福建省住院病历质量评价标准

xx医院住院病历质量评估标准的说明
1.为了认真贯彻执行卫生主管部门颁发的《病历书写基本规范》，提高医院的病历质量，特制定本标准；
2.住院病历质量评分标准权重分为100分，根据分值划分等级：＞90分为甲级病历；90～76分为乙级病历；≤75分为丙级病历；
3.同时本标准将法律、法规及卫生行政部门相关规定中对病历提出明确要求的内容作为单项否决的项目，根据单项否决划分等级：存在一项乙级者为乙级病历，存在≥两项乙级者或≥一项丙级者为丙级病历；乙级病历最少扣分10分/本，丙级病历最少扣分25分/本。

4.本标准中共有单项否决项目40条，包括乙级26条，丙级14条；其中手术科室乙级26条，丙级14条，非手术科室乙级24条，丙级12条；
5.本标准为医院修订的2018版本，如有纰漏之处，请以国家和上级卫生行政部门制定的有关法律、法规及规范为准。

住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。

因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。

本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。

首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。

完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。

其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。

在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。

其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。

病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。

在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。

同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。

其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。

规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。

医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。

最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。

病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。

在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。

综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。

医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。

卫生部病历质量评价标准最新版XXX发布了病历质量评价标准，该标准对医院的病历进行评估，以确保医疗质量。

病历ID号、总分和病历质量等级是评价的重要指标。

入院记录是病历评价的重要部分，该部分共有25分。

其中，检查要求是一个一般项目，要求填写齐全和准确。

简明扼要的主诉不应超过20个字，能导出第一诊断。

同时，现病史与主诉相符，起病时间与诱因、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述，伴随症状与体征，有鉴别诊断意义的阴性症状与体征，疾病演变情况，入院前诊断治疗经过及效果，以及一般情况（饮食、睡眠、二便等）都应该描述清楚。

个人史和家庭史也是病历评价的重要部分。

个人史应该记录与个人有关的生活惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活。

婚育史包括婚姻、月经、生育史。

遗传史记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。

直系家族成员的健康、疾病及死亡情况也应该详细记录。

检查记录是病历评价的另一个重要部分。

该部分要求记录头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查，包括心界及某些阳性体征（如肝脾大等），必要时应使用图表。

与本次住院疾病相关的查体项目不充分，填写不完整或不正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）未用图表表示，都会被扣分。

