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护理病历的内容包括护理病历是医疗工作中非常重要的一环，它记录了患者的疾病发展过程、治疗方案、医生的建议以及护理人员的观察和护理措施等内容。
通过详细记录，医护人员可以更好地了解患者病情，提供个性化的护理服务。
下面将从护理病历的目的、内容和注意事项等方面进行介绍。
一、护理病历的目的护理病历的目的是为了记录患者的病情和护理过程，为医生提供参考依据，以便更好地制定治疗方案和护理计划。
护理病历的编写是医疗质量管理的一部分，它不仅可以提高医疗服务的质量和效率，还可以为医疗纠纷的解决提供依据。
二、护理病历的内容护理病历的内容主要包括以下几个方面：1.基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以及入院时间、主诉等内容。
2.病情描述：详细记录患者的病情变化，包括病史、病情发展过程、症状表现、体征检查结果等。
要准确描述患者的疾病情况，避免出现夸大或缩小病情的情况。
3.治疗方案：记录医生制定的治疗方案，包括给药方案、手术计划等。
要详细描述治疗的目的、方法和剂量等内容，以便护士正确执行。
4.护理观察：记录护理人员对患者的观察结果，包括生命体征、疼痛程度、排泄情况、饮食情况、心理状态等。
要准确描述患者的变化和反应，及时发现问题并采取相应的护理措施。
5.护理措施：详细记录护理人员的护理措施，包括给药、换药、病情宣教、心理疏导等。
要准确描述护理过程，避免遗漏或错误。
6.效果评价：记录患者的病情变化和治疗效果，包括症状缓解、体征改善、检查结果等。
要客观准确地评价治疗效果，避免主观臆断。
7.医嘱执行情况：记录医嘱的执行情况，包括给药时间、剂量、途径以及检查和手术的准备情况。
要准确记录医嘱的执行情况，及时反馈给医生。
三、护理病历的注意事项在编写护理病历时，需要注意以下几个方面：1.准确性：要准确记录患者的病情和护理过程，避免错误或夸大病情的情况发生。
2.完整性：要确保护理病历的内容完整，不遗漏任何重要信息。
要细致入微地记录护理观察和护理措施，以便医生全面了解患者的病情和护理情况。
护理病历书写护理文件书写：是指护理人员在对病人问诊、检查身体、执行治疗及护理等过程中所获得的病人资源、进行书面记录的行为。
病历的意义：医疗和护理病历能够客观真实地记录患者疾病发生、发展、治疗转归的全过程。
医疗护理病历是医疗护理质量的真实反映，也是教学、科研、医德、服务评价的依据，所以医疗和护理病历具有法律效力，在医疗纠纷、医疗事故、伤害案件、保险理赔等各个问题上，病历还是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。
护理病历的书写原则：护理病历的书写原则是客观、真实、准确、及时、完整。
主观资料和客观资料：1.主观资料:就是指在医疗活动中，医务人员对患者病情发展和治疗过程的观察、分析、讨论并提出诊治意见而记录的资料。
主观资料主要是反映医护人员对疾病诊治情况的主观认识，所以国家卫生部医疗护理文件中规定病人只能复印客观资料，不能复印主观资料。
2.客观资料包括：门诊病历、住院的病制，体温单、医嘱单、化验单、影像资料、同意书、手术、麻醉记录单、病理资料、护理记录。
病人是可以复印客观资料的。
3.护理记录的内容（1）.采取护理措施后，仍不能解决的症状必须要记录下来；（2）出现各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆，说明病情发生了变化，应该记录下来；（3）各脏器官功能出现障碍的症状和征象这也应记录；（4）经治疗护理后，改善或恶化的症状和征象，都应有记录；（5）对情绪特别不稳定、中度焦虑不安、过度沮丧的病人，也应该做护理记录；（6）意外事件的发生经过，例如：病人由床上摔落下来、跳楼自杀等这些情况应有记录；（7）病人请假外出的时间、返回病房的时间、当时的病情和情境，也是必须记录的内容。
4.护理记录的基本要求（1）护理文件书写应当使用中文和医学术语。
（2）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确语句通顺，标点正确，书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。
注意每处划错不能超过3个字（含3个字），第页划错不能超过3处（含3处）。
