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既往史
既往健康状况：良好 一般 既往患病史：无 有 住院史： 手术史： 过敏史：
较差
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健康感知—健康管理型态
自觉健康状况：良好 一般 较差 吸烟：无 有 约 年，平均 支/天。戒烟 未 已 年 嗜酒：无 有 约 年，平均 两/天。戒酒 未 已 年 遵从医务人员健康指导：是 否 对所患急病原因：知道 不知道 环境中危险因素：无 有 寻求健康行为：无 有
咀嚼困难：无 有 吞咽困难：无 有
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排泄型态
排便：正常 异常（便秘 腹泻 失禁 带血 黑 便） 次/天）
应用泻药：无 有（ 药名 ）
排尿：正常 异常（失禁 尿频 尿急 潴留） 次/天
造楼：无 有（自理 ）
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活动—运动型态
活动能力：下床活动 床上活动 卧床
首次护理记录
首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士 书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小 时内完成。新入院及转入的病人要记录入院方式、诊 断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录， 白班、夜班均用蓝黑墨水记录。
首次护理记录的内容包括： 1主诉和简要现病史，2目 前主要症状体征及重点检查结果，3近期治疗计划及 用药4主要护理诊断5主要护理措施、预期效果6需向 下一般交待的主要事项。
一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 头部及颈部 胸部 腹部、肛门、直肠 脊柱四肢神经系统 专科情况
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一般状况
营养状况：良好□ 中等□ 不良□
意识状态：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 谵妄□ 昏迷（ ）
面容：正常□ 特殊面容（