以上是病历质量评价标准的主要内容，医院应该按照标准要求填写病历，以提高医疗质量。

专科检查情况应全面记录，包括与鉴别诊断相关的体检项目。

辅助检查结果也应清晰记录，包括检查日期、检查地点和医院名称等信息。

如果有鉴别诊断体征未记录或记录不全，则扣除0.5分。

与主诉现病史相关的检查项目应有重点描述，并且与鉴别诊断有关的体检项目也应充分记录。

如果有辅助检查结果未记写明，则扣除0.5分。

专科检查情况应全面、正确记录，特别是对于有专科要求的病历。

记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，同时也应清晰记录辅助检查结果。

如果有辅助检查结果未记录明检查日期、外院检录或记录有缺陷，则扣除1分。

初步诊断应合理，诊断仅以症状或体征待查疾病名称规范，主次排代替诊断。

住院病历质量评价标准住院病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价具有重要意义。

因此，对住院病历的质量进行评价和监控，对于提高医疗服务质量和保障患者权益具有重要意义。

下面将就住院病历的质量评价标准进行详细介绍。

首先，住院病历的书写规范是评价其质量的重要标准之一。

医务人员在书写病历时，应该使用规范的医学术语和格式，确保病历内容的准确性和完整性。

同时，书写应该工整、清晰，避免涂改和错别字的出现，以免影响医疗记录的真实性和可读性。

其次，住院病历的内容完整性和准确性是评价其质量的重要因素。

病历中应包括患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。

这些内容应该真实、详尽、准确地反映患者的病情和治疗过程，避免遗漏和错误的发生。

此外，住院病历的记录应该具有时效性和连续性。

医务人员应该及时记录患者的病情变化和治疗情况，确保病历内容的及时更新和连续性。

这样可以为医疗决策和患者治疗提供及时的参考依据，避免因信息滞后而导致的医疗差错。

另外，住院病历的保密性也是其质量评价的重要内容之一。

医务人员在记录和使用病历信息时，应该严格遵守医疗保密的相关规定，确保患者的隐私权得到有效保护，避免信息泄露和滥用的发生。

最后，住院病历的质量评价还应考虑病历的规范化和标准化。

医疗机构应建立健全的病历管理制度和规范，对病历的书写、审核、归档和利用等环节进行规范化和标准化，确保病历质量的稳定和可控。

综上所述，住院病历质量评价标准涉及病历的书写规范、内容完整性和准确性、时效性和连续性、保密性以及规范化和标准化等多个方面。

医疗机构和医务人员应该加强对住院病历质量的管理和监控，提高病历质量，为患者提供更加安全、高效和优质的医疗服务。

关于进一步加强我院住院病历三级质控管理的通知各职能股室、临床及医技科室:病历作为医疗质量的唯一记录文书，在医疗活动中有着特殊的意义。

随着《医疗事故处理条例》的实施, 人们更进一步认识到病历对维护医患双方权益都有着极其重要的作用，而且《病历书写基本规范》亦以法规文件的形式对医务人员书写病历提出了明确的要求。

为了保证病历书写的内涵质量, 我院已建立了住院病历的三级质量监控体系，对住院病历形成的全过程实行全方位的质量控制.为进一步细化住院病历三级质量控制流程、明确职责、奖罚分明、提高医疗质量、保障医疗安全,经院院委会研究通过,特做如下决定：1、第一级质控由责任床位医师完成,第二级质控由科主任完成，第一、二级质控人员按照《病历书写基本规范》认真把好病历质量的第一关和第二关。

2、各临床科室每月10日20日30日将全部出院病历准时上交质控办公室，由三级质控小组实施三级质控。

评审标准依照《攸县第三人民医院住院病历质量评分标准》,评审结果提交医疗质量委员会审核并医务科备案。

3、完成住院病历三级质控流程后，对于评审病历持续优秀的医师，年终医院将给予一定的奖励；对于评审为乙级病历、丙级病历的医师，按照攸县第三人民医院病历处罚办法进行处罚.4、本办法自发文之日起执行攸县第三人民医院攸县第三人民医院（2015实行版）住院病历质量评分标准（总分100分）住院病因评级标准：(1）85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历,70分以下为丙级病历。

（2）I级（85分以上）：0-5个轻度缺陷，II级（84—80分)：1个中度缺陷、或6—9个轻度缺陷，III级（79—75分）:1个中度缺陷、或10-15个轻度缺陷，IV级（74-70分）3个中度缺陷，V级（70以下）1个重度缺陷（3）有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录.②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录(局麻应在手术记录中注明）。

③死亡病人病历无死亡记录。

④因病历记载有误而导致严重医疗差错.(4）中度缺陷扣10分重度缺陷扣30分乙级病历扣15分丙级病历扣30分(5）有5个缺陷的，90分以下的，一处扣过10分均要打回整改（6）推迟归档罚款50元, III级病历罚款50元，IV级病历罚款100元，V级病历罚款200元住院病历质量控制流程图攸县第三人民医院三级质控小组名单组长：何重兵副组长：周凯旋刘宏亮成员：苏斌刘双慧文紫云陈美丽陈志攀谭斌彭罡馗王红华龙彬宜付彬霞唐军辉谭亮丁忠兰。

住院病历质量评价标准（试行）
备注：1．※为重大缺陷项目，出现一项判为乙级病历；出现三项判为丙级病历。

2．每项分值扣完为止；起扣分为0．5分
附件：
一、入院记录
1．格式说明：主诉、现病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查等需分别列标题
2．体格检查：
①标题于正中单列；
②T、P、R、BP列一行；
③其余项目可不分段，简明记录；
④体格检查要涵盖主要内容如：一般情况、皮肤及淋巴结、头颈、肺、心、腹部、脊柱四肢、神经反射、（肛门外生殖器必要时检查），肺、
心、腹部按视、触、叩、听顺序记录；
⑤与本系统疾病相关的体格检查内容要详细，包括重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征均要记录。

