医师执业变更申请审核表

医师变更执业注册申请审核表姓名: 王五医师资格级别: 执业医师或执业助理医师类别: 临床医师资格证书编码: 200633110330922790319352原医师执业证书编码: 1103405××××××××新医师执业证书编码: （卫生局填）填表时间: 2006年12月13日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

医师变更应提交的材料1、医师变更执业注册申请审核表1份（本市变更到外地一式2份）2、《医师执业证书》（验原件交复印件）；3、《医师资格证书》（验原件交复印件）；4、《身份证》（验原件交复印件）；5、受聘医疗机构《医疗机构执业许可证》副本复印件6、从外地变更到本市，需提供二寸免冠正面半身照片1张（申请表上照片另贴），从未联网地区变入需提供注册数据U盘。

医师变更执业注册申请审核表1. 申请人信息•姓名：（填写申请人的姓名）•性别：（填写申请人的性别）•出生日期：（填写申请人的出生日期）•身份证号码：（填写申请人的身份证号码）•执业医师证书编号：（填写申请人的执业医师证书编号）•现任医疗机构：（填写申请人现任的医疗机构名称）•单位电话：（填写申请人的单位电话）•手机号码：（填写申请人的手机号码）•邮箱：（填写申请人的邮箱）2. 变更原因请简要陈述您的变更原因，并详细说明您变更后的执业情况。

（填写变更原因）3. 变更内容请在以下选项中选择您需要变更的内容，并提供详细的变更说明：•[ ] 姓名•[ ] 性别•[ ] 出生日期•[ ] 身份证号码•[ ] 执业医师证书编号•[ ] 现任医疗机构•[ ] 单位电话•[ ] 手机号码•[ ] 邮箱（填写变更说明）4. 提交材料请在以下列表中列出您要提交的申请材料，并在括号内标注材料的份数。

•申请人身份证复印件（2份）•申请人户口本复印件（2份）•申请人学历证书复印件（2份）•申请人执业医师证书复印件（2份）•申请人工作单位盖章证明信原件（1份）•申请人变更申请表（1份）5. 承诺和授权本人在此郑重声明：所提供的申请材料和信息真实、完整、准确，如有任何虚假陈述或隐瞒事实，愿意承担由此产生的法律责任。

本人特此授权审核人员对所提交的材料进行查核，并对本人提供的信息进行核实。

6. 申请人签字申请人签字：（请在此处签名）日期：（填写申请日期）以上是医师变更执业注册申请审核表的内容。

请申请人根据表格提示，按要求填写并签字确认。

提交申请时，请将申请材料一起随申请表提交。

如有任何疑问，请联系相关部门进行咨询。

感谢您的合作！。

医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码新医师执业证书编码::王五执业医师或执业助理医师临床1103405××××××××〔卫生局填〕填表时间: 2006 年12 月13 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片〞一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按?医疗机构诊疗科目名录?一级科目填写；申请中医类别的，按?医疗机构诊疗科目名录?二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

13、执业范围按?关于医师执业注册中执业范围的暂行规定?填写。

医师变更应提交的材料1、医师变更执业注册申请审核表1份〔本市变更到外地一式2份〕2、?医师执业证书?〔验原件交复印件〕；3、?医师资格证书?〔验原件交复印件〕；4、?身份证?〔验原件交复印件〕；5、受聘医疗机构?医疗机构执业许可证?副本复印件6、从外地变更到本市，需提供二寸免冠正面半身照片1张〔申请表上照片另贴〕，从未联网地区变入需提供注册数据U盘。

7、变更执业范围需提供相应的高一层次毕业学历证明，或本市二级以上医疗机构出具的二年以上相应的培训考核合格证明和聘用单位同意变更执业范围的证明；注：自备一个档案袋，将上述材料装入，将本页贴在档案袋上。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
：
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
.
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

'
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。

…
-
1．申请人情况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
&
&
5.备注—
*。

医师执业注册需提供资料目录
医师执业地点变更需提供资料目录
【
医师主要执业机构变更需提供资料目录。

医师变更执业范围注册需提供资料目录。

医师跨类别变更执业范围注册需提供资料目录
%
医师多机构备案需提供资料目录
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医师重新执业注册需提供资料目录
~。

医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明Array
1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1–2由申请人填写，表3–5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的现医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填
写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

受理编号: 医师变更执业注册申请审核表医师姓名:医师资格证书编码:医师执业证书编码:河南省卫生和计划生育委员会河南省中医管理局填表说明1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。

