医师变更执业范围申请审核表

医师变更执业地点注册申请审核表(打印1-7页) 执业医师变更审核表医师变更执业地点注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制：填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

医师变更执业地点注册申请审核表(打印1-7页)11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

河南省执业医师变更执业范围业务培训考核合格证明书医师变更执业地点申请表(范本) 医师多点执业申请表医师变更执业注册申请审核表（范本）姓名：李颖超医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：执业助理医师200753110533001198806120300311053000000026保山市卫生局制填表说明1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-3由申请人填写，表4-5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

xx省医师执业注册健康体检表xx省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明医师变更执业注册应提交的材料1．医师变更执业注册申请审核表（原件1份）；2．近期二寸免冠正面半身白底彩色照片3张；3．《医师资格证书》复印件1份，（验原件）；4．《医师执业证书》（原件1份）；5．注册主管部门指定的医疗机构（二级医院以上）出具的申请人6个月内的健康体检表（原件1份）；6．申请人身份证复印件1份，（验原件）；7．变更后拟执业的医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明；8．原注册主管部门的医师注册变更通知单（原件1份）和本人原注册信息软盘1张。

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医师变更执业范围申请审核表
姓名: X X X
医师资格级别: 执业医师（或执业助理医师或乡镇××）类别: 临床（或中医、口腔、公共卫生）
原执业范围内科（或X X）
拟变更执业范围外科（或X X）
医师资格证书编码: X X X
原医师执业证书编码: X X X
新医师执业证书编码:
填表时间: 20XX 年 X 月 X 日
广东省卫生健康委员会制
填表说明
l、本表供医师变更执业范围事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-3由申请人和执业机构填写，表4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由核发新《医师执业证书》的注册机关填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。

9、填写栏目中的执业范围时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

10、如填写内容较多，可另加附页。

表3。

医师变更执业注册申请审核表
姓名：_________________________________________________
医师资格级别：_________________________________________
类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：
填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2 由申请人填写，表3-4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

9 、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码
10 、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

11 、如填写内容较多，可另加附页。

12 、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写
拟变更注册
事项
变更注册
理由
申请人签字：年月日
原执业机构
意见
负责人：印章
年月日
原执业机构
上级主管
部门审批
意见
负责人：印章
年月日。

医师变更执业注册申请审核表
（参加规培人员使用）
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，参照国家卫生和计划生育委员会和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

. 3 .
4
. 5 .。

医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

. 1 .
. 2 .
. 3 .
. 4 .
. 5 .。

医师变更执业注册申请审核表姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用;
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,
字迹要端正清楚;
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部
门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写;
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的
填写封面的新医师执业证书编码;
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字
填写;
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师;
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公
共卫生;
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历;
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照;
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变
更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码;
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类
别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写;。

医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
河南省卫生健康委员会制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。

医师变更执业注册申请
审核表
Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
医师变更执业注册申请审核表姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的
填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字
填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公
共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变
更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类
别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。