3．辅助检查：指入院前与本次疾病相关的主要检查（应记录检查医院、时间、结果），包括入院后24小时内完成项目。

4．初步诊断：
①包括主要疾病、并发症、伴发病；
②主要疾病诊断尽可能完整：病因、病理解剖、病理生理、功能、分型等；
③以主要症状或体征“待查”诊断，需列出2个以上可能性疾病并按可能性大小先后排列；
④住院医生书写入院记录写初步诊断，如主治医师或主治医师以上医生书写入院记录则写入院诊断。

二、有关诊断的名称
1．初步诊断：写在入院记录末页记录的右下方，包括主要疾病、并发症及伴发病
2．入院诊断：写在初步诊断下方，如入院诊断与初步诊断相同，则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可
三、死亡记录——死因分析
1．主要死因：指致死的主要疾病
2．直接死因：指主要疾病所导致的致命性的并发症
3．辅助死因：指潜在性的疾病，因某种诱因引发的死亡因素。

病历书写规范一、必须严格执行《福建省病历书写规范》2003年修订版规定的三个时限即8小时、24小时和48小时。

(一)首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成。

(二)入院记录(住院病历)应当于患者入院后24小时内完成。

(三)24小时入出院记录，应于患者出院后24小时内完成。

(四)24小时入院死亡记录，应于患者死亡后24小时内完成。

(五)手术记录应当于术后24小时内完成。

(六)(六)接班记录应当于接班后24小时内完成。

(七)实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应于24小时内进行审查、修改并签名。

(八)上级医师应在24小时内检查病程记录的正确性，作出必要的修改和补充，并签名。

(九)主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。

二、三级查房制度和会诊制度的落实情况。

(一)上级医师查房记录应详细记载上级医师对病人病情的分析和治疗意见，上级医师应在记录上签名确认。

(二)会诊单应规范书写，急会诊应在10分钟内到位，普通会诊应在48小时内到位，申请会诊的医师应在会诊完成后及时记录会诊内容等。

三、病程记录的基本要求:(一)每次记录均应注明日期和时间(按24小时制书写，如09:00)具体内容则另起一行书写二)首次病程记录记录应详细记录患者病例特点、诊断依据、鉴别诊断(不能使用诊断明确无需鉴别字样)、诊疗计划等。

上级医师有诊疗意见时应详细记录并经确认后签名。

危重病例应该细记载病情告知情况(患者本人或患者近家属或单位领导)并请被告知者签字确认。

(三)日常记录应遵循1、2、3、5天时间限制。

1、病危患者应据病情变化随时记录，每天至少1次，时间应具体到分钟。

2、病重患者至少2天记录一次。

3、病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次。

4、新入院患者应连续记录3天病程。

5、手术患者术前应有术者及麻醉师查看记录。

6、术后应连续记录至少3次，后按病情需要记录。

7、记录不要跨格留行。

医师签名不另行。

(四)记录内容要求:1、及时反映疾病病情的变化情况，如病人变症、病情好转等应体现。

全国三级综合医院病历质量评价标准（卫生部医政司，2009.10）一、入院记录25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉 21.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 22.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 现病史81.现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 22.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱 1因3．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要隐形症状与体征1/项5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未秒胡或描述有缺陷1/项6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况未描述或描述不全 1既往史 3 1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史、输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史 1 1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭0.5 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值体格检查 5 1．项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图解释头颈无关、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、1/项明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的检查项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查 1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断 3 1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断 2仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷12.有医师签名缺医师签名 23.＊入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小＊无入院记录；或入院记录未在患者单项时内完成入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录扣分二、病程记录40分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记录51.＊首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成＊无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成单项扣分2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。

住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。

（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。

（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

（五）单项否决项共计39项。

病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲。

、乙。

、
丙。

病案号：上级医师：主治。

、副高。

、正高。

住院医师：.
评价结果说明
签名与日期。