是就是颅内压增高的比较严重，这种情况下麻醉处理时一般可以
将镇静药、非去极化肌松药以及静脉麻醉药等进行结合使用，阿片类镇痛药可以
对颅内压达到轻度降低的效果，而静脉麻醉药除了氯氨酮以外其他的都可以对颅
内压做到不同程度的降压效果，尤其是硫喷妥钠的降压效果最为明显，降压效果
次为明显的还有依托咪脂、咪唑安定以及异丙酚等一些。
在对患者进行气管插管
或者进行气管吸引操作的时候，可能会使患者出现躁动的情况，这时患者出现颅
内压增高的变化也是极其明显的，增高变化快，等患者插管完成或者气管吸引完
成后，其颅内压又会慢慢的降下去，虽然这种情况出现只在插管或气管吸引的那
一次，但对于颅内压长期存在增高情况的患者来说，插管时颅内压的增高对患者
来说也是比较危险的，可能会导致患者出现脑疝的可能，所以这种情况在麻醉处理中也要重视。
在对患者进行插管或者进行气管吸引前，应保证患者已经进行了纯氧通气的操作，或者通过药物或者其他的方式能够做到减轻对患者插管或器官吸引的刺激，从而来避免患者出现颅内压增高的情形。
而有些患者也会表现为颅内压增加不是那么明显，麻醉处理中可以使用静脉麻醉药再结合亚MAC浓度异氟醚或氨氟醚来进行麻醉维持。
在以往的临床麻醉处理中可以得知，使用吸入麻醉药的方法都会对患者的脑血流、脑血容量以及颅内压带来增加的可能，而且氟烷的表现最为明显，异氟醚的表现次之。
因此在使用吸入麻醉药的时候也要综合考虑多方面的因素，进行多方位判断确实可行的情况下再使用这样的麻醉处理方法。
在对患者进行麻醉处理时以及手术期间，都要尽可能的避免出现继发性脑损害的情况，若是患者因为麻醉或者失血而导致的低血压情况，要及时的对患者进行血容量的补足。
患者颅内压增高时一般对其可采用控制体液来进行处理，只是若是输液限制的比较多的话，不仅会导致患者的血压出现不稳定的情况，还会使患者抗利尿激素分泌的增加，这样更加增加了颅内压的增高，所以手术中对患者输液要进行适量的保持，以保证患者血压的平稳。
总之，患者若是脑外伤情况比较严重的话，则必须尽早的进行手术的治疗，而手术治疗前的麻醉处理也非常的重要，正确有效的麻醉处理方法不仅有利于配合医生手术的顺利进行，也有利于降低患者在手术期间存在的一些风险。
若是患者进行了全身麻醉，手术后依旧处于昏迷的情况下，此时患者需要将气管以及导管一同带回病房内使用，对患者保持其自主呼吸以及供氧的状态，并对患者进行生命体征的严密观察，若是呼吸功能不全的患者，要使用呼吸机来进行治疗。