2.使用蓝色或黑色水笔填写, 内容完整、真实, 字迹清楚。

3.表内年月日时间, 一律用公历阿拉伯数字填写。

4. “学历”应填写与申请类别对应最高学历。

5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。

注: 个人工作经历栏如不够, 请自行另附页。

医师变更执业注册须提交材料清单一、变更“执业地点”、变更“关键执业机构”（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份;（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件;（三）申请人身份证原件和复印件;（四）《医师资格证书》原件和复印件;（五）《医师执业证书》原件和复印件;（六）近期小2寸免冠正面彩色照片3张;（七）拟执业机构聘用证实（或劳动协议）原件及复印件;（八）集中变更时, 医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表;（九）因《医师执业注册管理措施》第六条要求不予注册情形消失申请者, 还需提供相关证实材料。

二、变更“执业范围”（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份;（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件;（三）申请人身份证原件和复印件;（四）《医师资格证书》原件和复印件;（五）《医师执业证书》原件和复印件;（六）近期小2寸免冠正面彩色照片2张;（七）以下材料中任何一个:1.同一类别其她专业高一层次学历证书及原学历证书原件和复印件。

2.同一类别其她专业经三级医疗机构系统培训或专业进修累计满2年考评合格证书原件和复印件。

医师变更执业注册申请审核表
（参加规培人员使用）
姓名:
医师资格级别：
类别:
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实，字迹要端正清楚.
３、封面、表1—2由申请人填写，表3-５由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

８、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

１0、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码.
11、填写栏目中聘用科目时，参照国家卫生和计划生育委员会和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写.
１２、如填写内容较多，可另加附页.。

1 。

. 2 。

3 。

． 4 。

．5 。

医师执业,变更执业,多机构备案申请审核表新(医师资料)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明：1.本表适用于取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、重新注册、跨省级行政区划增加执业机构、变更执业、跨省级行政区划变更主要执业机构、多机构备案等事项。

2.请使用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1.申请人情况姓名：出生日期：身份证号：所学系、专业：家庭地址及邮编：业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果：何时何地因何种原因受过何种处罚或处分：其他要说明的问题：个人工作经历：性别民族：专业技术职务任职资格：学历：健康状况：时间：单位技术职务证明人：2.医师执业注册（供首次注册、重新注册、区域内变更主要执业机构、跨省级行政区划增加执业机构注册者填写）申请执业类别：申请执业范围：申请执业级别：申请执业机构名称：机构登记号：申请执业机构地址：邮政编码：单位拟在该机构执业时间：本人意见：申请人签字：年月日意见：负责人：印章：年月日拟执业机构意见：3.医师变更（供医师变更执业类别、执业范围、执业级别、跨省级行政区划变更主要执业机构注册者填写）拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级别：原执业机构名称：邮政编码：原执业类别：机构登记号：地址：原执业范围：单位拟执业级别：拟执业类别：拟执业范围：拟执业机构名称：邮政编码：机构登记号：地址：单位拟执业机构意见：4.多机构备案拟执业机构：名称：XXX机构机构地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号邮政编码：XXXXXX有效期开始时间：XXXX年XX月XX日机构登记号：XXXXXX-XXXXXX-XXXXXX单位XXXXXXXXXXX有效期结束时间：XXXX年XX月XX日意见：经审核，XXX机构符合执业条件，同意其在拟执业机构所在地开展业务。

医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人工填写，表3—5由有关部门填写，封
面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填表写封面的原医
师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写
拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构
诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

医师注册健康检查表指定体检医院名称：体检日期：年月日
注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2、体检后此表交注册机关。

医疗、预防、保健机构聘用证明
注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。

医师执业地点变更注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、中西医结合、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写,表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码.5、表内的年、月、日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片"一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

附件1:身体检查表附件2：医疗机构聘用证明注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。

附件3：执业地点变更一、区域内执业地点变更（一）适用范围拟变更至执业机构仍属于原注册机构卫生行政部门管辖的执业地点变更。

（二)提供要件1、《医师变更执业注册申请审核表》一份；2、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件、复印件一份；3、申请人身份证明(如身份证等)原件、复印件一份；4、卫生行政部门指定医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表(附化验单);5、拟变更至医疗、预防、保健机构的聘用证明原件一份；6、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本及诊疗科目明细复印件一份；7、卫生部统一数据库内数据变更操作证明(指定沈阳市医学会出具）.二、区域内至区域外执业地点变更（一）适用范围拟变更至执业机构不属沈阳市卫生局登记注册管辖范围.(二）提供要件1、《医师变更执业注册申请审核表》一份;2、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件；3、拟变更至医疗、预防、保健机构的拟聘用证明原件一份;4、变更数据盘（存储在微机3.5寸软驱存储盘一张上）及统一制式微机打印变更通知单一份（指定沈阳市医学会出具）;5、申请人（及代办人）身份证明（如身份证等）原件。

医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：：原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

表2
表5。